Дистимия

Что это

Дистимия это хронически сниженное настроение, которое держится годами и при этом ни разу не становится настолько тяжёлым, чтобы врач назвал его депрессивным эпизодом. Человек ходит на работу, растит детей, отвечает на сообщения и платит по счетам, но делает всё это через усилие, без удовольствия и с ощущением, что так живут все, просто другие лучше притворяются. По МКБ-10 для диагноза такое настроение должно держаться не меньше двух лет, а промежутки нормального самочувствия обычно не длятся дольше нескольких недель.

Самая узнаваемая фраза при дистимии звучит как «я всегда такой». И часто это правда в том смысле, что другим себя человек не помнит: расстройство нередко начинается в подростковом возрасте или в ранней молодости и к тридцати годам успевает стать частью биографии.

По крупным эпидемиологическим исследованиям, хотя бы раз в жизни дистимия бывает у 3-6 человек из ста, у женщин чаще, чем у мужчин.

Условно дистимию можно сравнить с фотографией, которая годами стоит на подоконнике на солнечной стороне. Она выгорает так медленно, что разницы между вторником и средой нет, а через пару лет небо на ней уже серо-голубое, лица бледнее, красная куртка стала розоватой. При этом все детали на месте: людей можно узнать, дом тот же, ничего не стёрлось. Никто в квартире выцветания не замечает, потому что смотрит на снимок каждый день, а гости принимают его за исходный. Увидеть разницу можно одним способом: сдвинуть рамку и найти под краем паспарту полоску, до которой солнце не доставало. Там цвет прежний.

🌫Как проявляется

Настроение. Не острая тоска, а фон: всё немного серо, радость приходит слабее и уходит быстрее, чем, кажется, должна. Хорошие события не отменяют этот фон, отпуск или повышение дают пару дней облегчения, потом всё возвращается. Отсюда характерный пессимизм: будущее не кажется страшным, оно кажется заранее известным и не очень интересным.

Для диагноза, кроме сниженного настроения, в эти периоды должно быть хотя бы три признака из списка:

• мало сил, всё требует больше усилий, чем у других;
• плохой сон;
• низкая уверенность в себе, чувство, что вы хуже окружающих;
• трудно сосредоточиться, отсюда ощущение, что стала подводить память;
• слёзы по небольшому поводу;
• снижен интерес к сексу и к тому, что раньше приносило удовольствие;
• безнадёжность, ощущение, что от ваших действий мало что зависит;
• обычные бытовые дела даются с трудом;
• мрачный взгляд на будущее и на собственное прошлое;
• хочется меньше общаться, разговоры утомляют.

Поведение. Человек справляется, и именно это сбивает с толку. Работу он выполняет, иногда даже лучше других, потому что держится на дисциплине и самокритике, а не на интересе. Выходные уходят на восстановление. От приглашений он чаще отказывается, чем соглашается, и объясняет это тем, что «не любит шумные компании».

⏳Как течёт

Сама по себе дистимия уходит медленно. В американском исследовании, где людей, обратившихся в амбулаторные клиники, наблюдали десять лет, у половины выздоровление заняло больше четырёх лет, а у 7 из 10 выздоровевших дистимия потом возвращалась.

Второй важный поворот называется двойной депрессией. Вернёмся к фотографии: на выгоревший снимок кто-то проливает кофе. Тёмное пятно видно всем, в отличие от выцветания, и с ним уже идут к врачу. Так и здесь: поверх многолетнего серого фона ложится полноценный депрессивный эпизод с бессонницей, потерей аппетита, неспособностью встать утром и иногда мыслями о смерти. По многолетним наблюдениям, такой эпизод рано или поздно случается у большинства людей с дистимией.

Здесь и возникает главная ловушка. Эпизод лечат, пятно оттирают, и человек возвращается к тому, что считает своей нормой, то есть к выцветшему снимку. Ему заметно лучше, чем месяц назад, врач видит улучшение, и лечение прекращают. Через год-два приходит следующее пятно, и тогда уже звучит вопрос о рекуррентной депрессии. Если между эпизодами годами держится серый фон, это не полноценная ремиссия, и лечить нужно в том числе его.

