Что происходит и почему
Второклассник третий месяц плачет по утрам и жалуется на живот. Педиатр по анализам ничего не находит и отправляет к неврологу. Невролог по своей части тоже ничего не находит и советует психолога. Психолог после двух встреч говорит, что хорошо бы показаться психиатру, а бабушка отговаривает: «Поставят на учёт, потом не отмоешься». Проходит полгода, живот болит так же.
Путаница понятна: с эмоциями, поведением и развитием ребёнка работают специалисты почти десятка профессий, их области частично перекрываются, а названия похожи. Пока семья ходит по кругу, трудность успевает закрепиться: страх, из-за которого ребёнок остаётся дома, с каждым пропущенным днём растёт, об этом на странице «Тревожный ребёнок».
Начать можно почти с любой двери, важно не застрять в коридоре между ними. Короткий план:
- Одну-две недели записывайте, что беспокоит: когда, после чего, сколько длится, чем заканчивается.
- Покажите ребёнка педиатру, чтобы исключить телесные причины и получить направление.
- С эмоциями, поведением, вниманием и общением дальше идут к детскому психиатру или клиническому психологу, с речью к логопеду, с приступами и движениями к неврологу, с учёбой к школьному психологу и в ППМС-центр.
- Если телесные причины исключены, а трудность держится, следующий шаг - детский психиатр, а не очередное обследование.
Кто есть кто
Педиатр - первая точка почти для любой тревоги. Его задача исключить то, что только похоже на психологическую трудность: снижение слуха у ребёнка, который поздно заговорил, недосып и храп с остановками дыхания у рассеянного школьника, болезни щитовидной железы, дефицит железа, настоящую болезнь живота у того, кто жалуется на боли по утрам.
Детский психиатр - врач. Он ставит диагноз и лечит, когда трудности касаются эмоций, поведения, внимания, общения, сна, еды, когда есть самоповреждение или мысли о смерти. Лечить не значит сразу назначать таблетки: при многих детских трудностях руководства начинают с психотерапии и программ для родителей, а лекарство врач обсуждает, если без него не обойтись.
Врач-психотерапевт - тоже врач, со своей специальностью. Но психотерапевтами в быту называют и психологов, которые ведут психотерапию, поэтому стоит уточнить, кто перед вами: ставить медицинский диагноз и назначать лекарства может только врач.
Клинический психолог, в поликлиниках и больницах медицинский психолог, не врач и лекарств не назначает. Он проводит психологическое обследование, то есть беседу, наблюдение, тесты внимания, памяти, эмоций, и ведёт психотерапию с ребёнком и родителями, например когнитивно-поведенческую, КПТ. В школе работает педагог-психолог: он консультирует ребёнка, родителей и учителей и видит ребёнка в классе.
Невролог нужен, когда под подозрением сама нервная система: судороги, обмороки, эпизоды «замирания» посреди фразы, частые головные боли, травма головы, слабость и неловкость в движениях, потеря уже освоенных движений. С тиками идут и к неврологу, и к психиатру. Если невролог ничего не нашёл, а вопрос в поведении, настроении, внимании или общении, новые обследования его не прояснят: ни ЭЭГ, ни МРТ не показывают ни СДВГ, ни аутизм, их распознают по беседе, наблюдению и истории развития.
Логопед занимается речью: звуками, словарём, построением фраз, у школьников и трудностями чтения и письма. Если ребёнок поздно заговорил, до логопеда проверяют слух. Дефектолог учит тому, что у ребёнка не складывается само, при задержке развития, аутизме, нарушениях слуха, зрения, интеллекта. Нейропсихолог - клинический психолог, который с помощью заданий выясняет, какие именно функции проседают: внимание, память, планирование, речь. Такое обследование полезно при стойких трудностях с учёбой, после травм головы, при эпилепсии.
Бесплатно, платно и где искать
Приём детского психиатра в государственной системе бесплатный. Психические расстройства входят в программу государственных гарантий бесплатной медицинской помощи, только оплачивает эту помощь бюджет региона, а не ОМС. Принимают в кабинете детского психиатра или в психиатрической медицинской организации по месту жительства, куда именно, подскажут педиатр и регистратура.
Психиатр есть и в бесплатных профилактических осмотрах. С сентября 2025 года их порядок определяет приказ Минздрава № 211н, он заменил прежний № 514н. Детский психиатр смотрит всех детей в 6, 12, 14, 15, 16 и 17 лет. В полтора и два года педиатр предлагает родителям анкету о развитии, и при риске нарушений ребёнка в полтора года смотрит невролог, а в два года детский психиатр. Если на осмотре видны следы самоповреждений, суицидальное поведение или выраженная агрессия, педиатр по приказу направляет к детскому психиатру. На плановом осмотре скажите врачу сами, что беспокоит.
