Что это
Рекуррентное депрессивное расстройство это диагноз для депрессии, которая возвращается. Слово «рекуррентное» значит «повторяющееся»: у человека было как минимум два депрессивных эпизода, каждый не короче двух недель, а между ними было не меньше двух месяцев ровного настроения. Сами эпизоды выглядят так же, как первая депрессия, их признаки разобраны на странице про депрессивный эпизод. Здесь речь о другом: почему эпизоды повторяются и что происходит в промежутках, где во многом и решается, будет ли следующий.
Повторяется депрессия часто. По классическим данным клинических наблюдений, после первого эпизода второй случается примерно у половины людей, после второго третий примерно у 70 человек из ста, после третьего риск следующего доходит до 90 из ста. В общих выборках населения, куда попадают и лёгкие случаи, цифры ниже, но направление то же: каждый перенесённый эпизод делает следующий вероятнее.
Условно это похоже на лист плотной бумаги, который однажды сложили пополам. Его можно разгладить, и он будет лежать ровно, но линия сгиба останется. Во второй раз лист сложится по той же линии с меньшим усилием, потому что волокна там уже надломлены, а после третьего-четвёртого раза начнёт загибаться сам, от сквозняка или от чашки, поставленной на край. С депрессией похоже: первый эпизод обычно запускает серьёзное событие вроде потери, развода или тяжёлого года, а для четвёртого бывает достаточно двух недель недосыпа, простуды или ноября.
Как проявляется
Повторный эпизод редко приходит совсем неожиданно. У депрессии каждого человека свой почерк, и он повторяется от раза к разу: у одного всё начинается с пробуждений в пятом часу утра, у другого с того, что перестаёт хотеться отвечать на сообщения, у третьего с вечерней самокритики, которая прокручивает прожитый день по кругу. По этому почерку следующий эпизод можно узнать за несколько недель до того, как он развернётся.
Второе, что отличает рекуррентную депрессию, это промежутки. В идеале между эпизодами человек полностью возвращается к себе прежнему, это ремиссия. На деле у многих остаётся хвост: сон так и не стал прежним, усталость наступает быстрее, осталась привычка ругать себя, радость будто приглушена. Человек списывает это на характер или возраст, хотя это остаточные симптомы, и именно они сильнее всего предсказывают возврат: при неполной ремиссии следующий эпизод приходит в несколько раз быстрее, чем при полной.
По МКБ-10 диагноз уточняют по текущему состоянию: F33.0 лёгкий эпизод, F33.1 умеренный, F33.2 тяжёлый, F33.3 тяжёлый с психотическими симптомами, F33.4 ремиссия. Последний код многих удивляет. Диагноз остаётся и тогда, когда человеку хорошо, потому что он описывает не самочувствие, а склонность.
Как течёт
Отдельный эпизод без лечения длится обычно от трёх месяцев до года, по МКБ-10 в среднем около полугода, и в большинстве случаев проходит. Промежутки между эпизодами бывают от нескольких месяцев до десятилетий, и с числом эпизодов они нередко укорачиваются.
Почему эпизоды возвращаются, если между ними человек был здоров? Потому что депрессия оставляет следы сразу в нескольких системах, и эти следы не уходят вместе с симптомами. Система реакции на стресс после эпизода дольше остаётся чувствительной, и то, что раньше дало бы просто плохой день, запускает цепочку из плохого сна, усталости и отказа от дел. Сон, который при депрессии ломается одним из первых, и после восстановления остаётся хрупким. И есть мышление: во время эпизода мозг неделями подряд упражнялся в мыслях «я не справлюсь» и «так будет всегда», поэтому, когда в ремиссии настроение просто опускается на пару дней, эти мысли включаются гораздо быстрее, чем у человека, который никогда не болел. Получается, что после каждого эпизода у обычной грусти становится короче дорога до депрессии.
Это и есть сгиб на бумаге. Самый податливый он сразу после выздоровления: в первые полгода после ухода симптомов риск возврата выше всего. По российским клиническим рекомендациям, без продолжения лечения в эти месяцы депрессия возвращается в среднем у каждого второго, а при лечении нужной длительности и дозы примерно у одного из десяти. На это же время приходится самое сильное желание закончить лечение.
Почему его трудно распознать и что исключить
Между эпизодами проходят годы, и каждый по отдельности выглядит как реакция на обстоятельства: в двадцать три «тяжело пережил расставание», в двадцать девять «выгорел на работе», в тридцать четыре «после родов было непросто». Эти истории никто не складывает в одну линию, и человек впервые приходит к врачу на четвёртом эпизоде, думая, что это первый.
