Что это
СДВГ это особенность развития мозга, при которой человеку трудно управлять собственным вниманием, активностью и порывами. Само внимание есть. Трудно направить его на нужное, а не на интересное, и удержать столько, сколько требует задача.
Условно внимание похоже на старый радиоприёмник с колёсиком настройки. У большинства людей колёсико сидит туго: выставил волну «налоговая декларация», и приёмник держит её, даже когда за стеной играет что-то поинтереснее. При СДВГ колёсико разболтано. Пока сигнал станции сильный, то есть задача новая, срочная или увлекательная, приёмник держит её сам, а стоит сигналу ослабнуть, и через несколько минут настройка съезжает на соседнюю волну, к мысли о выходных, к шуму за окном, к телефону.
Почему тогда тот же человек может шесть часов подряд чинить велосипед, не слыша, что его зовут ужинать? Потому что на очень мощной станции разболтанное колёсико заклинивает. Это гиперфокус, и он входит в диагноз. Со стороны же выглядит как «может, когда хочет», и человек годами слышит, что ему просто лень, хотя приёмник выбирает волну по силе сигнала, а не по важности. Усилие воли удерживает его недолго.
По крупным обзорам, СДВГ есть примерно у 5 детей из 100 и у 2-3 взрослых из 100. Наследуемость оценивают в 70-80 процентов, сопоставимо с ростом, поэтому в семье часто находится ещё кто-то «такой же», просто без диагноза.
О названии. В МКБ-10, по которой ставят диагнозы в России, это рубрика F90, «гиперкинетические расстройства», и для неё нужны одновременно невнимательность и гиперактивность с раннего детства. Слово «СДВГ» и деление на невнимательный, гиперактивно-импульсивный и смешанный варианты пришли из американской DSM-5. Невнимательный вариант без гиперактивности в МКБ-10 кодируется как F98.8, но по сути это то же расстройство, и лечат его так же.
Как проявляется
У взрослых гиперактивность обычно уходит внутрь: мальчик, который не мог усидеть за партой, через двадцать лет спокойно сидит на совещании, но качает ногой и чувствует внутри мотор, который не выключается. На первый план выходят невнимательность и исполнительные функции, то есть планирование, удержание в голове нескольких шагов, чувство времени.
- Внимание и память: начатое остаётся незаконченным, ошибки случаются в простом, теряются ключи и документы, обещания забываются через час, абзац книги приходится перечитывать.
- Время: есть только «сейчас» и «не сейчас», отсюда опоздания, работа ночью перед сроком и уверенность, что дорога займёт десять минут, хотя она всегда занимает двадцать пять.
- Импульсивность: перебивает, отвечает до конца вопроса, покупает и меняет работу на первом порыве, раздражение вспыхивает и гаснет так быстро, что окружающие ещё обижены, а он уже забыл, о чём был спор.
Последствия часто заметнее симптомов: пени за забытые платежи, штрафы за рулём, частая смена работы, результат, который всё время меньше способностей. Для диагноза всё это должно тянуться с детства, мешать хотя бы в двух сферах, например на работе и дома, и не объясняться другим состоянием.
Как течёт
СДВГ есть с детства, а заметным становится, когда исчезает внешняя опора. Пока расписание держат школа и родители, человек справляется, а на первом курсе, на работе без контроля или после рождения ребёнка конструкция рушится. Поэтому многие впервые приходят к врачу взрослыми, уверенные, что у них «началось».
С возрастом двигательное беспокойство обычно слабеет, а невнимательность держится дольше. По долгосрочным наблюдениям, больше чем у половины детей с СДВГ мешающие жить симптомы сохраняются и во взрослом возрасте, хотя полный набор признаков остаётся у меньшинства.
Нераспознанный СДВГ с годами обрастает тревогой от вечных провалов по срокам, депрессией, бессонницей, алкоголем, которым глушат внутреннее беспокойство. С ними и приходят. СДВГ обнаруживается, когда разговор доходит до детства.
Почему его трудно распознать
Первая причина в стереотипе: СДВГ представляют как мальчика, который бегает по классу, и невнимательный вариант, особенно у девочек, в эту картинку не помещается. Девочка, которая смотрит в окно и не мешает уроку, учителя не беспокоит, в дневнике у неё «способная, но несобранная». Такие девочки закрывают трудности трудом, переписывая конспекты по три раза и сидя над уроками до ночи, и вырастают в тревожных перфекционисток, у которых снаружи всё прилично ценой постоянного перенапряжения. К врачу они приходят взрослыми, с тревогой или выгоранием, и лечат годами именно их. Отчасти поэтому в детстве СДВГ у мальчиков находят примерно вдвое чаще, а среди взрослых разница между полами заметно меньше.
