Что это
Паническое расстройство это повторяющиеся приступы сильного страха, которые приходят без видимой причины и за несколько минут поднимают тело в режим катастрофы: сердце колотится, не хватает воздуха, кружится голова, и появляется ясная уверенность, что сейчас случится инфаркт, обморок или человек сойдёт с ума. Сам приступ называется панической атакой. Расстройством это становится, когда атаки повторяются, а между ними человек начинает жить в ожидании следующей.
Паническая атака хотя бы раз в жизни случается примерно у каждого восьмого, часто на фоне недосыпа, стресса, похмелья или лишнего кофе, и у большинства из них в расстройство так и не складывается. Паническое расстройство встречается реже, у 2-5 человек из ста, у женщин в два-четыре раза чаще, и впервые проявляется обычно у молодых взрослых, в среднем около 30 лет. По МКБ-10 его ставят, если за месяц было несколько тяжёлых приступов, они возникали без объективной опасности, не были привязаны к одной понятной ситуации, а между ними человек был в целом свободен от тревоги, не считая страха ожидания.
Условно сердце в панической атаке похоже на мотор машины, которой на нейтральной передаче выжали газ до упора. На холостых двигатель крутится около 800 оборотов в минуту, а тут стрелка тахометра улетает к шести тысячам, мотор ревёт, кузов трясётся, и тому, кто впервые слышит это с водительского места, кажется, что сейчас что-нибудь оторвётся. Машина при этом стоит на месте, опасности вокруг нет, а мотор на такие обороты рассчитан, иначе шкалу на тахометре не рисовали бы до семи тысяч. Отпустите педаль, и через минуту стрелка вернётся к восьмистам. Весь вопрос в том, кто и зачем давит на газ, когда никуда ехать не нужно.
Как проявляется
Атака начинается резко, иногда на ровном месте: в очереди, за рулём, дома на диване, бывает, что и во сне. Пик наступает за несколько минут, обычно до десяти, вся волна проходит чаще всего за 5-20 минут, изредка тянется до часа, а слабость после неё держится дольше. Обычно это несколько ощущений сразу:
- сердцебиение, ощущение, что сердце «выпрыгивает» или «замирает»;
- нехватка воздуха, ком в горле, давление или боль в груди;
- головокружение, ватные ноги, ощущение, что сейчас упадёшь;
- дрожь, потливость, волны жара или озноба, покалывание в пальцах и вокруг рта;
- ощущение нереальности себя или мира, будто смотришь через стекло;
- страх умереть, потерять контроль, сойти с ума.
Часть этого устраивает само дыхание. В испуге человек дышит чаще и глубже, углекислого газа в крови становится меньше, сосуды мозга слегка сужаются, и отсюда лёгкость в голове, иголки в руках и чувство нехватки воздуха, хотя воздуха как раз в избытке.
Между атаками начинается то, что делает из приступов расстройство. Первая атака пугает телом, следующие уже страхом повторения, так называемым страхом страха. Человек прислушивается к сердцу, открывает пульс в смарт-часах по двадцать раз на дню, носит с собой воду и таблетку, в кинотеатре садится с краю ряда.
Вернёмся к мотору. После пары таких рёвов водитель смотрит уже не на дорогу, а на тахометр. Стрелка у живого двигателя никогда не стоит ровно, и пульс устроен так же: при резком вставании он поднимается ударов на 10-20, после лестницы ещё больше, и это обычная работа. Тревожный наблюдатель видит рост цифры, читает его как начало атаки, пугается, адреналин добавляет оборотов, и часы подтверждают худшее. Получается, что проверка пульса, задуманная как способ успокоиться, сама становится ногой на педали газа.
Как течёт и при чём тут агорафобия
После второй атаки мозг начинает искать закономерность: в метро было, значит, дело в метро. Отсюда частое продолжение, агорафобия. Это страх оказаться в месте, откуда трудно быстро уйти или где не помогут, если станет плохо: метро, пробка, мост, самолёт, очередь, кресло стоматолога, поездка одному далеко от дома. Боится человек не самого места, а приступа в нём. Сначала избегается одно место, потом похожие, потом круг сужается: только на своей машине, только с кем-то, только в пределах района. Водитель после нескольких рёвов на нейтралке перестаёт выезжать на трассу, потом за город, потом за пределы квартала, хотя машина всё это время исправна.
