Что это
Биполярное аффективное расстройство, БАР, это болезнь, при которой настроение, энергия и потребность во сне меняются не день ото дня, а фазами: неделями и месяцами человек живёт в депрессии, потом в подъёме, потом в обычном своём состоянии. Старое название, маниакально-депрессивный психоз, пугает зря: психоз бывает далеко не у всех, а между фазами большинство людей работает и живёт как все.
Условно регуляцию настроения можно сравнить со смесителем в старом доме, где горячая вода идёт по длинной трубе. Открываете кран, течёт холодная, подкручиваете в сторону горячей, ещё немного, ещё, и секунд через сорок приходит кипяток, рука отдёргивается, ручка уходит в холод, а через минуту опять ледяная. У большинства людей в этом смесителе стоит термостат: вода держится около заданных 38 градусов, даже когда соседи открыли душ. При БАР термостат работает плохо, и система сама проскакивает мимо нормы то в одну, то в другую сторону, причём чем резче её подкручивают, тем сильнее промах.
По крупному исследованию 2011 года, проведённому в 11 странах, БАР I типа хотя бы раз в жизни бывает примерно у 6 человек из тысячи, II типа примерно у 4, а вместе с мягкими формами спектра около 2-3 человек из ста. Начинается расстройство чаще всего между 15 и 30 годами, и нередко с депрессии, а не с подъёма. Наследственность здесь заметнее, чем при большинстве психических расстройств: если БАР есть у родителя, брата или сестры, риск в несколько раз выше среднего.
Как проявляется
Депрессия. Сниженное настроение, пропадают интерес и удовольствие, сил нет, мысли медленные. При БАР депрессия чаще, чем при обычной, бывает «сонной»: человек спит по десять часов и больше, утром не может подняться, тело тяжёлое, аппетит растёт, а не падает.
Мания. Настроение приподнятое или, что бывает не реже, раздражительное, мысли несутся быстрее, чем их успевают произнести, а спать не хочется: три-четыре часа, и утром бодр. Растут траты, рискованные решения, сексуальная расторможенность, конфликты. От удачного периода манию отличает пропавший взгляд со стороны: проблему видят близкие, сам человек нет. Держится она не меньше недели, часто заканчивается больницей, а в тяжёлых случаях приходит с бредом величия или преследования.
Гипомания. Те же черты, но мягче и короче, от нескольких дней. Человек работоспособен, общителен, полон идей, спит меньше и не устаёт, взгляд со стороны частично сохранён, до больницы дело не доходит. Близкие описывают это как «наконец-то ожил».
Смешанное состояние. Признаки обоих полюсов одновременно или со сменой в течение часов: тоска и безысходность вместе с внутренним ускорением, бегом мыслей, бессонницей и раздражением. В смесителе это момент, когда из крана бьёт то кипяток, то ледяная, по несколько секунд, и никакое положение ручки не помогает. Именно в смешанных состояниях риск самоубийства выше всего, потому что к отчаянию депрессии добавляются энергия и импульсивность подъёма.
Как отличить I тип от II
В МКБ-10, по которой ставят диагноз в России, деления на типы нет: всё это рубрика F31, где уточняют, какая фаза идёт сейчас, а для диагноза нужны хотя бы два эпизода, один из которых подъём. Термин «БАР II типа» упомянут в ней одной строкой внутри F31.8, «другие биполярные расстройства». Само деление пришло из американской классификации DSM, и в практике им пользуются, потому что от типа зависят прогноз и выбор лечения. В МКБ-11 типы уже разделены официально.
- I тип: была хотя бы одна мания или смешанный эпизод. Депрессии бывают почти у всех, но решает мания.
- II тип: мании не было ни разу, были гипомании и хотя бы одна выраженная депрессия.
Мания от гипомании отличается не тем, насколько человеку хорошо, а последствиями. Мания ломает жизнь: увольнение, долги, разрыв, госпитализация. Гипомания не ломает, иногда даже на время улучшает, и о ней почти никогда не рассказывают врачу.
Значит ли это, что II тип - «лёгкий БАР»? Нет. Он легче в подъёме, но тяжелее в депрессии: в многолетнем американском наблюдении люди со II типом провели с депрессивными симптомами около половины всех недель, а в гипомании примерно одну-две недели из ста. Эпизодов у них в среднем больше, а попытки самоубийства случаются не реже, чем при I типе.