Вторая причина в том, что настройку приёмника можно сбить и без разболтанного колёсика:
- телефон: лента это мощный передатчик в метре от любого приёмника, и сбивает он всех. Если в школе с вниманием было обычно, а рассеянность отступает за две-три недели, когда телефон лежит в другой комнате, это натренированная привычка. Эксперимент в посте «СДВГ вокруг нас. Виноват ли телефон»;
- тревога: помехи идут изнутри, внимание занято беспокойством и возвращается вместе с покоем, а при СДВГ отвлекаемость была и в спокойные годы;
- депрессия: скорее повреждённая антенна, с которой слабо ловятся все станции, и у этого есть начало, до которого было иначе. При СДВГ интерес на месте;
- недосып, остановки дыхания во сне, болезни щитовидной железы, дефицит железа, некоторые лекарства и вещества.
Часто СДВГ и эти состояния идут вместе, и тогда вопрос звучит не «СДВГ или тревога», а что было первым и что лечить сначала. При выраженной депрессии обычно начинают с неё.
Как ставят диагноз
Анализа, ЭЭГ или МРТ, которые показали бы СДВГ, не существует, и строчка «по ЭЭГ признаки СДВГ» диагнозом не является. Диагноз собирается в беседе из трёх источников.
Анамнез с детства. Врач расспрашивает, каким человек был в 7, 10 и 12 лет и как давалась учёба. Записи учителя в старом дневнике нередко точнее памяти, и дневники стоит принести.
Сведения от близких. Родители помнят детство лучше самого человека, а партнёр видит то, что тот давно считает нормой, поэтому их часто просят прийти на приём или заполнить анкету.
Опросники. Для взрослых это, например, шкала ВОЗ ASRS и интервью DIVA, для детей анкеты для родителей и учителей. Опросник работает как фильтр: высокий балл бывает и при тревоге, и при недосыпе.
С этим многие не согласятся, но если в детстве не было ни одного следа, ни замечаний, ни «способный, но ленивый», ни вечных потерь, взрослый СДВГ маловероятен, сколько бы совпадений ни находилось в роликах. СДВГ, впервые начавшийся у взрослого, в науке обсуждают, но пока в таких случаях сначала ищут другие причины: сон, щитовидную железу, вещества.
Дети и подростки
У детей всё то же самое, только заметнее: дошкольник не может дождаться очереди и бросает игру через пару минут, школьник забывает задания, встаёт посреди урока, сначала делает, потом думает. Невнимательные дети, чаще девочки, остаются незаметными и считаются мечтательными.
Трудности должны быть видны минимум в двух местах, дома и в школе или саду, поэтому детский психиатр почти всегда просит характеристику от педагога. До 5-6 лет с диагнозом осторожны: то, что в 4 года похоже на СДВГ, к 7 годам бывает просто темпераментом.
Лечение ребёнка начинается со взрослых вокруг него. Программы для родителей учат давать инструкции по одной, хвалить за конкретное сразу, строить день из повторяющихся блоков, и для дошкольников это основной метод. У школьников добавляют договорённости со школой, а если трудности серьёзно мешают, лекарство: атомоксетин в России разрешён с 6 лет.
У подростков с нелеченым СДВГ импульсивность встречается с первым алкоголем, мопедом и машиной, и риск травм, аварий и ранних проблем с веществами у них заметно выше, чем у сверстников. Лекарство, которое пьют только под давлением родителей, работает плохо, поэтому подростка делают участником решения.
Как лечат
У взрослых лечение стоит на двух опорах, и начинать можно с любой.
КПТ и навыки для СДВГ. Это практическая работа: как дробить задачу до первого шага, выносить память и время наружу, в бумагу и таймеры, что делать с виной за годы «лени». Курс обычно около 12 встреч. Минус в том, что для домашних заданий нужна та самая организованность, которой не хватает, поэтому шаги мелкие, а напоминания внешние. Базовые приёмы есть в цикле уроков КПТ и в уроке «Сначала сделать, потом захотеть».
