Что это
Посттравматическое стрессовое расстройство, ПТСР, это состояние, при котором пережитая угроза не уходит в прошлое. Человек знает, что всё закончилось, может назвать дату и место, иногда даже ровным голосом рассказать, что было, но в какой-то момент звук, запах или чужая интонация возвращают его туда целиком, с сердцебиением, холодными руками и уверенностью тела, что опасность здесь и сейчас.
По МКБ-10 для диагноза нужно событие исключительной силы, то есть ситуация, в которой была реальная угроза жизни или телу, своим или чужим. Развод или увольнение приносят настоящее страдание, но чаще это другое состояние, расстройство адаптации, и лечат его иначе.
Само травматическое событие не редкость: по большим опросам ВОЗ в двух десятках стран, хотя бы раз в жизни его переживают около 70 человек из ста. ПТСР развивается у меньшинства из них, и чаще после насилия со стороны другого человека, чем после аварии или стихийного бедствия. У женщин ПТСР встречается примерно в два раза чаще, чем у мужчин.
Почему память об одном событии ведёт себя иначе, чем все остальные? Обычное воспоминание, даже очень плохое, хранится как фотография в альбоме: у неё есть подпись, дата, место среди других снимков, и вы достаёте её, когда сами решили посмотреть, и видите, что это было тогда. В момент сильнейшего страха мозг работает на выживание, а не на архив, поэтому событие записывается не одним снимком, а осколками: отдельный звук, кадр, запах, ощущение в теле, без подписи и без даты. Осколки разлетаются по всей квартире, наступить на них можно в любой комнате, через месяц или через три года, и порезанная нога болит сейчас, а не «тогда». Это упрощение, но на похожей модели памяти построено одно из самых изученных направлений лечения.
Как проявляется
Проявления складываются в три группы, и в каждой видны те же осколки.
Повторное переживание. Воспоминания приходят сами, без желания вспоминать, и ощущаются не как мысль о прошлом, а как его повтор. Во время флешбэка, который длится от нескольких секунд до, изредка, нескольких часов, человек видит, слышит и чувствует так, будто событие происходит снова. Кошмары с тем же содержанием или с тем же чувством, после которых трудно заснуть. На напоминания отвечает тело: сердцебиение, пот, дрожь, тошнота, иногда раньше, чем человек понял, что его задело.
Избегание. Если в комнате лежат осколки, логичнее всего перестать туда заходить. Человек обходит места, людей, разговоры, даты, иногда целые районы города, старается не думать и не чувствовать ничего, что связано с событием. Со временем избегание расползается: закрываются и те комнаты, где осколков, может, и нет, и остаётся узкая тропинка из дома на работу и обратно. Сюда же относится эмоциональное онемение: притупляются радость, интерес и чувство близости даже с любимыми людьми.
Постоянная настороженность. Кто однажды порезался, ходит, глядя под ноги. Сон поверхностный и прерывистый, от резкого звука человек вздрагивает сильнее окружающих, садится спиной к стене, легко раздражается, с трудом удерживает внимание на разговоре или книге. Многие называют это не страхом, а усталостью и «нервами».
Кроме трёх групп часто бывают стыд и вина, даже когда человек объективно ничего не мог изменить, провалы в памяти о части событий, ощущение нереальности происходящего или отстранённости от собственного тела, убеждение, что опасен весь мир, а сам он «сломан».
Сроки по МКБ-10: симптомы появляются с задержкой от нескольких недель до нескольких месяцев, и диагноз обычно ставят, если начало пришлось на первые шесть месяцев после события. При типичной картине возможно и более позднее начало. Реакция в первые часы и дни называется иначе, острой реакцией на стресс, и обычно проходит сама.
Как течёт
В первые недели после тяжёлого события кошмары, вздрагивания, навязчивые картинки и бессонница бывают у очень многих, и это ещё не ПТСР. У большинства в следующие недели и месяцы острота заметно спадает: осколки понемногу собираются сами, без специального лечения. Поэтому в первый месяц, если симптомы умеренные, а человек в безопасности и справляется с жизнью, врач скорее наблюдает и назначает повторную встречу; если же всё тяжело, травма-фокусированную терапию начинают и раньше.
