Что это
Депрессивный эпизод по МКБ-10 это период не меньше двух недель, когда почти каждый день держатся хотя бы два из трёх главных признаков: сниженное настроение, потеря интереса и удовольствия, упадок сил с быстрой утомляемостью. К ним присоединяются дополнительные: трудно сосредоточиться, падает уверенность в себе, приходят вина, мрачный взгляд на будущее, мысли о смерти, нарушаются сон и аппетит. Код F32 ставят, когда эпизод первый. Если он уже повторялся после светлых промежутков, речь идёт о рекуррентной депрессии, а если в прошлом бывали периоды подъёма, о биполярном расстройстве.
Слово «эпизод» здесь точное: у депрессии есть начало и конец.
По оценке ВОЗ, в каждый момент депрессия есть примерно у 5 взрослых из 100, у женщин примерно в полтора раза чаще, чем у мужчин.
Условно депрессия похожа на поездку по трассе в плотном тумане. Дорога та же, машина та же, водитель не разучился ездить, но видимость упала с полукилометра до тридцати метров: едешь вдвое медленнее, а устаёшь втрое сильнее, потому что каждый метр требует внимания, а цель кажется бесконечно далёкой просто потому, что её не видно. Главная ловушка эпизода устроена так же. Человек оценивает свою жизнь, будущее и себя по тому, что видно на тридцати метрах, и принимает плохую видимость за устройство дороги.
Как проявляется
Ангедония. Так называется потеря способности радоваться и интересоваться, и описывают её иначе, чем грусть: не «мне плохо», а «мне никак». Любимая музыка звучит как фон, встреча с друзьями ощущается обязанностью. Бывает, что тоски почти нет, и тогда человек месяцами не считает себя больным, раз он «не грустит».
Суточный ритм. У многих хуже всего утром: встать и начать день тяжело, как будто на тело положили груз, а к вечеру немного отпускает и находятся силы на пару дел. Туман и на трассе гуще всего с утра.
Сон и аппетит. Классический вариант это пробуждение на два часа и больше раньше обычного, с тяжёлыми мыслями и без возможности уснуть снова, плюс сниженный аппетит и похудание. Бывает и наоборот: сон по 10-12 часов без отдыха, тяга к сладкому, прибавка веса. Обе картины относятся к депрессии, но вторую чаще принимают за лень.
Голова. Когнитивные жалобы нередко выходят на первое место: абзац приходится перечитывать по три раза, даже выбор ужина откладывается, и человек начинает бояться, что «что-то с памятью». Память при этом обычно цела, мешают замедление и внимание, занятое тяжёлыми мыслями, поэтому с лечением эти жалобы уходят, хотя часто последними, уже после настроения.
Мысли о себе. Вина, в том числе без повода, ощущение, что человек обуза для близких и впереди ничего не изменится. Изнутри эпизода это выглядит не симптомом, а трезвым анализом.
Тело. Тяжесть, боли, запоры, снижение влечения, замедленность или, наоборот, беспокойство, при котором не усидеть на месте.
Мысли о смерти бывают у многих людей в депрессии, от «лучше бы не просыпаться» до конкретных планов. О них говорят врачу прямо: это такой же симптом, как бессонница, и от их конкретности зависит, как срочно нужна помощь.
Лёгкий, умеренный, тяжёлый
МКБ-10 определяет тяжесть по трём вещам: сколько симптомов набирается, насколько они выражены и что остаётся от обычной жизни.
- Лёгкий (F32.0): хотя бы два главных признака из трёх и ещё хотя бы два дополнительных, ни один не выражен резко. Работу и быт человек тянет, но ценой больших усилий.
- Умеренный (F32.1): два-три главных и ещё три-четыре дополнительных, часть выражена сильно. Дела копятся, от встреч человек отказывается, больничный становится реальностью.
- Тяжёлый без психотических симптомов (F32.2): все три главных и не меньше четырёх дополнительных, многие резко выражены. Работать и вести хозяйство почти невозможно, и риск суицида здесь реальный.
- Тяжёлый с психотическими симптомами (F32.3): к этому добавляются бред или галлюцинации. Бред звучит как мысли депрессии, доведённые до полной уверенности: «я совершил непоправимое», «мы разорены», «я неизлечимо болен», и переубедить человека не получается. Голоса, если есть, обвиняют. Сюда же относится депрессивный ступор, когда человек почти перестаёт двигаться и говорить.
