Циклотимия

Что это

Циклотимия это многолетняя неустойчивость настроения, при которой мягкие подъёмы и мягкие спады сменяют друг друга, и ни один из них не дотягивает до гипомании или до депрессивного эпизода. Несколько недель человек спит по шесть часов и не устаёт, звонит давним знакомым, берётся за три дела сразу и все три доводит до середины, а потом без заметной причины тускнеет: дела тянутся, разговаривать не хочется, будущее кажется так себе. Через пару недель снова светлеет. Изнутри и со стороны это выглядит как переменчивый характер, и так это обычно и называют, иногда десятилетиями.

Условно настроение можно представить стрелочным барометром, какие раньше висели в прихожих: слева на шкале «буря» и «дождь», посередине «переменно», справа «ясно» и «великая сушь». У большинства людей стрелка ходит в узком секторе около «переменно» и заметно сдвигается, когда за окном действительно что-то происходит: потеря, отпуск, ссора, повышение. При циклотимии она годами качается шире, от «дождя» к «ясно» и обратно, раз в несколько недель, и часто при безоблачном небе, то есть без события, которое объяснило бы перемену. До «бури» и «великой суши», до депрессии и гипомании, она не доходит, поэтому штормовое предупреждение никто не объявляет.

По американской классификации DSM-5, циклотимия хотя бы раз в жизни бывает у 4-10 человек из тысячи, у мужчин и женщин примерно одинаково. Начинается она обычно в подростковом возрасте или в ранней молодости, и заметно чаще встречается у кровных родственников людей с биполярным расстройством.

🌦Как проявляется

Спад. Энергии меньше, чем обычно, привычное вдохновение пропадает, решения даются тяжелее. Появляются неуверенность в себе и ощущение, что «все справляются, а я нет», хуже сосредоточиться, меньше хочется говорить и видеть людей, еда, секс, поездки радуют меньше, прошлое вспоминается как череда ошибок. Сон сбивается, у одних в бессонницу, у других в долгое тяжёлое утро. Всё это мягче депрессии: человек ходит на работу и выполняет её, просто как через вату.

Подъём. Энергии больше, спать хочется меньше, и недосып не ощущается. Мысли быстрые, остроумные, появляются идеи и смелость их высказывать, растёт самооценка, хочется общаться, знакомиться, покупать, путешествовать, интерес к сексу выше обычного. Будущее выглядит прекрасно, собственные прошлые успехи крупнее, чем были.

Для диагноза по МКБ-10 такое чередование должно тянуться не меньше двух лет, и в спадах, и в подъёмах набирается хотя бы по три признака из этих списков. Между волнами бывают ровные промежутки, иногда по нескольку месяцев. В американской DSM-5 срок тот же, два года, но строже требование к промежуткам: без колебаний не дольше двух месяцев подряд.

Граница с гипоманией проходит по длительности и последствиям. Если подъём держится несколько дней подряд без передышки, заметен окружающим и уже меняет поступки, то есть крупные покупки, ссоры, три-четыре часа сна неделю, это гипомания, и разговор идёт уже о БАР.

⏳Как течёт

Хронически и волнами. Длина волны у каждого своя: от нескольких дней до нескольких недель, у кого-то с привязкой к сезону, у кого-то без всякого ритма.

Здесь образ барометра стоит поправить на климат. По одной дождливой неделе климат не определяют, для этого нужны годы наблюдений, и два года в критерии нужны для того же: отличить устойчивую раскачку от тяжёлого периода жизни.

Главный риск в том, что стрелка однажды дойдёт до края шкалы. По DSM-5, у 15-50 человек из ста с циклотимией со временем развивается БАР I или II типа. Разброс такой большой, потому что исследования небольшие и наблюдали людей разный срок, и заранее сказать, кто окажется в этой доле, пока не может никто. Сильнее всего раскачивают стрелку недосып, алкоголь, стимуляторы, включая энергетики в больших количествах, и антидепрессант, назначенный без защиты. Об этом ниже.

Второй частый спутник это алкоголь и другие вещества как самолечение: в спаде ими поднимают настроение, в подъёме они просто кажутся частью праздника.

🔍Почему её трудно распознать

Подъёмы приятны. Никто не идёт к врачу со словами «три недели мне было удивительно хорошо». Приходят в спаде, рассказывают про усталость и апатию, и если о подъёмах не спросить прицельно, человек получает диагноз «депрессия» или «выгорание» и антидепрессант.

Циклотимия выглядит как характер. «Он у нас увлекающийся, то горит, то гаснет» говорят близкие, и сам человек согласен, потому что другим себя не знает. Почему это важно, если это и правда похоже на характер? Потому что от ярлыка зависит лечение: переменчивость характера не лечат, а при циклотимии от одного неудачного назначения стрелка может уйти за край шкалы.

Нужна история за годы, а память на настроение плохая, спад переписывает воспоминания о подъёме и наоборот. Поэтому на консультацию полезно прийти с тем, кто знает вас давно, и принести хотя бы месяц записей настроения и сна.

Соседи, с которыми её путают:

• БАР II типа: хотя бы одна полноценная гипомания и хотя бы одна настоящая депрессия. При циклотимии и то и другое остаётся ниже порога. В МКБ-10 деления на типы нет, «БАР II типа» упомянут в рубрике F31.8, а само понятие пришло из DSM;
• пограничное расстройство личности: настроение меняется за часы, реже за день-два, и почти всегда в ответ на отношения, на ссору, холодный тон, страх, что бросят. Рядом хроническая пустота, импульсивные поступки, иногда самоповреждения. При циклотимии волна длится дни и недели и часто приходит без повода. Иногда эти расстройства встречаются вместе;
• СДВГ: рассеянность, импульсивность и неусидчивость с детства и каждый день, без смены фаз. При циклотимии та же рассеянность приходит вместе с подъёмом и уходит вместе с ним;
• дистимия: годы мягкого спада без подъёмов, стрелка стоит у «дождя» и почти не двигается.