🔍Почему её трудно распознать

Почему люди годами не обращаются, если им плохо? Потому что им не плохо в том смысле, в каком они понимают это слово. Плохо, по их представлению, это когда не можешь встать с кровати. А когда встаёшь, идёшь на работу и делаешь всё, что нужно, это просто характер, возраст, усталость или «такая жизнь».

Первая причина в отсутствии полоски под рамкой. Если дистимия началась в 15 лет, сравнивать не с чем: взрослой жизни без неё у человека не было. Он честно отвечает, что всегда был пессимистом и интровертом, и родственники подтверждают.

Вторая причина в сравнении с другими. У каждого знакомого есть поводы для недовольства, и на этом фоне своё состояние кажется обычным, а жаловаться на него неловко.

Третья в том, с чем человек приходит к врачу. Жалоба звучит как усталость, бессонница, головные боли, «лень», проблемы в отношениях. Слово «настроение» он может не произнести вообще, потому что его настроение для него не симптом, а точка отсчёта.

С чем её путают:

• депрессивный эпизод: там состояние тяжелее и имеет начало, которое можно назвать, «с весны» или «после развода»;
• циклотимия: тоже годы неровного настроения, но спады перемежаются подъёмами, когда несколько дней мало сна, много энергии и планов. Об этих днях врачу нужно рассказать обязательно, потому что лечение тогда строится иначе;
• неполная ремиссия после депрессии: после эпизода настроение так и не вернулось к прежнему уровню;
• черты личности: склонность к сомнениям и самокритике бывает и без хронически сниженного настроения.

И тело. Похожий фон дают сниженная функция щитовидной железы, анемия и дефицит железа, регулярный алкоголь, хронические болезни и боли. Поэтому перед лечением обычно просят сдать анализы крови.

В классификации DSM-5, по которой написана большая часть англоязычных статей, дистимию объединили с хронической депрессией под названием «персистирующее депрессивное расстройство». В России диагноз ставят по МКБ-10, и там это по-прежнему отдельная рубрика F34.1.

💊Как лечат

Интуитивно кажется, что проблему, похожую на характер, должен решать разговор. Но при дистимии препараты в прямых сравнениях работают лучше, чем одна психотерапия: это показал метаанализ 2010 года, где преимущество таблеток при хронической депрессии держалось именно на людях с дистимией. Лучший результат при этом даёт сочетание обоих методов.

Препараты. Основа это антидепрессанты, чаще из группы СИОЗС, например сертралин или эсциталопрам, а также вортиоксетин. По обзору Кокрейна, на каждых четырёх людей, получающих антидепрессант, приходится один дополнительный ответ по сравнению с плацебо. Начинают с малой доли таблетки и поднимают дозу раз в неделю до рабочей, а если на новой дозе тяжело, остаются на прежней ещё два-три дня. Дозу и схему подбирает врач, иногда он добавляет к антидепрессанту второй препарат.

Честно о сроках: ответ здесь медленнее, чем при остром эпизоде. В большом исследовании хронической депрессии, где те, у кого была дистимия, прожили с ней до лечения в среднем больше двадцати лет, примерно каждый пятый из тех, кому стало лучше к 12-й неделе, на 8-й неделе улучшения ещё не чувствовал. Поэтому оценивать эффект на восьмой неделе иногда рано. Выгоревший снимок не оттирают, как пятно, цвет возвращается слоями, и первыми его часто замечают окружающие, а не сам человек.

Срок приёма после улучшения тоже дольше, чем после одиночного эпизода, где он обычно составляет 6-12 месяцев. Зарубежные рекомендации при хроническом течении говорят о двух годах и больше, а конкретный срок решает врач.