Почему тяжесть считают по жизни, а не по словам? Потому что «мне очень плохо» говорит и тот, кто ходит на работу, и тот, кто неделю не встаёт с кровати, а лечение им нужно разное. Отдельно отмечают соматический синдром: раннее пробуждение, утреннее ухудшение, потерю аппетита и веса (по МКБ-10 ориентир 5% массы тела за месяц), заторможенность или возбуждение, падение влечения, отсутствие отклика даже на хорошее. Когда таких признаков четыре и больше, на одних разговорах из эпизода выбраться труднее.
Как течёт
Эпизод обычно разворачивается за недели: сначала проседают сон и силы, потом интерес, позже приходят вина и мрачный взгляд вперёд. Повод бывает, а бывает, что его нет вовсе.
Без лечения эпизод, по описанию МКБ-10, длится обычно от трёх до двенадцати месяцев, в среднем около полугода, и из него можно выйти самому. Звучит утешительно, пока не перевести это в полгода почти без работы, отношений и сна.
Главный риск после выхода это повторение. По классическим оценкам, после первого эпизода второй случается примерно у половины, после двух третий примерно у 70 человек из 100, после трёх вероятность следующего доходит до 90 из 100. Снижают этот риск лечение до полного выздоровления, а не до «стало получше», и достаточный срок поддерживающего приёма.
С лечением на первый подобранный антидепрессант отвечает примерно половина людей, а полностью выходит из эпизода около трети. С каждым следующим шагом доля растёт: в большом исследовании STAR*D за четыре шага ремиссии, по отчёту авторов, достигли около двух третей участников, хотя повторный анализ тех же данных в 2023 году насчитал примерно вдвое меньше.
Почему её трудно распознать
Выгорание. В МКБ-10 это не расстройство, а код Z73.0 среди факторов, влияющих на здоровье. Оно привязано к источнику, чаще к работе, вне его жизнь ещё отзывается, а после настоящего отпуска становится легче. Депрессия едет с человеком в отпуск, гасит всё, что радовало, и приносит вину и ощущение «со мной что-то не так». Граница размыта, и выгорание, которое долго терпят, нередко переходит в эпизод. Подробнее в постах «Выгорание или уже депрессия?» и «Я не устал - я просто лежу и не могу встать».
Обычная грусть. Она отвечает на событие и на утешение: после плохой новости грустно, но хороший вечер остаётся хорошим, а оценка себя не рушится. Грусть можно даже любить, об этом пост «Грусть как нежное наслаждение». Депрессия отличается не глубиной печали, а тем, что пропадает отклик на хорошее и вместе с настроением падает самооценка. Горе после утраты может быть тяжёлым месяцами и болезнью не становится, пока в нём есть волны и тепло воспоминаний.
Соседи. Мягкое снижение настроения годами без чётких эпизодов ближе к дистимии, а снижение после недавнего стресса, не набирающее критериев эпизода, к расстройству адаптации.
Тело. Депрессия часто приходит к терапевту с болями и слабостью, а похожую картину дают недостаток гормонов щитовидной железы, анемия, дефицит железа или B12, апноэ сна. Поэтому при подходящих жалобах просят сдать ТТГ и общий анализ крови.
Как лечат
Выбор зависит от тяжести.
При лёгком эпизоде антидепрессант не обязателен, российские клинические рекомендации допускают в части случаев обойтись психотерапией. Когнитивно-поведенческая терапия, особенно поведенческая активация, при лёгкой и умеренной депрессии работает сопоставимо с таблетками, и можно начать с неё, а к препарату перейти, если за несколько недель лучше не стало. Минус этого пути в том, что он требует регулярности и сил, которых при депрессии мало.
При умеренном предлагают антидепрессант, психотерапию или их сочетание, и сочетание обычно работает лучше каждого метода по отдельности.
При тяжёлом без препаратов не обойтись, психотерапия подключается, когда появляются силы, и часто нужен стационар. При психотических симптомах антидепрессант сочетают с антипсихотиком, а одним из самых действенных методов остаётся электросудорожная терапия, которую сегодня проводят под наркозом.
Препараты первой линии: эсциталопрам, сертралин, вортиоксетин, венлафаксин, при бессоннице и плохом аппетите нередко миртазапин. Начинают с малой доли таблетки и поднимают раз в неделю до рабочей дозы, а если на новой дозе тяжело, остаются на прежней ещё два-три дня; дозу и схему подбирает врач. У тех, кому препарат подходит, первые изменения часто заметны уже в первые две недели, основной эффект обычно приходит через 3-4 недели, а у эсциталопрама, сертралина и других СИОЗС полный иногда только к шестой-восьмой. Если через 3-4 недели на рабочей дозе сдвиг маленький, дозу или схему меняют. После того как стало хорошо, приём на той же дозе продолжают обычно 6-12 месяцев, при повторных эпизодах дольше, и срок решает врач.
