Что это
Социальное тревожное расстройство это стойкий и сильный страх ситуаций, в которых на человека смотрят и могут его оценить: выступить на планёрке, позвонить незнакомому, поесть на виду у всех, зайти в аудиторию после начала пары. Боится человек не самих людей, а того, что другие увидят его волнение или неловкость, решат, что он глупый, странный или слабый, и этот позор уже нельзя будет отменить.
В МКБ-10 это социальная фобия, рубрика F40.1. Название «социальное тревожное расстройство» пришло из американской DSM и закрепилось в новой МКБ-11, по смыслу это одно и то же. Страх может касаться одной узкой ситуации, чаще всего выступлений или еды на людях, а может распространяться почти на любое общение с посторонними. Для диагноза тревога должна быть выраженной, с покраснением, дрожью или позывами в туалет, и вести к избеганию, а человек обычно сам понимает её избыточность.
По опросам ВОЗ World Mental Health в 28 странах, социальная тревожность хотя бы раз в жизни бывает у 4 человек из ста, в богатых странах примерно у 5-6, в США у 12. В половине случаев она начинается к 14 годам, в трёх четвертях к 18.
Условно человек с социальной тревожностью в любой компании чувствует себя актёром на сцене под прожектором. Свет бьёт в глаза, и зала он не видит. Лиц нет, и мозг дорисовывает их сам, скучающими и насмешливыми. Зато себя актёр чувствует очень подробно, каждую каплю пота, каждый сбившийся вдох, и ему кажется, что из зала всё это видно так же, только крупным планом. В этой картинке и заключается главная ошибка расстройства: о впечатлении, которое человек производит, он судит по тому, что чувствует изнутри, а не по тому, что видно снаружи.
Как проявляется
Тело. Краснеют лицо и шея, дрожат руки и голос, потеют ладони, сохнет во рту, колотится сердце, подкатывает тошнота, внезапно хочется в туалет. Мучительнее всего заметные признаки, покраснение и дрожь, потому что их, как кажется, видят все. Иногда в разгар ситуации тревога доходит до панической атаки.
Голова. Во время разговора внимание уходит внутрь: как я звучу, не покраснел ли, что сказать дальше. Из-за этого человек хуже слышит собеседника, теряет нить, отвечает невпопад и получает доказательство, что он «не умеет общаться». О реакции других он догадывается: собеседник отвёл взгляд, значит, ему скучно, в углу засмеялись, значит, надо мной.
До и после. Расстройство живёт не только в самой ситуации. За несколько дней до выступления или праздника начинается предвосхищающая тревога: хуже сон, прокручиваются сценарии провала, иногда всё отменяется в последний момент. После события идёт разбор полётов, многочасовой повтор каждой реплики, в котором неловкая пауза разрастается, а удачные минуты исчезают. Через неделю память хранит уже не саму встречу, а её худшую версию, и с этой версией человек идёт на следующую.
Защитное поведение. Так называют мелкие хитрости, которые должны уберечь от позора: не поднимать глаз, чтобы не заговорили; заранее отрепетировать фразы; держать руки в карманах, чтобы не заметили дрожи; надеть водолазку под горло; говорить мало и быстро; выпить бокал для храбрости до прихода гостей. Почему же при всех предосторожностях страх год за годом не уменьшается? Потому что после каждой встречи вывод получается один и тот же: «пронесло, потому что подстраховался». Проверить, что было бы без подстраховки, человек себе не даёт ни разу. А часть хитростей ещё и работает против него: взгляд в пол и короткие ответы выглядят со стороны как холодность, люди отвечают сдержанно, и страх получает подтверждение.
Избегание. Отказ от выступления, от повышения, где придётся руководить людьми, от свиданий. Со временем избегание начинает решать за человека, где ему учиться и кем работать.
Как течёт
Чаще всего расстройство начинается в подростковом возрасте, когда оценка сверстников становится важнее почти всего. Иногда у начала есть точка, унизительный эпизод у доски или травля в классе, иногда тревога вырастает из детской застенчивости. Само оно проходит нечасто и тянется годами, обостряясь на новых этапах: поступление, первая работа, переезд.