Психотерапия. Для хронической депрессии американский психолог Джеймс Маккалоу создал отдельный метод, CBASP, система когнитивно-поведенческого анализа. Его основной приём это разбор одной конкретной недавней ситуации: что произошло, как вы это поняли, что сделали, чего хотели добиться и что получили на самом деле. Смысл в том, что при многолетней депрессии человек перестаёт видеть связь между своими действиями и результатом и живёт так, будто от него ничего не зависит. В исследовании 2000 года на 681 человеке с хронической депрессией каждый метод по отдельности помог примерно половине, а сочетание CBASP с антидепрессантом почти трём из четырёх. Минус в том, что более поздние работы такого яркого результата не повторили. Подходит и КПТ, настроенная на хроническую депрессию, но курс здесь длиннее обычного: по данным метаанализа, психотерапии при хронической депрессии для полного эффекта нужно не меньше 18 встреч.

Что мешает лечению

«Я всегда такой». Если человек уверен, что дело в характере, лечение кажется попыткой переделать личность. Если ваш характер отвечает на антидепрессант, значит, это был не характер.

Пессимизм по отношению к самому лечению. Мысль «мне ничего не поможет» при дистимии это симптом, а не вывод из опыта. Она приходит раньше первой таблетки и заставляет бросить приём на четвёртой неделе, когда эффекта ещё и не должно быть.

Остановка на полпути. После двойной депрессии хочется закончить лечение, как только пятно ушло. Об этом подробно в посте «Мне уже лучше».

Понимание вместо изменения. Люди с многолетней дистимией часто прекрасно объясняют, откуда у них это состояние, и годами ничего не меняют. Разбор этого механизма в постах «Я всё понимаю, но ничего не меняется» и «Уже отлично себя анализируем».

Самокритика как двигатель. Многие держатся на внутреннем «соберись, тряпка» и боятся, что без него всё развалится. Почему от неё так трудно отказаться, в посте «Почему страшно перестать себя ругать».

Как с этим жить

Вернёмся к фотографии. Изнутри выцветание не видно, поэтому нужна полоска под рамкой, то есть внешняя точка отсчёта.

Первая такая точка это собственная шкала. Раз в день, в одно и то же время, оценивайте настроение от 0 до 10 и записывайте одной цифрой. Зачем записывать, если и так понятно, что настроение неважное? Потому что память при дистимии окрашивает прошлое в тот же серый, и через месяц кажется, что хороших дней не было вовсе. Цифры с этим спорят: через месяц станет видно, что ваша «норма» это, допустим, четыре, а шесть бывает пару раз в месяц, и эту разницу уже можно обсуждать с врачом цифрами, а не словами «как обычно».

Вторая это воспоминания о периодах, когда было иначе: лето в студенчестве, первый год на новой работе, месяцы влюблённости. Если такие периоды были, запишите, чем они отличались, это и есть исходный цвет.

Третья это люди рядом. Близким стоит знать, что фразы «хватит ныть» и «ты всегда всем недоволен» не помогают, человек слышит в них подтверждение того, что с ним что-то не так как с личностью. Полезнее другое: когда на лечении становится лучше, говорить об этом вслух и конкретно, «ты второй раз за неделю сам предложил куда-то пойти». Окружающие замечают возвращение цвета раньше.

И ещё одна вещь. Когда настроение начинает выравниваться, часть людей чувствует себя непривычно, почти чужим себе, и хочет вернуться к знакомому серому. Это не признак того, что лечение не подходит, об этом ощущении стоит сказать врачу.

🚨Когда нужно к врачу срочно

• появились мысли о смерти или о том, чтобы причинить себе вред;
• за последние две-три недели стало заметно хуже: пропали сон и аппетит, не получается встать и работать, это может быть эпизод поверх дистимии;
• на антидепрессанте появились дни, когда почти не нужен сон, много энергии, трат и планов;
• алкоголя нужно всё больше, чтобы вечер был переносимым.

Если серый фон держится больше двух лет и вы узнали себя в описании выше, это повод для плановой консультации, даже если со стороны всё выглядит нормально.