Главный вопрос при повторных эпизодах звучит неожиданно: а были ли периоды не только спада, но и подъёма? Рекуррентная депрессия по МКБ-10 это депрессия без эпизодов мании и гипомании. Если такой эпизод был хоть раз, речь идёт уже о биполярном аффективном расстройстве, и лечат его по-другому. По долгим наблюдениям, в зависимости от исследования, у 8-22 человек из ста, которым ставили депрессию без подъёмов, со временем выясняется биполярное расстройство, чаще в первые годы: первый подъём у них случается позже первых спадов или годами остаётся незамеченным.
Незамеченным он остаётся потому, что гипомания приятна. Несколько дней подряд человек спит по четыре-пять часов и не устаёт, берётся за три проекта сразу, тратит больше обычного и чувствует себя наконец-то собой. Болезнью это не кажется никому, и на вопрос о подъёмах человек честно отвечает «не было». Близкие такие периоды часто помнят лучше.
Что стоит рассказать врачу, даже если кажется, что к делу это не относится:
- периоды хотя бы в несколько дней, когда сна требовалось заметно меньше, а сил было больше обычного;
- подъём, ускорение или сильное раздражение после начала антидепрессанта;
- биполярное расстройство, резкие «перепады» или самоубийство у кровных родственников;
- первый эпизод до 25 лет, эпизод после родов, много коротких эпизодов подряд;
- эпизоды, в которых вы много спали и много ели, а не наоборот.
Ни один пункт сам по себе диагноза не меняет. Но ошибка здесь дорогая: при биполярном расстройстве антидепрессант без нормотимика, стабилизатора настроения, не назначают, потому что он может спровоцировать подъём или сделать смену фаз чаще, а при смешанных чертах, когда в депрессии есть признаки подъёма, он противопоказан совсем.
Кроме этого, при повторных эпизодах проверяют щитовидную железу, анемию и запасы железа, алкоголь, а ещё дистимию. Иногда под эпизодами годами лежит хронически сниженное настроение, и тогда ремиссия означает возврат не к норме, а к привычной серой полосе.
Как лечат
Лечение делят на три этапа. Ошибаются чаще всего на третьем. Сначала острая терапия: эпизод лечат так же, как первую депрессию, антидепрессантом, психотерапией или их сочетанием, пока симптомы не уйдут. Потом стабилизирующая, её ещё называют продолженной: по российским клиническим рекомендациям 4-6 месяцев на той же дозе уже после ухода симптомов, чтобы не вернулся этот же эпизод. Вместе с острой фазой это и складывается в те 6-12 месяцев после улучшения, о которых говорят после первой депрессии. И поддерживающая, или противорецидивная, задача которой не дать случиться следующему.
Сколько её продолжают? От числа эпизодов и их тяжести. После единственного эпизода лечение обычно заканчивают через 6-12 месяцев после улучшения. Если эпизоды повторяются, российские рекомендации 2024 года предлагают непрерывный профилактический приём не меньше 3-5 лет на той дозе, которая помогла в эпизоде. Исключение делают для лёгких и редких эпизодов, не больше двух за пять лет: тогда препарат могут отменить после стабилизирующего этапа, но при первых признаках новой фазы лечение начинают сразу. Решение принимают не по самочувствию, а по истории болезни. Вопрос в хорошем состоянии звучит не «когда бросать», а «при каких условиях это разумно».
Поддерживающая доза, как правило, та же, на которой пришло улучшение. Снижать её «потому что уже хорошо» значит проверять лист на прочность сквозняком. В большом обзоре 2003 года, куда вошло 31 рандомизированное исследование, возврат депрессии у тех, кто продолжал антидепрессант, случался больше чем вдвое реже, чем у тех, кого переводили на плацебо: 18 против 41 из ста.
Для поддержки обычно оставляют тот препарат, который помог в эпизоде, чаще всего это сертралин, эсциталопрам, вортиоксетин или венлафаксин. При частых эпизодах и высоком суицидальном риске врач может добавить литий, у которого есть данные о снижении риска самоубийства. Минус понятен: годы ежедневных таблеток, а у части людей держатся сексуальные нарушения, прибавка веса или эмоциональная ровность. Их решают с врачом сменой дозы или препарата, а не отменой.