Как течёт
Фазы длятся от нескольких недель до нескольких месяцев, между ними бывают светлые промежутки, иногда годами. Если за год набирается четыре эпизода и больше, это называют быстрой цикличностью: она хуже отвечает на лечение, и среди её причин антидепрессанты без защиты, алкоголь и сбитый сон.
Фазу нередко запускают недосып и ночные смены, перелёты через часовые пояса, роды (первые недели после них у женщин с БАР особенно рискованны), алкоголь, стимуляторы, резкая отмена лечения, прежде всего лития.
С лечением у большинства фазы становятся реже, короче и мягче, многие годами живут без эпизодов. Выключить расстройство насовсем пока не умеет ни один метод. Поэтому лечение длительное и профилактическое, а не курсовое.
Почему II тип годами лечат как депрессию
Человек приходит с тем, что болит, то есть с депрессией, а лучший месяц своей жизни болезнью не считает. О периодах, когда спалось по четыре часа и всё получалось, спрашивают не всегда, а ответ «да, прошлой весной, я тогда столько успел» звучит как хорошая новость. По разным работам, от первых симптомов до верного диагноза в среднем проходит от 6 до 10 лет, и всё это время чаще всего стоит рекуррентная депрессия.
Подозрение на БАР усиливают:
- депрессии начались рано, до 25 лет, приходят резко и часто;
- депрессия «сонная»: много сна, много еды, тяжесть в теле;
- БАР или самоубийства у кровных родственников;
- на антидепрессанте человек через пару недель почти не спит, говорит быстро и берётся за всё сразу;
- эффект антидепрессантов быстро пропадает, препараты меняют один за другим.
Гипоманию чаще замечают близкие, поэтому на первую консультацию полезно прийти с тем, кто знает вас давно. Опросники вроде HCL-32 помогают, но часто дают ложную тревогу.
Бывает и обратная ошибка. БАР не ставят по перепадам настроения внутри одного дня, вспыльчивости или всплеску продуктивности после стресса. Короткие бури в отношениях ближе к пограничному расстройству, разброс энергии и внимания с детства к СДВГ, многолетние мягкие колебания без полноценных фаз к циклотимии. Похожие подъёмы дают и избыток гормонов щитовидной железы, преднизолон, стимуляторы, поэтому до лечения сдают анализы.
Как лечат
Основа лечения - нормотимики, то есть стабилизаторы настроения, и некоторые антипсихотики нового поколения, которые при БАР работают так же. Если вернуться к смесителю, нормотимик не делает воду ни горячей, ни холодной, он и есть термостат, который держит температуру, когда давление в трубах скачет. Поэтому его принимают и в хорошие периоды: термостат нужен всё время, а не в момент ожога.
Литий. Самый старый препарат и до сих пор золотой стандарт: он предупреждает и мании, и депрессии, и у него самые убедительные данные о снижении риска самоубийства. Минус в узком коридоре между рабочей и опасной концентрацией. Поэтому уровень лития в крови проверяют раз в неделю, пока подбирают дозу, потом раз в три-шесть месяцев, а примерно раз в полгода смотрят почки (креатинин), щитовидную железу (ТТГ) и кальций: за годы литий может снижать функцию почек и щитовидной железы. Концентрация растёт при обезвоживании, жаре, рвоте и поносе, на фоне ибупрофена, диклофенака, некоторых мочегонных и лекарств от давления.
Ламотриджин. Лучше всего предупреждает депрессивные фазы, против мании слаб, поэтому особенно уместен при II типе, где главная беда именно депрессии. Почти не влияет на вес. Главный минус - редкая, но опасная сыпь, риск которой растёт при быстром подъёме дозы, поэтому дозу поднимают медленно, шагами раз в две недели. Если появилась сыпь, следующую таблетку не принимают и в тот же день связываются с врачом. После перерыва в несколько дней начинают заново с малой дозы.
Кветиапин. Работает на обоих полюсах: снимает манию, помогает при биполярной депрессии и предупреждает новые фазы. Плата - сонливость, аппетит, прибавка веса, рост сахара и холестерина, поэтому до старта и потом регулярно смотрят вес, давление, глюкозу и липиды.
