Страхи, которые положены по возрасту
Четырёхлетняя дочь просит не выключать свет в коридоре, потому что под кроватью кто-то живёт. Шестилетний сын спрашивает, умрёте ли вы, и потом неделю не отпускает вас из комнаты перед сном. Тринадцатилетняя отказывается идти на день рождения одноклассницы, потому что «там все будут смотреть». Через такие страхи проходит большинство детей, и у каждого возраста они свои:
- в год-полтора: страх разлуки с близким взрослым;
- в 2-3 года: темнота, гроза, огонь, вода, страшные сны, животные;
- в 4-5 лет: страх смерти;
- в 5-7 лет: чудовища и привидения, микробы и болезни, стихийные бедствия и несчастные случаи, а со школой страх ошибиться;
- в 12-17 лет: страх быть отвергнутым сверстниками и выглядеть глупо.
У большинства детей такие страхи проходят сами, им хватает спокойного признания и обычной жизни вокруг. Ночник можно оставить. А вот каждый вечер вместе проверять шкаф на чудовищ не стоит: проверка подтверждает, что чудовище там могло быть.
Когда страх становится расстройством
По теме страха норму от расстройства не отличить. В МКБ-10, по которой ставят диагнозы в России, у фобического тревожного расстройства детского возраста страх описан как соответствующий возрасту: пятилетний боится собак, как многие пятилетние. Расстройством его делают необычная для возраста сила и заметные помехи в жизни не меньше четырёх недель. Пятилетка, который прячется за маму при виде собаки, в пределах нормы. Пятилетка, который месяц не выходит во двор, потому что там может оказаться собака, уже нет, и здесь стоит думать о фобии.
Тревожные расстройства самые частые психические расстройства детства. По метаанализу исследований из 27 стран, в каждый момент времени они есть примерно у 6-7 детей и подростков из ста, а по американским оценкам хотя бы раз до взрослости их переносят 20-30 из ста.
В 3-6 лет чаще всего это разлука: истерики у двери сада, невозможность уснуть без мамы рядом. Если ребёнок свободно болтает дома, а в саду молчит дольше месяца, и это уже не первые недели в новой группе, его стоит показать специалисту: так может проявляться селективный мутизм. В 7-12 лет добавляются школа и бесконечные «а вдруг», один и тот же вопрос по десять раз за вечер. В 13-17 лет на первый план выходит страх оценки, и из него может вырасти социальная тревожность. Чаще появляются и панические атаки: паническое расстройство бывает у одного ребёнка из ста или реже, а у подростков у 2-3 из ста.
Тревога у детей часто говорит через живот, и боль при этом настоящая. В МКБ-10 тошнота, боль в животе, головная боль и рвота перед разлукой, например перед школой, прямо входят в описание тревожного расстройства разлуки. В небольшом американском исследовании у 33 из 42 детей 8-15 лет, которых водили к педиатру с повторяющимися болями в животе, нашлось тревожное расстройство, и обычно оно начиналось раньше болей, в среднем примерно на три года. Если педиатр телесной причины не нашёл, с ним стоит обсудить тревогу.
Подстройка: почему спасать не помогает
Восьмилетний ребёнок боится собак. Сначала вы переходите на другую сторону улицы, когда навстречу ведут собаку. Потом выбираете дорогу в школу через дворы, где собак не выгуливают. Потом отказываетесь от поездки к друзьям, у которых живёт овчарка. Каждое решение разумно, и каждое избавляет от слёз прямо сейчас. Через год маршруты всей семьи прочерчены страхом ребёнка.
В исследованиях это называют подстройкой семьи, по-английски family accommodation: всё, что родители меняют в своём поведении и в жизни семьи, чтобы ребёнку не было страшно. Это спать рядом, по десять раз отвечать на один вопрос, говорить за ребёнка с продавцом и врачом, звонить учителю вместо подростка. И это не ходить в гости и забирать из школы после первого урока.
В исследовании Эли Лебовица из Йельского университета, где опросили 75 родителей тревожных детей, какую-то подстройку назвали 97 из 100. 85 из 100 сталкивались с тем, что без подстройки становится хуже: чаще всего ребёнок сильнее тревожится, а больше чем в половине семей злится или ведёт себя агрессивно.
Почему же тогда подстройка не помогает? Каждый раз она учит ребёнка двум вещам: ситуация опасна, раз от неё спасают, и сам он не справится. Узнать на опыте, что страх можно выдержать и что он проходит, ему не удаётся. Подстройка похожа на костыли, выданные на всякий случай: идти с ними легче, но нога без нагрузки не крепнет, и через месяц без костылей страшно наступить. В исследованиях чем больше в семье подстройки, тем обычно сильнее тревога ребёнка. Причину и следствие такие данные не разделяют: сильная тревога и сама вызывает больше подстройки.
