Что это
Генерализованное тревожное расстройство, ГТР, это состояние, при котором беспокойство перестаёт быть реакцией на конкретную проблему и становится фоном жизни. Сегодня тревожно за здоровье мамы, завтра за отчёт, послезавтра за то, что машина как-то странно стучит, и каждая тема по отдельности звучит разумно. Поэтому человек годами спорит с темами и не замечает, что меняются только они, а беспокойство остаётся тем же.
Отличие от обычной тревожности не в том, о чём человек волнуется, а в том, что волнение почти не выключается и плохо поддаётся уговорам, в том числе собственным. Разумный довод помогает минут на двадцать, потом приходит следующее «а вдруг».
По крупным эпидемиологическим исследованиям в разных странах, ГТР хотя бы раз в жизни бывает у 3-6 человек из ста, у женщин примерно в два раза чаще, чем у мужчин. Начинается оно обычно между 20 и 40 годами, хотя многие, оглядываясь назад, говорят, что «всегда были тревожными», просто раньше это не мешало жить.
Условно ГТР похоже на приложение, которое работает в фоне телефона. Экран выключен, вы ничего не запускали, а батарея к обеду уже на сорока процентах, к вечеру на десяти, и телефон заметно греется в кармане. Беспокойство устроено так же: мысль «а вдруг» не всегда даже осознаётся, но тело всё время держит режим готовности, мышцы подтянуты, пульс чуть выше обычного, пищеварение работает хуже. Отсюда главная жалоба, с которой приходят на приём. Чаще всего это не страх, а усталость.
Как проявляется
Голова. Беспокойство о многих вещах сразу, и его трудно остановить, даже когда понимаешь, что оно избыточно. Ожидание худшего как фоновая настройка: если близкий не взял трубку, первая версия не «занят», а «что-то случилось». Раздражительность, ощущение «на взводе», трудно сосредоточиться, иногда в самый нужный момент голова будто пустеет.
Тело. Именно с ним чаще всего идут к врачу, и не к психиатру:
- напряжение в шее, плечах, челюсти, отсюда головные боли к вечеру;
- усталость, которая не проходит после выходных;
- сон: трудно заснуть, потому что мысли прокручиваются, и сон поверхностный;
- сердцебиение, потливость, дрожь, ком в горле;
- тошнота, послабление стула, частые позывы в туалет, головокружение.
Поведение. Проверки и перестраховка, поиск гарантий у близких и в поисковике, привычка готовиться к худшему варианту заранее и подробно, откладывание решений, в которых нельзя знать результат наверняка. Всё это даёт облегчение на час и именно поэтому закрепляется.
Для диагноза по МКБ-10 такая тревога должна держаться большую часть дней на протяжении нескольких недель, а обычно нескольких месяцев. Один тяжёлый месяц после увольнения или развода ГТР ещё не делает.
Как течёт
ГТР редко начинается резко. Чаще тревожность годами нарастает фоном, а заметной становится на переломе: новая работа, рождение ребёнка, болезнь близкого, переезд. Течение волнообразное, со спокойными периодами и обострениями на стрессе, и само по себе расстройство уходит нечасто.
Если его не лечить, у многих к тревоге постепенно присоединяется депрессия: истощение от постоянной готовности рано или поздно берёт своё. По разным исследованиям, депрессивный эпизод хотя бы раз переносит больше половины людей с ГТР. Второй частый спутник это алкоголь и успокоительные «на вечер», которые сначала помогают, а потом сами становятся проблемой.
С лечением картина другая. В исследованиях и лекарств, и когнитивно-поведенческой терапии заметно лучше становится примерно половине-двум третям людей за первые два-три месяца, а часть остальных отвечает на второй вариант лечения.
Почему его трудно распознать
Первая причина в теле. Человек с сердцебиением идёт к кардиологу, с животом к гастроэнтерологу, с головной болью к неврологу, и везде слышит, что обследование в норме. В России к этому добавляется ярлык «ВСД», который звучит как диагноз, но ничего не объясняет и никуда не ведёт.
Вторая причина в том, что ГТР выглядит как характер. «Он у нас всегда такой, мнительный» говорят родственники, и сам человек соглашается, потому что другим себя не помнит.
Третья причина в разумности тем. Каждая тревога по отдельности обоснована, поэтому и сам человек, и врач легко начинают обсуждать тему, а не механизм. Почему же тогда беспокойство не уходит, когда очередная тема разрешилась? Потому что при ГТР оно держится не на поводах, а на том, что тревожный мозг воспринимает его как работу. Пока волнуюсь, я как будто что-то делаю и контролирую, а стоит перестать, и начинает казаться, что я недосмотрел.
Четвёртая причина в соседях, с которыми ГТР легко спутать:
- паническое расстройство: тревога приходит приступами, чаще всего на 5-20 минут, а между ними человек боится следующего приступа, а не всего подряд;
- ОКР: навязчивая мысль ощущается чужой и нелепой, а беспокойство при ГТР кажется разумной заботой о реальных делах;
- депрессия: часто идёт вместе с ГТР, и важно понять, что было первым;
- расстройство адаптации: есть ясный стресс, и тревога уходит, когда он разрешается.