Арипипразол. Хорош против мании и её возврата, обычно не усыпляет и мало влияет на вес. Минусы: в первые недели внутреннее беспокойство и невозможность усидеть на месте (акатизия), а при биполярной депрессии сам по себе он в исследованиях не помог.
Есть и другие варианты, вальпроаты, карбамазепин, другие антипсихотики, нередко препараты сочетают по два. Вальпроаты опасны для плода, и при планировании беременности схему пересматривают заранее. Дозу и схему подбирает врач.
Почему антидепрессант, который лечит депрессию, при БАР может сделать хуже? Он подталкивает энергию и активность вверх, и в мозге без устойчивого термостата этот толчок легко проскакивает мимо нормы: вместо выхода из депрессии приходит гипомания, мания или смешанное состояние, а у части людей фазы начинают сменяться чаще. Это тот самый кипяток после долгой холодной воды. С трициклическими антидепрессантами и венлафаксином такое случается заметно чаще, чем с СИОЗС. Поэтому при БАР антидепрессант без нормотимика не назначают, а если он нужен, его добавляют поверх защиты и под наблюдением. При смешанных чертах, когда в депрессии уже есть признаки подъёма, российские клинические рекомендации запрещают антидепрессант совсем, даже поверх нормотимика.
Психотерапия лекарства не заменяет, но снижает число срывов: психообразование, КПТ, терапия социальных ритмов, работа с семьёй. Первые навыки КПТ разобраны в цикле уроков.
Что мешает лечению
Тоска по гипомании. На нормотимиках уходят не только депрессии, но и недели, когда всё получалось, и многие переживают это как потерю. Только подъём и спад при БАР - части одного процесса, и нельзя оставить себе первый, отказавшись от второго.
Отмена в ремиссии. Год без фаз убеждает, что болезнь ушла, хотя её держит лечение. Резкая отмена, особенно лития, повышает риск новой фазы в ближайшие месяцы, в том числе мании. Снижают постепенно, по схеме врача. Почему бросить хочется именно тогда, в посте «Мне уже лучше».
Вес и сонливость. Реальная цена части препаратов, и с ней работают: меняют время приёма, дозу или препарат, а не бросают молча.
Алкоголь и каннабис. Оба утяжеляют течение, учащают фазы и мешают препаратам работать. Подробно в посте об алкоголе на фоне лечения.
Как с этим жить
Сон - самый ранний датчик фазы. Подъём часто начинается не с настроения, а с того, что спать хочется меньше: человек ложится в час, встаёт в пять и не чувствует усталости. В исследованиях ранних признаков именно это оказывается самым частым сигналом приближающейся мании, а депрессия нередко начинается наоборот, с удлинения сна. Связь работает в обе стороны: недосып сам способен запустить подъём, поэтому бессонная ночь перед дедлайном при БАР это не подвиг, а риск.
Отсюда практика:
- вставать в одно и то же время, в выходные тоже, с разбросом не больше часа;
- вести короткий дневник: часы сна, настроение от минус трёх до плюс трёх, энергия, алкоголь, пропуски таблеток; две минуты в день, и через два-три месяца видны закономерности, которых не видно по памяти;
- в спокойный период договориться с врачом о плане, например: если две ночи подряд сна на два часа меньше обычного, а спать не хочется, это звонок врачу, а не повод порадоваться;
- ночные смены, дальние перелёты, беременность и роды планировать вместе с врачом заранее.
С неисправным термостатом тоже можно мыться, если держать руку под струёй и замечать, что вода теплеет, раньше, чем она обожжёт. Дневник сна и есть такая рука. Вторая рука - близкие: им стоит знать ваши первые признаки подъёма и спада, а договориться, что они скажут о них вслух, лучше в хороший период, пока это разговор, а не спор.
Когда нужно к врачу срочно
- мысли о смерти или о самоубийстве, особенно если к тоске добавились беспокойство, бессонница и ускорение мыслей;
- несколько ночей почти без сна и без усталости, крупные траты, рискованные решения;
- голоса, убеждённость в особой миссии или в преследовании;
- на антидепрессанте резко сократился сон, появились взвинченность, раздражение, поток планов;
- на литии рвота, понос, грубая дрожь рук, шаткость походки, спутанность;
- на ламотриджине сыпь, особенно с температурой и язвочками во рту.
В мании человек часто не считает себя больным, поэтому к врачу его обычно приводят близкие, а если состояние опасно для него или окружающих, вызывают скорую.