В МКБ-10 агорафобия это рубрика F40.0. Если она развилась вместе с паническим расстройством, ставят F40.01, агорафобию с паническим расстройством, и основным диагнозом считается она. По разным данным агорафобия присоединяется у четверти-половины людей с паническим расстройством.
Без лечения расстройство идёт волнами, с обострениями на стрессе, и часто к нему присоединяются депрессия и алкоголь против тревоги ожидания. С лечением прогноз хороший, хотя на сильном стрессе атаки иногда возвращаются.
Почему его трудно распознать
Первая причина в теле. Скорая, ЭКГ без отклонений, укол, «это нервы» или «у вас ВСД», и человек уходит с ощущением, что его недообследовали. Почему нормальная кардиограмма не приносит облегчения? Потому что пережитое в атаке было слишком телесным, чтобы его перевесила бумага. А ярлыки вроде «ВСД» или «симпатоадреналового криза» атаку описывают, но к лечению не ведут.
Теперь о сердце. Паническая атака сама по себе не повреждает здоровое сердце: несколько минут частого пульса для него обычная нагрузка, примерно как подъём бегом на пятый этаж, и от панической атаки не умирают. Но первую атаку, особенно с болью в груди, одышкой или перебоями, нужно проверить у врача. Снаружи на неё похожи нарушения ритма (пароксизмальная тахикардия тоже начинается и обрывается внезапно), стенокардия, избыток гормонов щитовидной железы, падение сахара крови, отмена алкоголя или успокоительных, энергетики, некоторые лекарства. Обычный минимум это ЭКГ и анализ на ТТГ, дальше по ситуации: общий анализ крови, при частых сердцебиениях суточная запись ЭКГ по Холтеру, решает врач.
Отсюда вывод, с которым многие не согласятся: когда проверка сделана и в норме, повторять её после каждой атаки не нужно, и это часть лечения. Новое обследование успокаивает на неделю, а потом мозг делает из него обратный вывод: раз опасность так тщательно ищут, значит, она есть. Двадцатая кардиограмма ничего не добавит к первым двум. Если же атака пошла по новому сценарию, с другой болью или новыми симптомами, это новый повод к врачу.
Вторая причина в соседях:
- генерализованное тревожное расстройство: тревога ровная и почти постоянная, а не приступами;
- социальная тревожность: атаки бывают только в ситуациях, где человека оценивают;
- депрессия: паника может быть частью депрессивного эпизода, и тогда лечат прежде всего его;
- ипохондрия: стойкая убеждённость в болезни, которую не снимают никакие результаты, а при панике нормальная ЭКГ хотя бы на время успокаивает.
Как лечат
У панического расстройства два основных метода с сильной доказательной базой.
Когнитивно-поведенческая терапия. Сначала разбирают круг, в котором ощущение превращается в катастрофическую мысль, а мысль в новую порцию адреналина. Потом идёт самая непривычная часть: ощущения, которых человек боится, вызывают специально и в безопасной обстановке. Минуту покрутиться на офисном стуле, подышать через узкую трубочку, взбежать по лестнице. Зачем делать нарочно то, от чего и так плохо? Затем, что мозг верит опыту: пока сердцебиение всегда совпадает со страхом, оно остаётся сигналом опасности, а после двадцатого раза, когда оно пришло и ушло само, перестаёт им быть. Для водителя это выжать газ на нейтрали самому, рядом со спокойным механиком, и смотреть, как стрелка уходит к шести тысячам и возвращается, пока рёв не станет просто шумом. Третья часть это возвращение в избегаемые места. Курс обычно 10-15 встреч, минус понятный: это неприятно, а без работы между встречами эффект заметно слабее. Основа есть в уроках «Мысль на проверку» и «Идти навстречу тому, чего боишься».