Перед антидепрессантом: была ли гипомания
Прежде чем назначить антидепрессант, врач расспрашивает о прошлом. Бывали ли периоды хотя бы в несколько дней, когда спалось по четыре-пять часов, а сил было больше обычного, появлялась куча планов, хотелось говорить и тратить, и окружающие замечали, что вы «не такой, как обычно»? Это гипомания, и сам человек обычно считает её не проблемой, а лучшим временем в жизни, поэтому стоит спросить и близких. Имеет значение и биполярное расстройство у родителей, братьев или сестёр.
Зачем это нужно? Депрессия при биполярном расстройстве снаружи выглядит так же, как F32, а лечат её иначе: при БАР антидепрессант без нормотимика, то есть стабилизатора настроения, не назначают, а при смешанных чертах, когда в депрессии есть признаки подъёма, он противопоказан совсем. Без такой защиты антидепрессант может перевести депрессию в гипоманию или в смешанное состояние, где тоска сочетается с возбуждением и бессонницей, а это одно из самых опасных по суициду состояний. Если на антидепрессанте вдруг стало «слишком хорошо» и сон сократился без усталости, это повод позвонить врачу.
Что мешает лечению
Ожидание, что первым улучшится настроение. Чаще первыми возвращаются сон и силы, и человек, ждавший радости на второй неделе, решает, что не помогает. В этом промежутке, когда силы уже есть, а настроение ещё нет, иногда усиливаются мысли о самоповреждении, особенно до 25 лет, и о них говорят врачу сразу.
Отмена на подъёме. Самый частый путь к повторному эпизоду это бросить таблетки через месяц-два после улучшения. Разбор в посте «Мне уже лучше»; отменяют препарат только постепенно, по схеме врача.
Алкоголь. На вечер он притупляет тоску, а наутро углубляет её и мешает антидепрессанту, подробно в посте об алкоголе на фоне антидепрессантов.
Как с этим жить
Вернёмся к трассе. Разогнать туман усилием нельзя, и попытка «собраться» похожа на дальний свет: луч упирается в белую стену, и видно становится хуже. Опытные водители сбрасывают скорость, включают ближний свет и едут по разметке у самого колеса, от одной черты к следующей. Разметкой при депрессии служат маленькие действия, сделанные раньше желания.
Метод называется поведенческой активацией. При депрессии порядок «сначала захотел, потом сделал» ломается, но если сделать крошечный шаг первым, настроение понемногу догоняет действие. Выберите на день одно дело размером с чашку, а не с раковину: открыть окно, выйти на десять минут. Запишите, как было до и после, и увеличивайте шаг, когда он перестанет даваться с боем. Подробно в уроке «Сначала сделать, потом захотеть».
Подъём в одно время даже в выходные, дневной свет утром и ходьба туман не разгоняют, но не дают ему сгущаться. Крупные решения вроде увольнения или развода лучше отложить до выхода из эпизода, иначе они принимаются по тем самым тридцати метрам видимости.
Близким стоит знать, что «соберись» человек слышит как подтверждение своей никчёмности, а помогает конкретное: взять на себя одно дело, дойти вместе до врача. Если есть опасение, что человек думает о смерти, спросите прямо и спокойно: «Ты думаешь о том, чтобы покончить с собой?» Страх, что вопрос подскажет идею, не подтверждается: прямой вопрос риск не повышает, а многим приносит облегчение, потому что о главном наконец можно сказать вслух.
Когда нужно к врачу срочно
От того, какие мысли о смерти, зависит срочность:
- «лучше бы не просыпаться», «устал жить», но без желания что-то с собой сделать: сказать врачу в ближайшие дни, не дожидаясь планового приёма;
- мысли убить себя возвращаются и обрастают подробностями, как и когда: к психиатру в тот же день;
- есть план или намерение, человек готовится, прощается, раздаёт вещи, или уже была попытка: звонить 112 или 103 сейчас, не оставлять человека одного и убрать из доступа лекарства и всё, чем можно себе навредить.
Срочно и в других случаях:
- появились голоса или непоколебимая уверенность в страшной вине, разорении, неизлечимой болезни;
- человек несколько дней почти не ест и не пьёт или перестал вставать и отвечать;
- на антидепрессанте резко нарастают беспокойство и бессонница или приходит непривычный подъём с коротким сном.
Если сниженное настроение и потеря интереса держатся две недели и дольше, это повод для плановой консультации, пока работа и сон ещё не развалились.