Психотерапию российские рекомендации советуют всем на этапе профилактики, вместе с лекарствами. КПТ после эпизода снижает риск возврата, а для людей с тремя и больше эпизодами есть отдельная групповая программа MBCT, когнитивная терапия с тренировкой внимания по мотивам медитации, которая в британском исследовании PREVENT защищала от возврата не хуже поддерживающего антидепрессанта. Она учит замечать момент, когда обычное плохое настроение начинает складываться по старому сгибу, и не давать мыслям разгоняться. Первые навыки есть в цикле уроков КПТ.
Что мешает лечению
Хорошее самочувствие. Через полгода ремиссии таблетка кажется лишней, и логика «мне хорошо, значит, я здоров» выглядит безупречно. Но на поддерживающей терапии хорошее самочувствие говорит прежде всего о том, что она работает. Подробно в посте «Мне уже лучше».
Проверка себя отменой. Кто-то бросает препарат, чтобы узнать, справится ли без него. Ответ часто приходит через несколько месяцев, когда связь с отменой уже не очевидна, а начавшийся эпизод снова лечится неделями. Резкая отмена к тому же даёт свой синдром с головокружением, раздражительностью и плохим сном, который легко принять за возврат депрессии. Отменяют постепенно, по схеме врача, в спокойный период жизни, а не накануне переезда или сессии.
Остаточные симптомы, к которым привыкли. «Сплю плохо, но я всегда так спал» это повод сказать врачу, а не довод в пользу того, что всё в порядке. Лечение доводят до ремиссии, а не до состояния «получше».
Алкоголь. Он ухудшает сон, а плохой сон один из первых шагов к новому эпизоду. Разбор в посте об алкоголе на фоне антидепрессантов.
Стыд за повтор. Второй эпизод часто переживается как личное поражение: «я же уже вылечился». Визит к врачу откладывают до развёрнутого эпизода, хотя повтор при F33 заложен в самом диагнозе, а пойманный рано эпизод короче.
Ранние сигналы и план на этот случай
Вернёмся к листу бумаги. Сгиб никуда не денется. Но лист, пролежавший месяцы под стопкой книг, загибается заметно неохотнее, а если край начал приподниматься, его проще прижать сразу, чем потом разглаживать сложенный пополам. Поддерживающее лечение здесь стопка книг, ранние сигналы приподнятый край.
План пишут заранее, в хорошем состоянии: в начале эпизода думать ясно труднее, чем кажется изнутри. Он помещается на одну страницу:
- Три-пять личных ранних сигналов из прошлых эпизодов. Чаще всего это сон, который меняется несколько ночей подряд, пропавшее желание делать то, что обычно приятно, отменённые встречи, вернувшаяся вечерняя самокритика, всё более тяжёлые утра.
- Правило срабатывания, например два сигнала держатся дольше недели. Без правила человек месяц уговаривает себя, что это просто усталость.
- Что делать в первые дни: держать режим сна, не отменять дела и встречи, а уменьшать их, вернуть навыки, которые помогали раньше, прежде всего поведенческую активацию.
- Когда писать врачу: если правило сработало, то в течение недели. Дозу самостоятельно не меняют, но при раннем обращении часто хватает небольшой коррекции там, где позже понадобился бы новый курс.
- Кто из близких знает ваши сигналы и готов сказать о них вслух. Со стороны перемены видны раньше, а на фразу «ты третью неделю не ходишь в бассейн» отмахнуться труднее, чем от собственных сомнений.
Шаблон такого плана с разбором есть в уроке 10 курса КПТ.
Если эпизоды приходят в одно и то же время года, это тоже сигнал, только по календарю. К опасному месяцу готовятся заранее: за несколько недель обсуждают с врачом, не нужно ли что-то поменять в лечении, режиме и свете.
Когда нужно к врачу срочно
- появились мысли о смерти, о том, что всем будет лучше без вас, или о том, чтобы причинить себе вред;
- такие мысли уже были в прошлых эпизодах, и сейчас начинается знакомое состояние;
- несколько дней подряд почти нет сна, а сил при этом много, мысли и речь ускорились, тянет на рискованные решения: это может быть подъём, и в такой момент ничего в лечении самостоятельно не меняют, а связываются с врачом в тот же день;
- эпизод разворачивается быстро, за одну-две недели перестали справляться с работой, едой, уходом за собой;
- появилось ощущение, что вас преследуют, или голоса.
Если ранние сигналы из вашего плана держатся дольше недели, это повод для плановой консультации сейчас, а не через месяц.