С учёбой, развитием и привыканием к школе помогают центры психолого-педагогической, медицинской и социальной помощи, ППМС-центры. По статье 42 закона об образовании их создают власти региона, а работают там педагоги-психологи, логопеды, дефектологи, социальные педагоги. Помощь оказывают по заявлению или письменному согласию родителей, а при центрах есть комиссии, которые дают рекомендации, как учить ребёнка, подробнее на странице об уроках и школе.
В частных клиниках приём платный, и специалиста выбирают сами, об этом ниже. Онлайн-консультация поможет сориентироваться, но по общему правилу закона диагноз ставят и лечение впервые назначают на очном приёме, а на расстоянии врач может скорректировать уже назначенное.
«Поставят на учёт»: что говорит закон
Закон о психиатрической помощи различает два режима. Обычная амбулаторная помощь, то есть консультации, диагностика и лечение, добровольна и оказывается с согласия. Осмотреть без согласия закон разрешает при тяжёлом расстройстве, когда человек опасен для себя или других, беспомощен или без помощи его здоровье серьёзно пострадает. Диспансерное наблюдение, которое и боятся под словом «учёт», - отдельный режим с регулярными осмотрами. По статье 27 его устанавливают только при хроническом и затяжном психическом расстройстве с тяжёлыми стойкими или часто обостряющимися проявлениями. Решает комиссия врачей-психиатров, и согласия для этого не требуется. Наблюдение прекращают при выздоровлении или значительном и стойком улучшении, решение можно обжаловать. Так что консультация из-за страхов, истерик или трудностей с учёбой сама по себе к диспансерному наблюдению не ведёт. Запись о приёме в медицинской карте остаётся, как после любого врача, и она под врачебной тайной.
Врачебная тайна. Сам факт обращения к психиатру, состояние здоровья и диагноз составляют врачебную тайну. Школе, секции, будущему работодателю их сообщают только с письменного согласия пациента или его законного представителя. Без согласия сведения передают лишь в случаях, которые закон перечисляет прямо, например по запросу следствия или суда в связи с расследованием или судебным делом и по запросу военкомата для военно-врачебной экспертизы.
Кто даёт согласие. До 15 лет на медицинскую, в том числе психиатрическую, помощь соглашается один из родителей, и врач рассказывает о здоровье ребёнка родителям. После развода так же: права у родителей равные, а тот, кто живёт отдельно, вправе получать сведения о ребёнке и в медицинской организации, отказать могут, только если он угрожает ребёнку. Если один из родителей возражает против психиатрического осмотра ребёнка младше 15 лет, вопрос по закону решает орган опеки, его решение можно обжаловать в суде.
С 15 лет подросток сам соглашается на помощь или отказывается от неё. Право получать сведения о его здоровье закон с 2020 года сохраняет за родителями до его 18 лет. Многие специалисты заранее договариваются с подростком и родителями, что из разговоров останется между ними, а о чём родители узнают в любом случае, например об угрозе жизни: без доверия подростка лечение не идёт. При лечении наркомании согласие за несовершеннолетнего дают родители.
Первый приём: подготовка и что будет
Что взять с собой:
- документы ребёнка и свой паспорт: согласие на приём подписывает законный представитель;
- выписки, заключения, результаты обследований и список всего, что ребёнок принимал, включая витамины и «курсы», с пометкой, что помогло;
- записи наблюдений за одну-две недели;
- видео на телефоне, если беспокоят приступы, тики или вспышки: на приёме они часто не повторяются;
- тетради, дневник и характеристику из сада или школы, по желанию. При трудностях с вниманием и поведением детский психиатр почти всегда хочет знать мнение педагога. Если не хотите, чтобы в школе знали о визите, покажите тетради и записи учителя в дневнике;
- свои вопросы списком.
Как сказать ребёнку. Заранее, за несколько дней, честно и в спокойную минуту, а не посреди ссоры и не перед сном. Говорить о том, что мешает ему самому, а не о том, что с ним «что-то не так»:
- 4 года: «В среду пойдём к доктору, который помогает детям, когда им часто бывает страшно. Уколов там не делают, там разговаривают и играют».
- 9 лет: «Помнишь, как тебе тяжело по утрам перед школой? Есть врач, который помогает детям с такими вещами. Расскажешь ему, как это бывает у тебя».
- 15 лет: «Ты давно плохо спишь, и в школе тебе тяжело. С этим умеют помогать. Давай выберем специалиста вместе, часть встречи ты проведёшь без меня». Если подросток отказывается, что делать, на странице «Подросток закрылся».