Уговаривать человека сразу после события подробно всё рассказать, «выговориться, пока свежо», не нужно, хотя многим это кажется самой очевидной помощью. Одноразовый разбор пережитого по свежим следам, так называемый психологический дебрифинг, в исследованиях не предотвращал ПТСР, в двух работах с долгим наблюдением риск после него даже рос, и британские рекомендации NICE прямо советуют его не проводить. Помогает другое: безопасность, сон, люди рядом и право заговорить, когда захочется самому.
Если симптомы держатся дольше месяца и мешают жить, сами они уходят уже реже. Течение волнообразное, с обострениями на годовщинах и новом стрессе, и без лечения у заметной части людей ПТСР тянется годами. Частые спутники это депрессия, паническое расстройство и алкоголь, и со временем они нередко закрывают собой то, с чего всё началось.
В МКБ-11, новой версии классификации, выделено комплексное ПТСР. Оно чаще развивается после длительной повторяющейся травмы, из которой нельзя было уйти, особенно в детстве или когда опасность исходила от тех, от кого человек зависел. К трём группам симптомов добавляются ещё три трудности: эмоции, которые очень трудно успокоить или которые будто выключены; устойчивое ощущение собственной никчёмности, стыда и вины; сложности в близких отношениях, где доверять и оставаться рядом тяжело. В МКБ-10, по которой в России пока ставят диагнозы, такой рубрики нет, поэтому в документах пишут ПТСР, а иногда эту картину ошибочно принимают за расстройство личности. Лечение здесь длиннее и часто начинается не с воспоминаний, а с навыков справляться с эмоциями в настоящем.
Почему его трудно распознать
Главная причина в самом избегании. О событии не рассказывают, потому что говорить больно, а терапевт или невролог обычно не спрашивает. Человек приходит с бессонницей, головной болью, скачками давления, и лечат именно их.
Вторая причина во времени. Если симптомы начались через месяцы или усилились через годы, связь с событием не видна ни человеку, ни близким. «Столько лет прошло, пора бы забыть» звучит как здравый смысл, хотя осколкам безразлично, сколько прошло лет.
Третья причина в масках: у одного на первом плане алкоголь, у другого вспышки злости, у третьего депрессия с чувством вины.
И соседи, с которыми ПТСР легко спутать:
- расстройство адаптации: стресс тяжёлый, но без угрозы жизни, и прошлое не возвращается как настоящее;
- депрессия: мысли о случившемся тоже крутятся, но это обдумывание, а не проживание заново; часто идёт вместе с ПТСР;
- паническое расстройство: при ПТСР приступы тоже бывают, но их обычно запускает напоминание о событии;
- ОКР: навязчивая мысль кажется чужой и нелепой, а не повтором того, что действительно было;
- последствия черепно-мозговой травмы: если был удар по голове, часть проблем с памятью и вниманием может быть неврологической.
Отличить флешбэк от психоза помогает простой признак: понимает ли человек во время эпизода или сразу после него, что это было воспоминание. При ПТСР обычно понимает, хотя в сильном флешбэке связь с настоящим на время теряется.
Как лечат
Основа лечения ПТСР это психотерапия, сфокусированная на травме, и международные рекомендации ставят на первое место именно её, а не таблетку.
Травма-фокусированная КПТ. У неё несколько вариантов: когнитивная терапия ПТСР, пролонгированная экспозиция, терапия когнитивной переработки. Устроены они по-разному, а делают одно и то же, то есть собирают осколки. Человек постепенно и в своём темпе возвращается к воспоминанию, пока оно не сложится в одну картинку с подписью и датой, пересматривает выводы, сделанные тогда («это моя вина», «нигде не безопасно»), и понемногу снова заходит в закрытые комнаты. Зачем возвращаться к тому, что и так болит? Потому что осколок, который обходят, остаётся острым, а собранное воспоминание наконец получает дату и перестаёт резать в настоящем. Курс обычно 8-12 встреч, при длительной травме дольше. Общий принцип разобран в уроке «Идти навстречу тому, чего боишься», но с самим травматическим воспоминанием в одиночку не работают.
ДПДГ, или EMDR (десенсибилизация и переработка движениями глаз). Человек удерживает в памяти фрагмент воспоминания и одновременно следит глазами за рукой терапевта. Почему это работает, до конца не известно. Выглядит метод странно, но по результатам он близок к травма-фокусированной КПТ и тоже входит в первую линию.