Самый опасный его спутник это алкоголь. Он действительно снимает социальный страх на пару часов, и человек рано привыкает пить не ради удовольствия, а чтобы вообще суметь прийти в компанию. В американском исследовании NESARC (43 тысячи взрослых) алкогольная зависимость при социальной тревожности встречалась почти втрое чаще, и в восьми случаях из десяти тревога появлялась раньше. Получается самолечение, которое через несколько лет само требует лечения. Второй частый спутник это депрессия, выросшая из одиночества.
Почему его трудно распознать
Первая причина в том, что его принимают за характер. «Он у нас скромный», «она просто не любит шумные компании», и сам человек годами считает себя просто стеснительным. К врачу обычно приходят не с этим, а с депрессией, бессонницей, алкоголем или паническими атаками, и социальная тревога всплывает, только если о ней прямо спросить.
Вторая причина в самом расстройстве: рассказать незнакомому врачу, что боишься оценки, это ровно та ситуация, которой человек боится.
Третья причина в соседях, и отличать от них приходится по тому, что стоит за поведением:
- застенчивость: это черта характера; застенчивый волнуется первые минуты знакомства, потом осваивается и от важного из-за волнения не отказывается, а при социальной тревожности страх не спадает к концу вечера и меняет решения об учёбе, работе и отношениях;
- интроверсия: это предпочтение; интроверт уходит с праздника, потому что устал и хочет тишины, человек с социальной тревожностью уходит, потому что страшно, хотя хотел бы остаться;
- паническое расстройство: при панике боятся самого приступа, инфаркта или обморока, и атаки случаются и дома в одиночестве, а при социальной тревожности страшно, что другие увидят, как тебе плохо;
- тревожное (уклоняющееся) расстройство личности, F60.6, в DSM его называют избегающим: страх критики охватывает почти всю жизнь с юности и сплетён с убеждением «я хуже других»; граница с тяжёлой социальной тревожностью размыта, часть исследователей считает их краями одного спектра, и лечат их похоже, только дольше;
- депрессия: человек тоже перестаёт видеться с людьми, но потому, что нет сил и интереса, а не из страха оценки; если социальная тревога была задолго до депрессии, врач ставит оба диагноза.
Как лечат
Первая линия это когнитивно-поведенческая терапия. В сетевом метаанализе 2014 года (101 исследование, больше 13 тысяч взрослых) индивидуальная КПТ дала самый большой эффект среди психологических методов, и британское руководство NICE ставит её раньше лекарств. Курс обычно до 14 встреч за четыре месяца плюс задания между ними.
Вернёмся к сцене. Главное, что делает терапия, это включает в зале свет. Сначала на встрече проверяют, что будет, если отказаться от защитного поведения: поговорить пару минут, держа руки на виду и глядя собеседнику в лицо, и сравнить с разговором «под прикрытием». Часто оказывается, что без подстраховки тревоги не больше, а разговор живее. Потом учатся переводить внимание с собственных ощущений на лица и слова собеседника. Иногда человек смотрит видеозапись своего разговора и видит, что дрожь, которая изнутри ощущалась землетрясением, на экране почти незаметна. Дальше идёт экспозиция: эксперименты в реальной жизни по лесенке от лёгкого к трудному, с заранее записанным прогнозом и сравнением с тем, что случилось на деле.
С этим многие не согласятся, но выученный наизусть текст выступления может поддерживать расстройство. Выступление проходит, а вывод остаётся прежним: «справился только потому, что вызубрил каждое слово». Готовиться можно и нужно, только по тезисам, а не по стенограмме.
Минус КПТ в том, что это добровольный выход туда, чего годами избегал, и без заданий между встречами эффект заметно слабее. Основа есть в уроках «Идти навстречу тому, чего боишься» и «Говорить с собой как с близким», второй пригодится как раз против разбора полётов.