Не пугайте врачом: «Будешь так себя вести, отведу к психиатру». Специалисты по детской психотерапии советуют никогда не превращать визит в наказание, иначе ребёнок идёт на встречу защищаться, а не рассказывать. И не обманывайте, будто идёте «насчёт живота»: встреча, на которую привели хитростью, начинается с чувства, что тебя провели.
Что будет на приёме. По описанию Американской академии детской и подростковой психиатрии, врач расспрашивает, что беспокоит и с каких пор, как ребёнок развивался, чем болел и что принимает, как дела в школе и с друзьями, как устроена жизнь семьи и были ли похожие трудности у родственников. С ребёнком говорят вместе с вами или отдельно, в зависимости от возраста, малыша часто наблюдают в игре. Можно попросить несколько минут без ребёнка, чтобы сказать то, что при нём говорить не хочется.
Полная оценка обычно занимает несколько часов на одной или нескольких встречах. Врач может дать анкеты вам и педагогу, направить на анализы, проверку слуха, к психологу или логопеду, а с вашего разрешения связаться со школой. В конце вам должны понятными словами объяснить, что происходит и что делать дальше. Академия отдельно пишет, что врач здесь партнёр семьи, а не судья, и что переспрашивать непонятное нормально.
Как выбрать специалиста и чего лучше не делать
Для многих детских трудностей есть методы с доказанной пользой, и о них можно спрашивать прямо:
- стойкое непослушание и агрессия в 3-11 лет: программы для родителей. Британское руководство NICE советует групповые программы из 10-16 встреч, а лекарства для рутинного лечения таких трудностей не рекомендует. Какие это программы, на странице о подкреплении;
- тревога: КПТ с постепенными шагами навстречу страху и программа для родителей SPACE, см. «Тревожный ребёнок»;
- умеренная и тяжёлая депрессия в 12-18 лет: по NICE, индивидуальная КПТ не меньше трёх месяцев, а лёгкую депрессию не советуют начинать лечить антидепрессантами, признаки на странице о депрессии;
- аутизм: занятия на основе прикладного анализа поведения и программы, где с ребёнком занимается обученный родитель;
- частое самоповреждение у подростка на фоне сильных эмоциональных бурь: диалектическая поведенческая терапия, DBT-A.
На первой встрече можно спросить: «Какую цель мы ставим и как поймём, что стало лучше?», «Как называется метод и проверяли ли его в исследованиях?», «Сколько примерно нужно встреч?», «Что будем делать мы, родители?».
Насторожиться стоит, если:
- диагноз ставят по прибору, будь то ЭЭГ или «компьютерная диагностика»;
- чтению и учёбе предлагают учить упражнениями на равновесие и координацию. Метаанализ 180 исследований ещё в 1983 году не нашёл у такой тренировки пользы ни для учёбы, ни для мышления, ни для самих движений;
- предлагают то, что российские клинические рекомендации по аутизму прямо называют методами без доказанной пользы: остеопатию, метод Томатиса, микрополяризацию мозга, курсы ноотропов и пептидных уколов, подробнее на странице о РАС. При СДВГ доказательства пользы ноотропов и «сосудистых» курсов слабые, при тиках надёжных доказательств пользы ноотропов нет.
Чего лучше не делать:
- Ждать, что «перерастёт», если трудность месяцами мешает жить. Лучше услышать на консультации, что всё в порядке, чем потерять год.
- Судить о методе по двум встречам. Курсы в руководствах рассчитаны на 8-16 встреч или несколько месяцев.
Когда нужна помощь специалиста
Срочно, в тот же день, если ребёнок говорит, что хочет умереть или что лучше бы его не было, или наносит себе повреждения. Звоните 112, если он говорит о плане, уже была попытка, он принял опасное количество лекарств или веществ или вы не уверены, что он в безопасности до утра. Не оставляйте его одного и уберите лекарства и всё, чем можно себе навредить. Что делать в первые часы, на странице о самоповреждении.
Без промедления, не дожидаясь планового осмотра:
- ребёнок потерял уже освоенное: перестал говорить слова, которые говорил, пропали жесты, движения, опрятность;
- судорожный приступ случился впервые, длится дольше 5 минут или приступы идут один за другим: это 112;
- почти перестал есть и пить или быстро худеет;
- поведение резко изменилось после какого-то события, появился страх конкретного взрослого или места, есть признаки насилия или травли.
В плановом порядке, если трудность держится несколько недель и мешает учиться, дружить, спать или жить всей семье. Начать можно с педиатра, дальше детский психиатр или клинический психолог. С 15 лет подросток может прийти к врачу сам, а вы можете прийти на консультацию без ребёнка. Детский телефон доверия 8 800 2000 122 работает бесплатно и анонимно, звонят туда и дети, и родители.