Атомоксетин

⚙️Как работает

Норадреналин это один из передатчиков, на которых держатся внимание, удержание плана в голове и способность притормозить порыв. Передав сигнал, нервная клетка забирает норадреналин обратно специальным насосом на мембране, и передача заканчивается. Атомоксетин этот насос частично блокирует, поэтому норадреналин дольше остаётся там, где работает.

В лобных отделах мозга, которые отвечают за планирование, выбор и торможение, собственных насосов для дофамина мало, и дофамин там убирает тот же норадреналиновый насос. Получается, что в лобной коре атомоксетин поднимает оба передатчика, а в глубинных центрах удовольствия и награды дофамин почти не трогает, так было в опытах на животных. Стимуляторы, метилфенидат и амфетамины, поднимают дофамин и в центрах награды, отсюда и их быстрый эффект, и риск злоупотребления. У атомоксетина нет ни эйфории, ни тяги, ни желания поднимать дозу, в российской инструкции прямо сказано, что к психостимуляторам он не относится.

Разницу удобно представить на зрении. Стимулятор работает как бинокль: поднёс к глазам, и всё сразу резкое, опустил, и мир прежний. Атомоксетин скорее новые очки по рецепту. Первые дни в них непривычно, пол слегка плывёт, к вечеру устают глаза, и хочется отнести их обратно в оптику. Потом глаз и мозг подстраиваются, а ещё через месяц человек забывает, что очки на носу, и замечает их работу, только когда снимает. Резкости сверх нормы они не дают и не выбирают за вас, куда смотреть: отчёт или лента, решает по-прежнему человек, просто на нужном фокус держится с меньшим усилием.

Почему тогда эффект держится круглые сутки, если из крови препарат у большинства людей выводится за несколько часов? В исследовании с утренним приёмом у детей улучшение сохранялось и вечером, и на следующее утро, до новой капсулы. Самое вероятное объяснение в том, что работает не сиюминутная концентрация, а подстройка самой системы передачи сигнала, которая не исчезает к вечеру вместе с уровнем в крови. До конца этот механизм пока не изучен.

При каких состояниях назначают

По российской инструкции:

• СДВГ, синдром дефицита внимания с гиперактивностью, у детей с 6 лет, подростков и взрослых, в составе комплексного лечения.

Вне инструкции врач может назначить его и в других ситуациях, с учётом конкретного человека.

Как принимают

Один раз в день, обычно утром, независимо от еды. Если на старте мутит или клонит в сон, суточную дозу иногда делят на два приёма, утром и ближе к вечеру. Капсулу глотают целиком: её содержимое раздражает глаза, и вскрывать её не нужно.

Начинают с дозы меньше рабочей и примерно через неделю поднимают до рабочей, у детей и подростков её рассчитывают по весу. Если на новой дозе тяжело, на прежней остаются ещё два-три дня. Дозу и схему подбирает врач: она зависит от возраста, веса, других лекарств и того, как идёт старт.

Перед первой капсулой измеряют давление и пульс и расспрашивают о сердце: обмороки, боль в груди при нагрузке, внезапная смерть родственников в молодом возрасте. У ребёнка записывают рост и вес. В первые недели и после каждого повышения дозы удобно вести дома дневник давления и пульса.

Атомоксетин работает только при ежедневном приёме, и очки, которые надевают через день, так и не становятся привычными. При СДВГ забыть капсулу проще, чем при любом другом диагнозе, поэтому её ставят рядом с тем, что и так происходит каждое утро без исключений.

⏳Когда ждать эффекта

• первые 1-2 недели: побочные эффекты обычно заметнее пользы, у части людей появляются первые слабые сдвиги;
• 2-4 недели: первые изменения замечают чаще всего;
• 4-6 недель на рабочей дозе: срок, после которого оценивают, работает ли препарат;
• до трёх месяцев и дольше: у взрослых улучшение может продолжать нарастать.

С этим согласятся не все, но спрашивать себя «чувствую ли я препарат» при атомоксетине почти бесполезно. Бодрости, как от кофе, он не даёт, и хорошо подобранные очки тоже не ощущаются, пока их не снимешь. Надёжнее смотреть на дела: сколько платежей просрочено, сколько раз опоздали, сколько начатого доведено до конца, и сравнивать с месяцем до старта. Запишите эти три цифры до первой капсулы, через шесть недель будет с чем сравнить.

Если к 6 неделям на рабочей дозе изменений нет совсем, это повод обсудить с врачом дозу или другой путь. Если препарат помогает, его принимают месяцами и годами, время от времени решая с врачом, нужен ли он ещё.

🧪Частые эффекты и как с ними быть

Аппетит и живот. Самое частое. У детей и подростков в исследованиях боль в животе была примерно у 18 из 100, снижение аппетита у 16, рвота у 11. У взрослых сниженный аппетит, тошнота и сухость во рту относятся к очень частым, то есть бывают больше чем у 1 из 10. Многим легче, если капсулу пить после завтрака, иногда помогает деление дозы на два приёма. Вес у детей в первые месяцы немного снижается, в среднем на полкилограмма, потом выравнивается, а после двух лет лечения рост и вес близки к норме. Поэтому ребёнка регулярно взвешивают и измеряют.