Похожую раскачку дают и нарушения работы щитовидной железы, стимуляторы, некоторые гормональные препараты, поэтому до выводов обычно сдают анализы.

💊Как лечат

Большинству людей с циклотимией таблетки не нужны. С этим можно спорить, и в разных школах спорят, но лечение начинают не с рецепта, а с трёх вещей.

Наблюдение. Дневник настроения и сна за два-три месяца показывает длину волны, её триггеры и то, дотягивают ли подъёмы до гипомании. Без этого любое назначение делается вслепую.

Психообразование и ритм. Человеку объясняют, как устроена его раскачка, какие у неё ранние признаки и что сбивает стрелку: ночные бдения, алкоголь, резкая смена часовых поясов, недели по пять часов сна «потому что всё равно не хочется». Регулярный сон с подъёмом в одно время работает здесь как лекарство.

Психотерапия. Данных по циклотимии немного, но они есть: в итальянском исследовании 2011 года 62 человека получили либо когнитивно-поведенческую терапию с последующей терапией благополучия, либо обычное врачебное наблюдение, по десять встреч раз в две недели. В группе терапии колебания уменьшились заметно сильнее, и эффект держался через год и через два. Первые навыки КПТ разобраны в цикле уроков. Минус в том, что терапия требует времени и регулярной работы в ровные периоды, когда кажется, что всё и так нормально.

Нормотимики, то есть стабилизаторы настроения, назначают по показаниям: колебания мешают работе и отношениям, спады тяжелеют и становятся длиннее, есть БАР в семье, были активации на антидепрессантах. Чаще других используют ламотриджин: он лучше удерживает от спадов, почти не влияет на вес и не толкает стрелку вверх. В российской инструкции он зарегистрирован для БАР и эпилепсии, при циклотимии его назначают вне инструкции, опираясь на небольшие исследования и на опыт лечения БАР. Дозу поднимают медленно, ступенями раз в две недели, а при любой сыпи следующую таблетку не принимают и в тот же день связываются с врачом. Используют и литий, и вальпроаты. Дозу и схему подбирает врач.

С антидепрессантами при циклотимии осторожны. Почему лекарство от спада может навредить? Он подталкивает энергию вверх, и в системе, которая и так раскачивается, этот толчок легко проносит стрелку через «ясно» к «великой суши»: вместо выхода из спада приходит гипомания, раздражительная взвинченность, а волны начинают сменяться чаще. Поэтому антидепрессант без нормотимика здесь стараются не назначать, а если спад дотянул до депрессии и без него не обойтись, его добавляют поверх защиты и под наблюдением.

Что мешает лечению

Жалко подъёмов. В подъёме пишутся проекты, заводятся знакомства, делаются ремонты, и лечение, которое сглаживает стрелку, пугает тем, что заберёт лучшие недели. Честный ответ такой: вершины действительно станут ниже, но и провалы мельче, а в сумме у большинства выходит больше рабочих дней в году, чем было.

Лечиться начинают в спаде, а бросают в подъёме. На третьей бодрой неделе кажется, что проблема решена и таблетки лишние. Отмена любого препарата делается постепенно, по схеме врача, иначе следующая волна приходит быстрее. Почему бросить хочется именно на подъёме, разобрано в посте «Мне уже лучше».

Алкоголь. В спаде он поднимает настроение на вечер и опускает на следующие два-три дня, то есть сам раскачивает стрелку. Подробнее в посте об алкоголе на фоне лечения.

Ярлык «это просто характер». Его охотно поддерживают и близкие, и сам человек, потому что он снимает вопрос. Раскачку он при этом не останавливает.

Как с этим жить

Барометр полезен не тем, что показывает погоду сейчас, а тем, что стрелка начинает падать раньше, чем пошёл дождь. С настроением похоже: у многих перемену выдаёт сначала сон и энергия, и только через несколько дней само настроение.

Отсюда дневник. Каждое утро, одна строка: во сколько легли и встали, настроение от минус двух до плюс двух, энергия, алкоголь. Минута в день, и через два-три месяца видно то, что по памяти не восстановить: длину своей волны, сезон, связь с недосыпом.

Что ещё реально влияет:

• подъём в одно и то же время, в выходные тоже, с разбросом не больше часа, даже если ночь была короткой;
• в подъёме не принимать крупных решений в тот же день: покупку, увольнение, переезд отложить на неделю и вернуться к ним на ровном настроении;
• в спаде не отменять всё подряд, а оставить минимум дел и движения, потому что лежание углубляет спад, об этом пост «Я просто лежу и не могу встать»;
• кофеин и энергетики держать в разумных пределах, особенно на подъёме.

Близким стоит знать, что раскачка идёт не от их поступков и не выключается уговорами. Полезнее договориться в ровный период: какие признаки подъёма и спада вы оба замечаете и в какой момент близкий скажет о них вслух. Тогда это наблюдение, а не упрёк.

🚨Когда нужно к врачу срочно

• появились мысли о смерти или о том, чтобы причинить себе вред;
• несколько ночей подряд почти без сна и без усталости, крупные траты, рискованные решения: возможно, стрелка уже вышла за край шкалы;
• на антидепрессанте резко сократился сон, появились взвинченность, раздражение, поток планов;
• на ламотриджине сыпь, особенно с температурой и язвочками во рту.

Если спад длится дольше двух недель и мешает работать и вставать по утрам, это повод для плановой консультации в ближайшие дни: так может начинаться уже депрессивный эпизод.