Лекарства. Стимуляторы, метилфенидат и препараты амфетамина, во многих странах первая линия, в России не зарегистрированы и внесены в список веществ, оборот которых в стране запрещён, поэтому законно получить их нельзя, в том числе привезти из-за границы с зарубежным рецептом.
Основной препарат в России атомоксетин. Он не стимулятор: блокирует обратный захват норадреналина, а в лобных отделах мозга, которые отвечают за планирование и торможение порывов, заодно поднимает и дофамин, и не вызывает ни эйфории, ни зависимости. Сигнал нужной станции он не усиливает, а постепенно подтягивает само колёсико. Стимуляторы действуют в день приёма, атомоксетин набирает эффект неделями: первые изменения обычно через 2-4 недели, оценивают его не раньше 4-6 недель на рабочей дозе, у взрослых улучшение может нарастать до трёх месяцев и дольше. В среднем он помогает скромнее стимуляторов, и отвечают на него не все.
Зачем он тогда нужен? Затем, что действует весь день ровно, без подъёмов и спадов, и многим этого хватает, чтобы навыки наконец начали приживаться.
Начинают с небольшой дозы и через неделю поднимают до рабочей, а если на новой дозе тяжело, остаются на прежней ещё два-три дня. Дозу и схему подбирает врач. Частые эффекты: тошнота, снижение аппетита, сухость во рту, нарушения сна, учащение пульса и подъём давления, поэтому давление и пульс измеряют до старта и в процессе.
У ноотропов и «сосудистых» курсов при СДВГ доказательность слабая. Если атомоксетин не подошёл, выбор в России узкий: гуанфацин, который за рубежом назначают при СДВГ и детям, здесь не зарегистрирован, и следующий шаг врач обсуждает отдельно.
Что мешает лечению
Ожидания из роликов. Истории о том, как после первой таблетки мир стал чётким, почти всегда про стимуляторы. Кто ждёт такого дня от атомоксетина, часто бросает через две недели, не дойдя до срока оценки.
Само расстройство. Забытая таблетка при СДВГ это симптом, поэтому приём привязывают к тому, что и так происходит каждый день, к чистке зубов или первой чашке кофе. О частых пропусках говорят врачу: иначе не понять, не работает препарат или его просто не было в крови.
Самолечение. Кофе литрами, энергетики, алкоголь вечером, «чтобы выключить голову». Всё это на время приглушает симптомы и портит сон, а после плохой ночи внимание хуже при любом диагнозе.
Как с этим жить
Колёсико у человека с СДВГ так и останется посвободнее, чем у других, но сигнал нужной станции можно усилить, а лишние заглушить.
- Память наружу: всё, что нужно сделать, записывается сразу в одно место, лучше на бумагу на виду. Для многих людей с СДВГ сложное приложение-планировщик хуже блокнота, потому что каждое открытие телефона это шанс съехать на соседнюю волну.
- Время наружу: часы на виду, будильник на «выходить через десять минут».
- Первый шаг вместо задачи: не «сделать отчёт», а «открыть файл и написать заголовок». Как держится откладывание, в посте «Анатомия прокрастинации».
- Свой срок: если задачу слышно только перед дедлайном, срок ставят сами и при свидетеле, например обещают показать черновик коллеге в четверг.
- Сон и движение: недосып бьёт по вниманию сильнее, чем кажется, а нагрузка до учащённого дыхания ненадолго его улучшает.
Близким полезно знать, что «соберись» при СДВГ ничего не меняет, а договорённость, записанная на листке на холодильнике, меняет. Упрёки за забытое копятся годами, и внутренний голос многих взрослых с СДВГ звучит как голос недовольного учителя, об этом пост «Почему страшно перестать себя ругать».
Когда нужно к врачу срочно
- появились мысли о смерти или о том, чтобы причинить себе вред, в том числе у ребёнка или подростка в первые недели приёма атомоксетина;
- на фоне атомоксетина пожелтели кожа или белки глаз, потемнела моча, болит справа под рёбрами: связаться с врачом в тот же день;
- боль в груди, обмороки, сильное сердцебиение, не получается помочиться;
- алкоголя или других веществ нужно всё больше, повторяются аварии и опасные поступки на эмоциях.
Если рассеянность тянется с детства и мешает работе, учёбе или отношениям, это повод для плановой консультации. На неё стоит взять школьные дневники и, если получится, кого-то из близких.