Препараты. Первая линия это антидепрессанты из группы СИОЗС, сертралин и эсциталопрам, у обоих социальное тревожное расстройство входит в российскую инструкцию. Если они не помогли или плохо переносятся, выбирают другой СИОЗС или венлафаксин в пролонгированной форме: он тоже работает, но чаще повышает давление и тяжелее отменяется. Начинают с малой доли таблетки и поднимают дозу раз в неделю до рабочей, а если на новой дозе тяжело, остаются на прежней ещё два-три дня. Дозу и схему подбирает врач. Первые изменения обычно через 2-4 недели, а помог ли препарат, решают через 10-12 недель. После улучшения приём продолжают обычно около года.
Лекарство снимает часть страха, но выводы о себе меняет КПТ, поэтому после отмены препарата без терапии тревога возвращается чаще. Если на СИОЗС стало лучше только наполовину, к нему добавляют КПТ.
Пропранолол и другие бета-блокаторы убирают дрожь и сердцебиение, но не страх оценки, и при распространённой социальной тревожности пользы в исследованиях не показали. Иногда врач назначает их разово перед узкой ситуацией, где мешает именно дрожь: доклад, экзамен, выход на сцену с инструментом. Почему бы тогда не пить их перед каждой встречей? Потому что голос перестанет дрожать, а вывод «без таблетки я бы опозорился» останется. У них есть и противопоказания, среди них бронхиальная астма, редкий пульс, низкое давление, некоторые нарушения ритма, так что только после осмотра врача, а не по совету знакомого музыканта.
Бензодиазепины, например феназепам или алпразолам, основой лечения здесь не бывают: кроме привыкания, они работают как тот же бокал для храбрости.
Что мешает лечению
Страх оценки со стороны врача. Человек преуменьшает, насколько тревога мешает жить, стесняется сказать про алкоголь, соглашается со всем, что предложили, а потом не приходит на повторную встречу. Об этом можно сказать врачу в первой же фразе, так ему проще выбрать темп разговора.
Невидимые подстраховки. От явного избегания отказаться проще, чем от мелких хитростей, которые человек давно перестал замечать. Экспозиция в водолазке под горло и с заученным текстом даёт меньше, чем кажется, поэтому хитрости выписывают списком и убирают по одной.
Бокал и отмена на подъёме. Алкоголь перед встречей обесценивает экспозицию так же, как таблетка в кармане, а на фоне антидепрессантов ещё и мешает лечению, подробнее в посте об алкоголе на фоне антидепрессантов. А когда становится легче, таблетки кажутся лишними, и через пару месяцев страх возвращается, об этом пост «Мне уже лучше».
Как с этим жить
Свет в зале включают понемногу и много раз, и начать можно с эксперимента на неделю. Выберите ситуацию средней трудности, например задать вопрос продавцу или сказать на совещании одну фразу. Запишите прогноз: что именно случится и насколько вы в это верите, в процентах. Сделайте это без одной из своих подстраховок, а потом запишите, что произошло, по тому, что было видно и слышно снаружи, а не по ощущениям изнутри. После пяти-шести таких записей видно, как часто прогноз сбывается.
Разбор полётов проще переносить на бумагу и ограничивать одним разом, отдельной строкой записывая то, что прошло нормально, иначе память сохранит одни провалы. Три быстрых приёма против мысли «я всё испорчу» есть в отдельном посте, а проверить саму мысль помогает урок «Мысль на проверку».
Близким: звонить и договариваться вместо человека не нужно, это та же подстраховка чужими руками. Помогает другое: не торопить с ответом, не комментировать покраснение и не выставлять в центр внимания без предупреждения, например внезапной просьбой сказать тост.
Когда нужно к врачу срочно
- появились мысли о смерти или о том, чтобы причинить себе вред;
- без алкоголя или успокоительных вы уже не выходите к людям, и их нужно всё больше;
- человек почти перестал выходить из дома, бросил учёбу или работу из-за страха;
- подросток резко отказывается ходить в школу, замыкается и перестаёт общаться со сверстниками.
Если страх оценки годами решает, где учиться, кем работать и с кем быть, это повод для плановой консультации, даже когда окружающие называют это просто скромностью.