Препараты. Первая линия это антидепрессанты из группы СИОЗС, например эсциталопрам, сертралин, пароксетин. Атаку во время приступа они не выключают, а за несколько недель понижают готовность нервной системы к панике. При панике старт особенно медленный, с меньшей доли таблетки, чем при депрессии: в первые дни СИОЗС могут дать внутреннюю дрожь, и человек, который следит за каждым ощущением, легко примет её за начало атаки. Дозу поднимают раз в неделю до рабочей, а если на новой дозе тяжело, остаются на прежней ещё два-три дня и говорят врачу, а не бросают таблетку на десятый день. Дозу и схему подбирает врач. Первые изменения обычно через 2-4 недели, полная оценка через 8-12, а после улучшения приём продолжают обычно около года, даже когда атак давно нет. Почему именно тогда особенно хочется бросить, в посте «Мне уже лучше».
Вместе методы на старте работают быстрее, но судьба у них разная: навыки КПТ остаются с человеком, а после отмены препарата без терапии атаки возвращаются чаще.
Бензодиазепины, например феназепам или алпразолам, начинают действовать за полчаса-час, и при панике их ловушка двойная: к ним развивается привыкание, а таблетка в кармане становится предосторожностью, без которой человек уже не выходит из дома. Короткий курс на первые недели допустим, основой лечения они быть не должны.
Что мешает лечению
Предосторожности. Вода, таблетка, заряженный телефон, место у выхода, провожатый. После спокойной поездки мозг делает вывод «обошлось, потому что таблетка была с собой», а не «обошлось, потому что опасности не было», и страх остаётся непроверенным. Отказываются от них постепенно, по одной.
Пульс на циферблате. Если врач исключил болезни сердца, часы превращаются в тахометр, от которого водитель не может отвести глаз. Многим на время лечения помогает убрать пульс с главного экрана и отключить уведомления о нём.
Аптечная полка и бокал. Корвалол, анаприлин «от сердцебиения», вечерний алкоголь дают короткое облегчение и работают как те же предосторожности, а похмельная тревога утром снижает порог следующей атаки. Подробнее в постах про полку «успокоительные» и об алкоголе на фоне антидепрессантов.
Как с этим жить
Во время атаки задача не остановить её, а не мешать ей закончиться. Попытки срочно успокоиться, выбежать, лишний раз измерить давление добавляют адреналина. Помогает назвать происходящее («это адреналин, через 10-20 минут отпустит»), остаться на месте, если оно безопасно, и сделать выдох длиннее вдоха, например вдох на четыре счёта, выдох на шесть. Дыхание в бумажный пакет, старый совет из фильмов, сейчас не используют: панику он не лечит, а если за приступом стоит астма или сердце, может навредить. Коротко об этом в посте «Когда боишься собственного сердца».
Между атаками полезен дневник: время, место, первое ощущение, первая мысль, сила от 0 до 10, длительность. Через две-три недели видно то, что изнутри не видно: ни одна атака не длилась бесконечно, и почти каждая началась с обычного телесного ощущения, которое мозг прочитал как угрозу. Заодно видно, как порог атаки снижают недосып, кофеин, энергетики и похмелье.
Если круг уже сузился, выпишите избегаемые места и расставьте их по страху от 0 до 10. Начинают с тех, что на 3-4, и остаются, пока тревога не снизится хотя бы наполовину, а не уходят на пике. Так водитель и возвращается на трассу: сначала квартал, потом соседний район, потом загород, каждый раз без лишней страховки.
Близким стоит знать, что сотый ответ «пульс нормальный» и готовность везде возить помогают на час, а круг от них сжимается. Больше поддерживает спокойное присутствие рядом.
Когда нужно к врачу срочно
- боль в груди давящая или жгучая, отдаёт в руку, челюсть или спину, длится дольше 5 минут или появилась при нагрузке: вызвать скорую, даже если панические атаки бывали раньше, особенно после 40 лет, при повышенном давлении, диабете, курении;
- обморок, судороги или спутанность во время приступа или после него;
- очень частый или неровный пульс в покое, который не снижается, когда страх уже отпустил: ЭКГ нужна прямо в этот момент;
- появились мысли о смерти как выходе или о том, чтобы причинить себе вред;
- алкоголя или успокоительных нужно всё больше, чтобы выйти из дома.
Если атаки повторяются несколько недель или вы уже начали что-то обходить стороной, это повод для плановой консультации: чем меньше круг успел сжаться, тем быстрее обратный путь.