Это не значит, что вы всё делали неправильно. Подстройка начинается из любви и здравого смысла, а замечают её обычно, когда она уже разрослась.
Поддержка вместо спасения
На этой идее Лебовиц с коллегами построили программу SPACE, «поддерживающее родительство при детской тревоге». Она работает только с родителями: ребёнка не водят к психологу, меняется поведение взрослых. Поэтому её можно проводить, даже когда ребёнок или подросток от терапии отказывается.
Первая опора программы - поддерживающие высказывания. В одной фразе соединяются принятие и уверенность: «Тебе тяжело, и ты справишься». Одно принятие легко скатывается в спасение, одна уверенность звучит как «не выдумывай».
- 4 года, засыпание: «Тебе страшно в темноте, я понимаю. Я уверена, что ты справишься. Загляну к тебе через пять минут».
- 9 лет, десятый вопрос за вечер: «Я уже ответила. Вижу, тревога опять подкидывает тот же вопрос. Думаю, ты справишься с ней и сам».
- 14 лет, нужно позвонить тренеру: «Звонить незнакомым неприятно, многим взрослым тоже. Я не буду звонить за тебя, потому что уверена, что у тебя получится».
Вторая опора - постепенное снижение подстройки, по одной за раз. Порядок шагов взят из программы, сроки и фразы только примеры:
- Несколько дней записывать всё, что вы делаете из-за тревоги ребёнка.
- Выбрать одну частую подстройку, где вы готовы выдержать протест, и составить план: что перестаёте делать, с какого дня и что делаете вместо этого.
- Заранее и спокойно объявить план ребёнку: «Когда я много раз отвечаю на один и тот же вопрос, тревога только растёт. С понедельника я отвечаю один раз. Мы делаем так, потому что любим тебя и уверены в тебе».
- Выполнять план. Первые дни обычно тяжелее: больше слёз, торга, иногда злости. Это ожидаемо, план из-за этого не отменяют и за страх не наказывают, а отвечают тем же поддерживающим высказыванием.
- Когда первая подстройка ушла, взяться за следующую.
В 2020 году SPACE проверили в рандомизированном исследовании на 124 детях 7-14 лет с тревожными расстройствами. В одних семьях 12 встреч SPACE проходили только родители, и психолог ни разу не видел ребёнка. В других ребёнок прошёл 12 встреч когнитивно-поведенческой терапии, КПТ, а занятий для родителей не было. По оценкам независимых экспертов, родителей и детей, SPACE не уступила КПТ, а подстройка снизилась сильнее. Улучшение было у большинства детей в обеих группах. Честно о границах: большое сравнение с КПТ пока одно, семьи в нём в основном белые американские с достатком не ниже среднего. В обзоре 2026 года большинство из 12 исследований SPACE признаны невысокими по качеству, а о дошкольниках и старших подростках данных меньше.
В России SPACE малодоступна. Принципы можно применять дома, у Лебовица есть книга для родителей «Breaking Free of Child Anxiety and OCD» на английском, а специалиста искать по названию метода или среди детских когнитивно-поведенческих терапевтов.
Маленькие шаги навстречу страху
Если SPACE меняет поведение взрослых, то экспозиция, основа детской КПТ, это шаги самого ребёнка: заранее оговорённые встречи со страхом, от лёгкого к трудному. Вместе составляют лесенку и оценивают силу страха на каждой ступеньке: детям проще шкала от 0 до 10 или «градусник» с картинками, в уроке для взрослых шкала идёт до 100, смысл тот же. Начинают там, где страшно, но терпимо, повторяют, пока не станет заметно легче, и только потом поднимаются выше.
- 5 лет, засыпать одному: мама сидит на кровати, потом на стуле у двери, потом в коридоре, потом заглядывает каждые пять минут, потом каждые десять.
- 14 лет, страх отвечать при всех: спросить учителя письменно, потом лично после урока, потом ответить с места одной фразой, потом выйти к доске с подготовленной темой.
Хвалить стоит за шаг и усилие: «Ты боялась и всё равно осталась одна, это было смело». Младшим помогает маленькая награда за ступеньку, об этом на странице о подкреплении. Подробно лесенка разобрана в уроке «Идти навстречу тому, чего боишься»: он написан для взрослых, но подросток может пройти его сам.
У дошкольников основная работа идёт через родителей. В австралийском исследовании родители застенчивых дошкольников, которые сторонились всего нового, прошли шесть групповых занятий, и через год тревожных расстройств у их детей было меньше, чем в группе без занятий. На саму застенчивость занятия заметно не повлияли. Тихий ребёнок может остаться тихим, лишь бы застенчивость не мешала ему жить.