И наконец, тело надо проверить честно. Похожую картину дают избыток гормонов щитовидной железы, анемия и дефицит железа, много кофеина или энергетиков, отмена алкоголя, некоторые лекарства. Поэтому на приёме часто просят сдать анализы крови до того, как говорить о лечении.
Как лечат
У ГТР два основных метода с хорошей доказательной базой, и у каждого свой минус.
Когнитивно-поведенческая терапия. Работает с тем, что держит беспокойство: с непереносимостью неопределённости, с убеждением, что волнение защищает, с проверками и поиском гарантий. Курс обычно 12-15 еженедельных встреч плюс домашние задания. Минус в том, что это время, деньги и собственная работа между сессиями, без неё эффект заметно слабее. Первые навыки можно освоить и самостоятельно по циклу уроков КПТ.
Препараты. Первая линия это антидепрессанты из групп СИОЗС и СИОЗСН, например эсциталопрам, сертралин, венлафаксин, дулоксетин. Слово «антидепрессант» здесь сбивает с толку: при ГТР они работают прежде всего как средство от тревоги, то есть назначают их не потому, что врач «увидел депрессию». Первые изменения появляются через 2-4 недели, полная оценка эффекта через 6-8 недель, а продолжать приём после улучшения обычно нужно ещё около года, иначе высок риск возврата. Минус в ожидании и в том, что первые две недели побочные эффекты приходят раньше пользы.
Вместе эти методы часто работают быстрее и надёжнее, чем по отдельности: препарат снижает громкость тревоги настолько, что появляются силы учиться новым навыкам.
Отдельно о быстрых успокоительных. Бензодиазепины, например феназепам или алпразолам, снимают тревогу за полчаса-час, и в этом их ловушка: к ним быстро развивается привыкание, дозу хочется поднимать, а отмена сама вызывает тревогу. Короткий курс на старте лечения допустим, основой лечения ГТР они быть не должны. Для той же задачи на первые недели чаще используют средства без риска зависимости, но их сочетания с антидепрессантом подбирает врач.
Честно о границах: первый подобранный препарат подходит не всем. Примерно у трети-половины людей первый препарат помогает недостаточно, тогда меняют дозу или препарат, и это не значит, что лечение не работает.
Что мешает лечению
Сама тревога. Тревожный человек читает инструкцию целиком, находит там полторы страницы побочных эффектов и начинает ждать каждый из них. Первые одну-две недели на антидепрессанте тревога действительно может усилиться, и многие бросают приём на десятый день, не дойдя до эффекта. Поэтому старт делают медленным, с малой доли таблетки и с подъёмом раз в неделю, а если на новой дозе тяжело, остаются на прежней ещё два-три дня.
Поиск гарантий. Вопрос «а точно поможет?» звучит естественно, но это тот же механизм расстройства: попытка получить стопроцентную уверенность там, где её не бывает. Гарантий нет ни у одного метода, есть вероятности, и они неплохие.
Отмена на подъёме. Когда становится хорошо, кажется, что можно прекращать, и через пару месяцев всё возвращается. Об этом подробно в посте «Мне уже лучше».
Вечерний бокал как лекарство. Алкоголь снимает напряжение на пару часов, а на следующий день тревога возвращается сильнее, и на фоне антидепрессантов он ещё и мешает лечению. Разбор в посте об алкоголе на фоне антидепрессантов.
Как с этим жить
Вернёмся к фоновому приложению. Удалить его нельзя, беспокойство это часть устройства психики, и полностью оно не исчезает ни у кого. Но можно перестать обновлять его вручную каждые пять минут.
Для этого есть приём «отложенного беспокойства». Выберите одно и то же время дня, минут на 15-30, лучше не перед сном. Когда в течение дня приходит тревожная мысль, запишите её одной строкой и отложите до назначенного времени. В это время можно волноваться сколько угодно, письменно, по списку. Со временем многие замечают, что к вечеру половина записанного перестала казаться важной, а само беспокойство стало немного более послушным.
Что ещё реально влияет:
- кофеин и энергетики: при ГТР их лучше сократить, они дают телу те же сигналы, что и тревога;
- движение: регулярная нагрузка, от которой учащается дыхание, снижает фоновое напряжение, хотя и не заменяет лечения;
- сон: режим важнее количества часов, а лежать в кровати и прокручивать мысли лучше не больше 20 минут, потом встать и заняться чем-то спокойным.
Близким стоит знать одну вещь. Бесконечные заверения «всё будет хорошо» не помогают, а кормят механизм: человек получает облегчение и через час возвращается за новым. Поддержка это не ответ на сотый одинаковый вопрос, а спокойное «я вижу, что тебе тревожно, давай подождём с этим до вечера».
Когда нужно к врачу срочно
- появились мысли о смерти или о том, чтобы причинить себе вред;
- несколько дней подряд почти не удаётся спать и есть;
- алкоголя или успокоительных нужно всё больше, чтобы справиться с днём;
- боль в груди, одышка, обморок: сначала вызвать скорую и исключить сердце, даже если кажется, что «это опять нервы».
Если тревога мешает работать, спать и жить уже несколько недель, это повод для плановой консультации, а не для того, чтобы ждать, пока станет совсем плохо.