Арипипразол

⚙️Как работает

Дофамин отвечает за побуждение что-то делать, за ощущение «хочу», за скорость мыслей и за точность движений. В мании в одних отделах мозга его слишком много, мысли несутся, сон кажется лишним, а решения принимаются за секунды. При депрессии в других отделах его не хватает, и первой пропадает способность чего-то хотеть.

Большинство антипсихотиков работают как заглушка: садятся на дофаминовый рецептор и не дают сигналу пройти. Арипипразол тоже занимает рецептор, но сам его немного включает, заметно слабее, чем родной дофамин. Это и называется частичным агонистом. Дальше всё определяется тем, сколько дофамина вокруг. Где его мало и рецепторы пустуют, арипипразол добавляет им свой слабый сигнал, то есть становится больше, чем было. Где его много, арипипразол вытесняет дофамин с рецепторов, и сильный сигнал заменяется слабым, то есть становится меньше.

Условно это похоже на стабилизатор напряжения в частном доме. Вечером вся улица включает чайники и обогреватели, напряжение в сети проседает до 180 вольт, и холодильник начинает натужно гудеть. Ночью оно подскакивает до 250, и перегорают лампочки. Стабилизатор стоит между сетью и домом и на выходе держит около 220: в провал добавляет, в скачок срезает. Сеть от этого лучше не становится. Зато техника в доме перестаёт страдать от каждого перепада.

Почему тогда он называется антипсихотиком, если его дают при депрессии? Потому что название группы досталось по истории: первым показанием арипипразола была шизофрения. При депрессии его назначают в малых дозах, и это не значит, что врач увидел психоз. Действует он и на серотониновые рецепторы, и часть пользы при депрессии, вероятно, связана с этим.

При каких состояниях назначают

По российским инструкциям, у взрослых:

• шизофрения: лечение обострений и поддерживающее лечение;
• биполярное аффективное расстройство I типа: лечение маниакальных фаз и профилактика новых у тех, кому он помог в мании;
• в дополнение к антидепрессанту при депрессии, в том числе рекуррентной, если на одном антидепрессанте она улучшилась не до конца.

Деление на I и II тип пришло из американской классификации DSM. В МКБ-10 это всё F31, а I типу соответствует течение с полноценными маниями, когда человек несколько дней почти не спит, тратит, рискует и не замечает, что с ним что-то не так.

При биполярном расстройстве арипипразол работает на маниакальный полюс. От самой депрессивной фазы БАР в исследованиях он в одиночку не помог, при ней используют другие средства, например кветиапин или ламотриджин.

Вне инструкции врач может использовать его и при других состояниях, это решение принимается с учётом конкретного человека.

Как принимают

Один раз в день, независимо от еды. Чаще утром, потому что у многих он слегка бодрит и вечерний приём мешает заснуть. Если наоборот клонит в сон, приём переносят на вечер.

Скорость старта зависит от задачи. В добавку к антидепрессанту начинают с малой дозы (какую долю таблетки брать, зависит от марки: не у всех таблетки делятся одинаково) и поднимают её раз в неделю, останавливаясь на наименьшей, которая работает: в этой роли нужны дозы заметно ниже, чем при мании. Если на новой дозе тяжело, остаются на прежней ещё два-три дня. Если появилась неусидчивость, об этом сообщают врачу, и обычно дозу возвращают на предыдущую ступень. При мании стартуют быстрее и с более высоких доз: счёт идёт на дни.

Дозу и схему подбирает врач: она зависит от диагноза, возраста, других лекарств и того, как человек переносил препараты раньше.

Существует и инъекционная форма длительного действия, укол раз в месяц. Её назначают в основном при шизофрении, когда ежедневный приём таблеток не получается.

⏳Когда ждать эффекта

• мания: первые изменения в сне, скорости речи и раздражительности обычно видны за одну-две недели;
• добавка к антидепрессанту: в исследованиях разница с плацебо появлялась уже на первой-второй неделе, а решение о том, работает ли добавка, принимают через 4-6 недель на рабочей дозе;
• профилактика при БАР: оценивается не неделями, а годами, по тому, стали ли фазы реже и мягче.

Если к 4-6 неделе добавки изменений нет, это повод обсудить с врачом другую стратегию, а не поднимать дозу самостоятельно.

🧪Частые эффекты и как с ними быть

Акатизия. Главный эффект, о котором нужно знать заранее. Это внутреннее беспокойство, которое начинается в теле, а не в мыслях: трудно усидеть до конца фильма, ноги просят движения, человек встаёт, ходит по комнате, переминается с ноги на ногу, а изнутри будто что-то толкает. От тревоги её отличает именно это. Тревога крутится вокруг «а вдруг», при акатизии может не быть ни одной тревожной мысли, есть только невозможность находиться в покое. В исследованиях добавки к антидепрессанту её отмечал примерно каждый четвёртый, на плацебо примерно каждый двадцать пятый. Чаще она появляется в первые недели и после повышения дозы.

