Флуоксетин

🌊Как работает

Механизм у флуоксетина общий для всей группы: он частично перекрывает насос, которым нервная клетка забирает серотонин обратно после передачи сигнала, и серотонин дольше действует. Польза приходит не от самого сдвига, а от того, что рецепторы и связи между клетками за несколько недель подстраиваются под новые условия, поэтому побочные эффекты старта появляются за дни, а улучшение за недели.

От соседей его отличает не механизм, а то, как долго он остаётся в организме. В печени флуоксетин превращается в норфлуоксетин, и этот продукт распада тоже блокирует насос, то есть внутри одной капсулы фактически два действующих вещества с разной скоростью ухода. При длительном приёме половина флуоксетина выводится из крови за 4-6 дней, а норфлуоксетина за 4-16 дней. У эсциталопрама и сертралина половина дозы уходит примерно за сутки с небольшим.

Условно флуоксетин похож на реку, которую питает большое озеро выше по течению. Капсула, принятая сегодня, попадает не сразу в русло, а в это озеро, и уровень воды в реке зависит от всего накопленного объёма, а не от вчерашнего дня. Поэтому в начале лечения русло наполняется медленно: ровный уровень препарата в крови устанавливается только через 4-5 недель ежедневного приёма, и любое изменение дозы тоже доходит до реки не на следующий день, а за несколько недель. Зато и мелеет эта река медленно. Если перекрыть приток, вода течёт ещё неделями, и из этого следуют три практические вещи: пропущенная капсула почти не ощущается, отмена мягче, чем у соседей, а сменить препарат быстро не получится.

При каких состояниях назначают

По российской инструкции:

• депрессия, в том числе депрессивный эпизод и повторные эпизоды;
• обсессивно-компульсивное расстройство;
• нервная булимия (в инструкции она названа «булимическим неврозом»).

Вне инструкции врач может использовать его и при других состояниях, но это решение принимается с учётом конкретного человека.

Как принимают

Один раз в день, утром, после еды. Флуоксетин чаще бодрит, чем успокаивает, и вечерний приём у многих оборачивается тем, что до двух часов ночи не получается уснуть. Если же он, наоборот, клонит в сон, что тоже бывает, время приёма можно обсудить с врачом.

Флуоксетин выпускается в капсулах, их не делят, и привычный для группы мягкий старт с малой доли таблетки здесь устроен иначе. Начинают обычно с одной капсулы в день, иногда с капсулы меньшей дозировки, а поднимают дозу не раньше чем через несколько недель: из-за накопления то, что человек чувствует на второй неделе, ещё не итог текущей дозы. Если после повышения тяжело, на прежней дозе остаются ещё два-три дня и обсуждают с врачом следующий шаг, помня, что сам препарат при этом меняет уровень в крови медленно.

При ОКР и булимии рабочая доза обычно выше, чем при депрессии. Дозу и схему подбирает врач: она зависит от диагноза, возраста, других лекарств и того, как человек переносил препараты раньше.

⏳Когда ждать эффекта

• первые 1-2 недели: беспокойство, плохой сон и тошнота, если они будут, заметнее пользы;
• 2-4 недели: первые изменения, и часто раньше настроения возвращаются силы и интерес к делам;
• 4-5 недель: уровень препарата в крови выходит на ровное плато;
• 6-8 недель: по этому сроку оценивают, работает ли препарат на рабочей дозе при депрессии; при ОКР ответ приходит медленнее, и оценивают его позже.

Если к 4-6 неделе на рабочей дозе не изменилось ничего, это повод обсудить с врачом дозу или смену препарата, а не молча ждать дальше.

После улучшения при депрессии приём обычно продолжают 6-12 месяцев, при повторных эпизодах дольше, и срок определяет врач; при ОКР обычно около года. Короткий курс заметно повышает риск возврата.

🧪Частые эффекты и как с ними быть

Беспокойство и бессонница. Главная особенность старта именно у этого препарата. В сводных исследованиях производителя бессонницу отмечали 16 человек из 100 против 9 на плацебо, тревогу или нервозность 12-14 из 100 против 6-9. Ощущается это как внутренняя взвинченность и поверхностный сон. Обычно стихает за одну-две недели; помогают утренний приём и меньше кофе в эти дни. Если терпеть тяжело, дозу не поднимают и сообщают врачу.

Тошнота и живот. Примерно у каждого пятого против каждого десятого на плацебо, бывает послабление стула. Приём после еды заметно смягчает.

Аппетит и вес. В первые недели аппетит снижается примерно у 10 из 100 человек против 2-3 на плацебо, и вес может немного уйти. При исходно низком весе или ограничениях в еде врачу нужно сказать об этом заранее.

Головная боль. Её отмечали около 20 человек из 100, но на плацебо почти столько же, 18. То есть на старте голова чаще болит от напряжения и плохого сна, чем от капсулы.

Сонливость и дрожь в руках. У части людей вместо бодрости дневная вялость, у некоторых мелкий тремор; обычно проходит в первый месяц.

Сексуальная сфера. Снижение влечения, задержка оргазма, у мужчин задержка эякуляции. В отличие от тошноты, это может держаться всё время приёма, и об этом стесняются говорить, хотя вопрос решается коррекцией дозы или сменой препарата.