Минус обоих методов в том, что первые встречи бывают тяжелее жизни до терапии, ведь человек приближается к тому, от чего годами уходил. Поэтому начинают с оценки готовности и безопасности, а если угроза ещё продолжается, сначала решают её. После полного курса у многих, по разным работам примерно у половины и больше, критериев ПТСР уже нет.
Препараты помогают, но скорее как опора для терапии: снижают настороженность и тревогу, выравнивают сон и настроение, и работать с воспоминаниями становится выносимее. По российским инструкциям при ПТСР назначают сертралин и пароксетин, в зарубежных рекомендациях к ним добавляются венлафаксин и флуоксетин. Начинают с малой доли таблетки и поднимают раз в неделю до рабочей дозы, а если на новой дозе тяжело, остаются на прежней ещё два-три дня. Дозу и схему подбирает врач. Первые изменения приходят через 2-4 недели, подходит ли препарат, по российским рекомендациям оценивают через 4-6 недель, а после улучшения приём продолжают обычно около года. Минус в том, что эффект лекарств при ПТСР в исследованиях скромнее, чем у травма-фокусированной терапии.
Бензодиазепины, например феназепам или алпразолам, ПТСР не лечат. Международные рекомендации при ПТСР их не советуют, российские допускают короткий курс в начале, пока не заработал антидепрессант. Они снимают напряжение на несколько часов, но могут мешать той перестройке памяти, ради которой идёт терапия, и при регулярном приёме вызывают привыкание. Подробнее в посте «Полка „успокоительные“: что работает, а что нет».
Что мешает лечению
Избегание, которое переходит на лечение. Записаться, прийти, начать говорить, всё это тоже напоминания, поэтому пропущенные встречи и желание бросить после второй сессии входят в картину болезни и мало говорят о слабости. Об этом лучше сказать терапевту прямо, темп работы можно менять.
Алкоголь и вещества. Выпитое помогает уснуть и не видеть снов, и этим же держит расстройство: сон под алкоголем поверхностный, тревога утром выше, а новый опыт терапии хуже закрепляется. Разбор в посте об алкоголе на фоне антидепрессантов.
Отмена на подъёме. Когда кошмары уходят, препарат хочется бросить, и нередко всё возвращается. Об этом в посте «Мне уже лучше»; снижают дозу постепенно, по схеме врача.
Как с этим жить
Вернёмся к квартире с осколками. Замести их под ковёр не выйдет: попытка не думать о воспоминании часто делает его только навязчивее. Ходить всю жизнь по одной тропинке можно, но квартира от этого становится всё меньше. Собрать осколки в картинку с датой это работа терапии, а до неё и параллельно с ней задача скромнее: чтобы порезы случались реже и заживали быстрее.
Когда накрывает флешбэк, помогает вернуть себя в настоящее через органы чувств. Назовите вслух сегодняшнюю дату и место, где вы находитесь, найдите глазами пять предметов вокруг, почувствуйте ступни на полу, возьмите в руку что-то холодное. Мозг получает доказательство, что сейчас другое время. С первого раза это работает редко, поэтому приём тренируют в спокойные дни.
Две недели записывайте одной строкой, где и после чего накрыло. К концу срока обычно видна карта того, что запускает осколки, и с ней разговор с врачом или терапевтом идёт заметно быстрее.
Близким стоит знать две вещи. Расспросы о подробностях не помогают, требования «забудь уже» тоже, а спокойное «я рядом и готов выслушать, когда захочешь» оставляет дверь открытой. И пока тело настороже, не будите человека резко и не подходите неожиданно со спины.
Когда нужно к врачу срочно
- появились мысли о смерти или о том, чтобы причинить себе вред;
- алкоголя, успокоительных или других веществ нужно всё больше, чтобы уснуть или пережить день;
- флешбэки такие, что человек надолго перестаёт понимать, где он, или делает что-то опасное для себя или других;
- несколько ночей подряд почти без сна;
- угроза продолжается: если опасность исходит от человека рядом, первым делом нужна физическая безопасность и звонок 112.
Если после тяжёлого события прошло больше месяца, а кошмары, избегание и настороженность не отступают, это повод для плановой консультации.