Почему об этом говорят врачу сразу, а не на плановом визите через месяц? Причины три. Акатизию легко принять за ухудшение депрессии или тревоги, а дальше срабатывает логика «не помогает, значит мало», дозу поднимают, и становится хуже. Переносится она тяжело: на сильной акатизии растут импульсивность и раздражительность, у части людей появляются мысли о самоповреждении, особенно у молодых и на фоне антидепрессанта. И наконец, она зависит от дозы и поправима: обычно возвращаются на предыдущую ступень, иногда добавляют средство, которое снимает это ощущение, иногда меняют препарат. Терпеть акатизию в надежде, что она пройдёт сама, это худший из вариантов, хотя поначалу хочется поступить именно так.

Тревога и бессонница на старте. У части людей в первые дни прибавляется энергии, но вместе с ней приходят взвинченность и трудности с засыпанием. Утренний приём и медленный подъём дозы это смягчают, обычно за одну-две недели всё проходит. Если бессонница идёт вместе с неусидчивостью днём, это скорее акатизия, и о ней стоит сказать врачу.

Прочее на старте. Тошнота, головная боль, головокружение, сонливость. Обычно проходит в первый месяц.

Вес и пролактин. Это главное преимущество арипипразола перед соседями по группе. Другие антипсихотики нередко прибавляют по несколько килограммов и поднимают пролактин, гормон, от которого сбивается менструальный цикл, снижается влечение, а иногда появляются выделения из груди. На арипипразоле вес в среднем меняется мало, а пролактин обычно не растёт, иногда даже снижается. «Реже» при этом не означает «никогда»: у части людей вес заметно растёт, поэтому массу тела, давление, глюкозу и холестерин проверяют до старта и на фоне длительного приёма.

⚠️Что важно знать о безопасности

• импульсивность: редко появляется неудержимая тяга к азартным играм, покупкам, еде или сексу. Сам человек может не связывать это с таблеткой, и первыми это нередко замечают близкие;
• лекарственные взаимодействия: флуоксетин и пароксетин, с которыми арипипразол часто сочетают, повышают его уровень в крови, как и некоторые противогрибковые средства и антибиотики; карбамазепин, наоборот, снижает. Врачу нужен полный список того, что вы принимаете;
• редкие, но опасные реакции: высокая температура вместе с мышечной скованностью и спутанностью сознания это повод вызвать скорую. При многолетнем приёме изредка появляются непроизвольные движения губ, языка или лица, о них говорят врачу на ближайшем визите;
• жара, баня, обезвоживание: антипсихотики ухудшают теплоотдачу, перегреться на фоне приёма проще;
• пожилые люди с деменцией: риск инсульта и других осложнений выше, решение о приёме принимается с большой осторожностью;
• возраст: в российских инструкциях с 18 лет;
• беременность и её планирование обсуждаются с врачом заранее, при грудном вскармливании по инструкции препарат противопоказан.

Место среди соседей по группе

Вернёмся к электрике. Классические блокаторы дофамина работают как автомат, который на скачке снижает ток для всего дома сразу. Арипипразол как стабилизатор оставляет в сети часть напряжения, и отсюда его плюсы: меньше сонливости, меньше влияния на вес и пролактин, меньше ощущения «заторможенности». Отсюда же и минус: в отделах мозга, которые управляют движением, этот остаточный сигнал ощущается как беспокойство в теле, и акатизия у него бывает чаще, чем у кветиапина или оланзапина.

Второй минус касается силы. В тяжёлой мании с возбуждением и бессонными ночами успокаивающие соседи действуют быстрее и мощнее, в большом сравнении препаратов от мании 2011 года арипипразол оказался эффективнее плацебо, но в общем рейтинге встал ниже оланзапина и рисперидона. Зато как добавка к антидепрессанту он один из самых изученных: в исследовании VAST-D (2017 год, больше 1 500 ветеранов армии США) ремиссия при добавке арипипразола была у 29 из 100 против 22 из 100 при переходе на другой антидепрессант, бупропион.

• Кветиапин: успокаивает и улучшает сон, помогает и при депрессивной фазе БАР, но чаще даёт сонливость и прибавку веса.
• Оланзапин: один из самых сильных при мании и один из самых тяжёлых по весу и обмену веществ.
• Рисперидон: хорошо работает при мании, но из всей группы чаще других поднимает пролактин.
• Карипразин: ближайший родственник, тоже частичный агонист, выводится ещё дольше, акатизия у него такая же главная проблема.

🍷Алкоголь, пропуск таблетки, отмена

При биполярном расстройстве алкоголь сам по себе расшатывает сон и настроение и повышает риск новой фазы, а вместе с арипипразолом усиливает головокружение и заторможенность. Если арипипразол принимают в добавку к антидепрессанту, в силе всё, что разобрано в постах об алкоголе на фоне антидепрессантов и карте совместимости.

Арипипразол выводится из организма медленно, половина дозы уходит примерно за трое суток. Поэтому одна пропущенная таблетка почти не меняет его уровень в крови, и двойную дозу на следующий день не принимают. Подробный разбор в посте «Забыли таблетку: что теперь?».

С отменой та же медленность работает против человека. Резкого синдрома отмены, как у некоторых антидепрессантов, обычно нет: препарат уходит из крови примерно за две недели, и какое-то время без него всё в порядке. Возврат мании или депрессии приходит позже, когда связь с отменой уже не очевидна. Поэтому дозу снижают постепенно, по схеме врача. Почему особенно хочется бросить, когда стало лучше, в посте «Мне уже лучше».