⚠️Что важно знать о безопасности

Флуоксетин тормозит ферменты печени, через которые разрушаются многие другие лекарства. Уровень одних в крови из-за этого растёт в разы: так бывает с частью сердечных препаратов, с трициклическими антидепрессантами, с некоторыми нейролептиками. Другие, наоборот, слабеют, потому что им самим нужна печень, чтобы превратиться в действующую форму: так ведут себя кодеин, трамадол и тамоксифен. Меняется и действие средств, разжижающих кровь. Поэтому врачу, который назначает флуоксетин, нужен полный список того, что вы принимаете, включая таблетки от других специалистов, а любому другому врачу нужно сказать, что вы на флуоксетине. Торможение ферментов держится ещё несколько недель после последней капсулы.

Остальное, о чём стоит помнить:

• серотониновый синдром: в сочетании с другими препаратами, повышающими серотонин (трамадол, триптаны от мигрени, другие антидепрессанты, зверобой), редко возникает опасное состояние с жаром, дрожью, мышечными подёргиваниями, поносом и спутанностью, это повод вызвать скорую; ингибиторы МАО можно начинать не раньше чем через 5 недель после отмены флуоксетина;
• кровоточивость: с обезболивающими из группы НПВС и препаратами, разжижающими кровь, риск кровотечений повышается;
• сахар крови: при диабете на фоне приёма и после отмены сахар может меняться, эндокринолог должен знать о препарате;
• натрий в крови: у пожилых может снижаться, проявляется слабостью и спутанностью;
• сердце: при болезнях сердца, обмороках или приёме препаратов, влияющих на ритм, врачу нужно сказать об этом до старта, иногда делают ЭКГ;
• молодые люди до 25 лет: в первые недели иногда нарастают раздражительность, импульсивность, мысли о самоповреждении, и силы при этом могут вернуться раньше, чем настроение. Об этом сразу говорят врачу;
• если бывают периоды приподнятого настроения почти без сна и с избытком энергии, врачу важно знать об этом до старта: при биполярном расстройстве антидепрессант без нормотимика не назначают.

При беременности, её планировании и кормлении грудью решение о приёме принимается вместе с врачом заранее, и из-за долгого выведения лучше до зачатия, а не после.

Место среди соседей по группе

В большом сравнении 21 антидепрессанта 2018 года (522 исследования, больше 116 тысяч человек) флуоксетин оказался одним из двух препаратов, с которыми люди бросали лечение реже, чем с плацебо. При этом в прямых сравнениях друг с другом он попал в группу наименее эффективных. Отказываться от него из-за этого рейтинга незачем: хорошо переносимый препарат, который человек реально принимает полгода, работает лучше сильного, брошенного на третьей неделе.

Почему тогда его не назначают первым всем подряд? Мешают стартовая взвинченность, тяжёлая для людей с сильной тревогой и бессонницей, и взаимодействия у тех, кто уже принимает несколько лекарств.

Отдельная история с детьми и подростками. В сравнении 34 исследований у детей и подростков с депрессией (2016 год, больше 5 тысяч участников) только флуоксетин надёжно превзошёл плацебо, в США и Великобритании он разрешён при депрессии с 8 лет, а британские рекомендации NICE называют его тем антидепрессантом, который в этом возрасте предлагают первым, и только вместе с психотерапией. В российских инструкциях применение до 18 лет не предусмотрено, поэтому подростку его назначают только как решение врача вне инструкции, с согласия родителей и под частым контролем в первые недели.

• Эсциталопрам и сертралин: слабее влияют на ферменты печени, их проще сочетать с другими препаратами, и сменить их на другое лекарство можно быстрее.
• Пароксетин: сильнее успокаивает, чаще прибавляет вес и из всей группы тяжелее всего отменяется, то есть по длине «хвоста» это противоположность флуоксетина.
• Флувоксамин: применяется в основном при ОКР и тоже взаимодействует со многими препаратами.

Плюсы флуоксетина: пропуски почти не ощущаются, отмена мягкая, дженерики недорогие. Минусы: бодрящий старт, взаимодействия и долгий хвост при смене препарата.

🍷Алкоголь, пропуск капсулы, отмена

Алкоголь на фоне флуоксетина мешает лечению, ухудшает сон и тревогу на следующий день и усиливает сонливость. Подробно в постах об алкоголе на фоне антидепрессантов и карте совместимости.

Пропуск одной капсулы для флуоксетина почти незаметен: река, питаемая озером, за сутки не мелеет. Вспомнили в тот же день - капсулу принимают, подходит время следующей - пропущенную не пьют, и двойную дозу не принимают никогда. Общие правила в посте «Забыли таблетку: что теперь?».

С отменой та же логика. В исследовании, где людям на поддерживающем лечении на 5-8 дней незаметно заменяли препарат на плацебо, у тех, кто принимал сертралин и пароксетин, заметно прибавилось симптомов отмены, а у тех, кто принимал флуоксетин, нет: уровень препарата снижался сам и медленно. Значит ли это, что его можно просто перестать пить? Нет: головокружение, раздражительность, плохой сон при отмене флуоксетина тоже бывают, только приходят позже, чем у соседей, и их легко не связать с отменой. Дозу снижают постепенно, по схеме врача. Почему особенно хочется бросить, когда стало лучше, и чем это заканчивается, в посте «Мне уже лучше».

Смена препарата это обратная сторона той же реки. После последней капсулы флуоксетин ещё несколько недель течёт по руслу и держит ферменты печени заторможенными, поэтому новый препарат вливается в воду, где старый ещё не ушёл. Отсюда осторожные дозы на старте нового лечения и 5 недель перерыва перед ингибиторами МАО. Сроки и порядок перехода расписывает врач.