Самая частая лесенка школьных лет ведёт обратно в класс. В воскресенье вечером портится настроение, в понедельник утром болит живот. Вы оставляете ребёнка дома, и к обеду он бодр, а в субботу живот не болит никогда. Но день дома работает как самая сильная подстройка: облегчение закрепляет, что школа опасна, а пропущенные темы и отрыв от класса добавляют новых страхов. Чем дольше ребёнок дома, тем труднее вернуться, поэтому обзоры для врачей советуют возвращать его в школу как можно раньше. Практические шаги:
- один раз как следует обследоваться у педиатра;
- договориться со школой о постепенном возвращении: один-два урока, потом полдня, потом весь день;
- найти в школе взрослого, который встретит утром, и место, куда можно выйти на пять минут;
- утром говорить коротко, без долгих переговоров у двери;
- выяснить, нет ли в школе реальной беды: травли, конфликта с учителем, трудностей с учёбой.
Шаги делают только навстречу тому, что на самом деле безопасно. Если ребёнка в школе травят, терпеть не нужно: сначала взрослые убирают угрозу.
Данных о лечении отказа от школы немного. В систематическом обзоре 2018 года (8 исследований, 435 детей и подростков) психологическая помощь, в основном КПТ, заметно улучшала посещаемость, а по уровню тревоги сразу после курса от групп сравнения не отличалась.
Если тревожитесь вы сами
По метаанализу 25 исследований (больше 7 тысяч детей), дети родителей с тревожными расстройствами сталкиваются с ними примерно в 1,8 раза чаще, чем дети родителей без таких расстройств. Часть риска передаётся с генами, часть через то, что ребёнок каждый день видит и слышит, и на эту часть можно влиять.
В американском исследовании 2015 года участвовали 136 семей, где у родителя было тревожное расстройство, а у ребёнка 6-13 лет его не было. Около половины семей получили программу из восьми семейных встреч: замечать тревогу, понемногу встречаться со страхами, давать больше самостоятельности, меньше опекать и меньше показывать свою тревогу. Остальные получили брошюру. Через год тревожное расстройство появилось у 31 ребёнка из 100 в группе с брошюрой и у 5 из 100 в группе с программой. По анализу авторов, сработали прежде всего перемены у родителей: у них стало меньше общего напряжения, и они реже показывали тревогу при ребёнке. Исследование одно, семьи в нём в основном обеспеченные, и результат ещё нужно повторить.
Практические приёмы на каждый день:
- прислушаться к тому, что говорится при ребёнке: из фраз вроде «только бы не разбились» он делает вывод, насколько опасен мир;
- показывать, как вы справляетесь: «Мне немного не по себе перед врачом. Подышу и пойду».
Тревожному родителю снижать подстройку труднее всех: выдерживать страх ребёнка приходится вместе со своим. Так что собственной тревогой стоит заняться и ради ребёнка. О тревожных расстройствах у взрослых в справочнике: ГТР, паническое расстройство, социальная тревожность.
Как лечат
Лечение тревожных расстройств у детей и подростков обычно начинают с КПТ с экспозицией. Американское руководство AACAP 2020 года считает её разумным первым выбором, особенно при лёгкой, умеренной и недавно начавшейся тревоге. Британское руководство NICE при социальной тревожности у детей предлагает 8-12 встреч индивидуальной КПТ, подключая родителей, особенно у младших, и не советует рутинно назначать лекарства. AACAP для 6-18 лет рекомендует и КПТ, и антидепрессанты из группы СИОЗС, но при фобиях и селективном мутизме исследований лекарств почти нет. Если тревога тяжёлая или хорошей КПТ рядом нет, врач может обсудить лекарство, обычно вместе с терапией. В России детские показания у этих препаратов есть только при ОКР, при других тревожных расстройствах их назначают вне инструкции, и решение детский психиатр принимает вместе с семьёй.
Когда нужна помощь специалиста
К специалисту стоит записаться, если:
- страх держится больше месяца и мешает сну, учёбе, саду или дружбе;
- ребёнок пропускает сад или школу из-за страха или болей: лучше прийти, когда пропуски только начались, а не через месяц;
- появились панические атаки: внезапное сердцебиение, нехватка воздуха, страх умереть; первый приступ стоит показать педиатру;
- появились ритуалы: мыть руки до трещин, проверять, выравнивать вещи, требовать от вас повторять одни и те же слова; так бывает при ОКР;
- ребёнок говорит дома, но больше месяца молчит в саду или школе;
- жизнь семьи выстроена вокруг страха, а попытки что-то изменить заканчиваются срывом или агрессией.
Начать можно с педиатра, дальше помогут детский психиатр и клинический психолог, работающий в когнитивно-поведенческом подходе.
Обращаться нужно срочно, в тот же день, если ребёнок говорит, что хочет умереть или что лучше бы его не было, наносит себе повреждения, почти перестал есть и пить, или если за страхом стоят травля, насилие, угрозы. При непосредственной опасности звоните 112. Детский телефон доверия 8 800 2000 122 бесплатный и анонимный, звонить туда могут и дети, и родители.