Сон. У взрослых атомоксетин чаще мешает заснуть или будит рано утром, у детей, наоборот, нередко вызывает сонливость днём. От этого зависит, когда его принимать.

Пульс и давление. В среднем пульс становится чаще примерно на 6 ударов в минуту, давление поднимается на пару миллиметров. У большинства это незаметно, но у части людей подъём выраженный, поэтому их контролируют весь первый период и после каждого повышения дозы. Сердцебиение в покое или давление заметно выше обычного это повод позвонить врачу, не дожидаясь визита.

Мочеиспускание и сексуальная сфера. У взрослых мужчин бывают затруднённое мочеиспускание, слабая струя, снижение влечения, нарушения эрекции и эякуляции. Об этом стесняются говорить, хотя врачу это нужно знать для подбора дозы. Очень редко бывает болезненная затяжная эрекция, это повод для срочной помощи.

Кроме того, у детей и подростков нередки раздражительность и перепады настроения, у взрослых головная боль и головокружение.

Почему одному человеку на той же дозе тяжело, а другому нормально? Атомоксетин разрушается в печени ферментом, который примерно у 7 из 100 людей европейского происхождения от рождения работает медленно. У них препарат держится в крови в разы дольше, и побочных эффектов больше. Тот же эффект дают флуоксетин и пароксетин, которые этот фермент блокируют, поэтому с ними дозу атомоксетина поднимают медленнее.

⚠️Что важно знать о безопасности

• Дети и подростки: в исследованиях мысли о самоубийстве появлялись примерно у 4 из 1000 детей, получавших атомоксетин, на плацебо таких случаев не было, и все они пришлись на первый месяц лечения. В первые недели родителям стоит внимательно смотреть на новое в поведении: замкнутость, вспышки злости, разговоры о смерти. О любом таком изменении сразу сообщают врачу.
• Печень: редко бывает тяжёлое поражение. Пожелтели кожа или белки глаз, потемнела моча, болит справа под рёбрами, появился зуд без причины - связаться с врачом в тот же день, препарат при этом отменяют.
• Сердце: при тяжёлых болезнях сердца атомоксетин противопоказан, при повышенном давлении, частом пульсе, удлинённом интервале QT на ЭКГ его назначают с осторожностью. Боль в груди, обморок, сильное сердцебиение это повод вызвать скорую.
• Другие лекарства: с ингибиторами МАО его не сочетают, между ними нужен перерыв не меньше двух недель; с сальбутамолом и похожими средствами от астмы может сильнее учащаться пульс.
• Глаза: при закрытоугольной глаукоме препарат противопоказан.
• Если бывали периоды приподнятого настроения почти без сна, судороги или психотические эпизоды, врачу нужно знать об этом до старта.
• За руль в первые недели садятся осторожно, пока не станет понятно, как препарат действует.

При беременности, её планировании и кормлении грудью решение о приёме принимается вместе с врачом заранее, самостоятельно препарат не отменяют и не начинают.

Место среди других средств от СДВГ

Во многих странах первая линия при СДВГ это стимуляторы: метилфенидат и препараты амфетамина, например лиздексамфетамин. В большом сетевом метаанализе 2018 года в Lancet Psychiatry лучшие результаты показали метилфенидат у детей и амфетамины у взрослых, атомоксетин помогал заметно лучше плацебо, но в среднем скромнее стимуляторов, и отвечают на него не все.

В России выбора почти нет. Стимуляторы не зарегистрированы и отнесены к запрещённым веществам, законно получить их нельзя, в том числе привезти из-за границы. Бупропион, который за рубежом используют вне инструкции, с 2019 года не продаётся, а гуанфацин и другие нестимуляторы, одобренные для СДВГ в США и Европе, в России недоступны. Бинокля в здешней оптике нет вовсе, и остаются очки, которые подбирают неделями.

Плюсы атомоксетина: нет зависимости, поэтому его можно назначать и тем, у кого есть риск злоупотребления веществами, и ровное действие весь день, включая вечер, когда стимулятор обычно уже закончился. Минусы: медленный старт, эффект в среднем слабее, контроль давления и пульса и цена. Упаковки в 7 капсул хватает на неделю, так что месяц лечения обходится в несколько тысяч рублей, а на высоких дозах дороже.

🍷Алкоголь, пропуск капсулы, отмена

Прямого опасного взаимодействия с алкоголем в российской инструкции не описано. Но алкоголь сам по себе усиливает импульсивность и портит сон, то есть бьёт как раз по тому, ради чего препарат пьют. Общие правила в постах об алкоголе на фоне лечения и карте совместимости.

Если пропустили капсулу, двойную дозу на следующий день не принимают, больше суточной дозы за сутки не пьют. Что делать в зависимости от того, сколько прошло времени, разобрано в посте «Забыли таблетку: что теперь?».

Синдрома отмены, как у антидепрессантов, у атомоксетина в исследованиях не отмечено, и по инструкции постепенного снижения дозы он не требует. Решение о прекращении всё равно принимают с врачом и отменяют по его схеме: без препарата симптомы СДВГ обычно постепенно возвращаются, и лучше заранее договориться, как за этим наблюдать. Снятые очки зрение не портят, но и лучше оно без них не становится.