Что происходит и почему
Полуторагодовалая дочь засыпает только на руках, пятилетний сын в седьмой раз выходит из спальни, пятнадцатилетнего в семь утра не поднять. Трудности с засыпанием и ночные пробуждения, которые держатся на привычках, по обзорам бывают примерно у каждого четвёртого ребёнка.
Сон держится на трёх вещах. Аппетит ко сну копится за день, как голод к ужину, и лишний дневной сон перебивает его, как печенье перед едой. Внутренние часы решают, когда в организме ночь, и у подростка с половым созреванием они уезжают позже. А привычка чаще всего ломает ночи малышей и дошкольников.
Короткие пробуждения в конце циклов сна бывают у всех, взрослый переворачивается на другой бок. Ребёнок, который уснул на руках, просыпается в кроватке, где всё иначе, и зовёт, чтобы вернуть условия, при которых засыпал. У дошкольника добавляется вторая пружина: каждое «пить» приносит несколько минут вашего внимания, а внимание для него сильная награда, подробнее на странице о подкреплении.
Сколько сна нужно за сутки вместе с дневным, по ВОЗ для детей до пяти лет и по Американской академии медицины сна (AASM) для старших:
- до 3 месяцев: 14-17 часов;
- 4-11 месяцев: 12-16 часов;
- 1-2 года: 11-14 часов;
- 3-5 лет: 10-13 часов;
- 6-12 лет: 9-12 часов;
- 13-18 лет: 8-10 часов.
Разброс широкий, и больше, чем часы, говорит день: легко ли ребёнок встаёт и каким становится к вечеру. По заявлению AASM, недосып у детей связан с трудностями внимания, поведения и учёбы и с депрессией, а у подростков ещё и с самоповреждением и суицидальными мыслями.
Что сделать уже сегодня
- Назначить одно время подъёма на каждый день, включая выходные. С года ВОЗ советует постоянное время и отхода ко сну, и подъёма.
- Собрать короткий ритуал из одних и тех же шагов в одном порядке: умыться, пижама, зубы, книжка, свет. В рандомизированном исследовании с 405 детьми от семи месяцев до трёх лет ритуал из купания, массажа и тихих объятий каждый вечер за две недели ускорил засыпание, сократил ночные пробуждения и улучшил настроение мам. Исследование короткое и оплачено производителем детской косметики.
- Убрать экраны из последнего часа перед сном и из спальни, включая мультик как засыпалку, подробнее на странице о гаджетах.
- Две недели вести дневник сна: когда легли, уснули, просыпались, встали, спали днём. Он пригодится и врачу.
- Договориться между взрослыми, что вы делаете ночью. Если один молча возвращает ребёнка в кровать, а другой уносит к себе, ребёнок учится звать настойчивее.
Если засыпает только с вами: план для малышей
Девятимесячный сын просыпается четыре-пять раз за ночь, и каждый раз его нужно качать по двадцать минут.
До года сначала безопасность. Американская академия педиатрии (AAP) советует класть малыша на спину, на ровный твёрдый матрас без подушек, одеял и бортиков, в своей кроватке в комнате родителей.
Если после полугода ночные пробуждения изматывают всю семью, есть поведенческие методы. Их идея в том, чтобы малыш засыпал в тех же условиях, в которых проснётся ночью, а участие взрослого уменьшалось постепенно.
- «Стул у кровати». Вы сидите рядом, пока малыш засыпает, успокаиваете голосом и рукой, но не берёте на руки. Каждые несколько ночей стул отодвигается к двери, пока не окажется за ней.
- «Проверки». Малыша кладут сонным, но не спящим и выходят. Если он плачет, заходят ненадолго успокоить, не беря на руки, и промежутки между заходами постепенно растягивают.
- Сдвиг отбоя. Укладывают тогда, когда ребёнок и так быстро засыпает, пусть это поздно, и после нескольких удачных вечеров понемногу сдвигают отбой раньше.
По обзору AASM 52 исследований, такие методы помогали в 94 работах из 100, а у 80 с лишним детей из 100 улучшение держалось и через три-шесть месяцев. В австралийском рандомизированном исследовании семьи учили «стулу» и «проверкам», когда детям было 8-10 месяцев. К году проблемы со сном оставались у 39 семей из 100 против 55 без обучения, а у мам было немного меньше симптомов депрессии. Через пять лет у тех же детей не нашли ни вреда для эмоций, поведения и близости с родителями, ни долгой пользы. Выигрыш в том, что тяжёлый период кончается раньше.
Первые ночи часто тяжелее: малыш плачет громче, проверяя, вернётся ли прежний порядок. Когда взрослый остаётся в комнате, такой всплеск, по обзору, меньше, поэтому «стул» подходит семьям, которым плач выдержать особенно трудно.
Дошкольник не хочет ложиться
Шестой выход из спальни за вечер: пить, в туалет, страшно, «а ты меня любишь». Вы каждый раз ещё минуту сидите рядом, и отбой растягивается на полтора часа. План на ближайшие недели:
- Днём, в спокойную минуту, объявить правила: «После книжки свет гаснет. Вода стоит у кровати, в туалет идём перед сказкой».
- Ввести пропуск - карточку, которую ребёнок может один раз за вечер обменять на выход из комнаты или ваш короткий визит. Потом карточка у вас, а новые призывы остаются без ответа. В американском рандомизированном исследовании с 19 детьми 3-6 лет дети с пропуском реже выходили и звали, быстрее затихали, всплеска выходов в первые вечера не было, и эффект держался через три месяца. Исследование маленькое, зато приём дешёвый и безопасный.
- Если ребёнок всё же вышел, вернуть его в кровать молча и одинаково скучно каждый раз.
- Утром заметить успех: «Ты всю ночь был в своей кровати», наклейка на листе, маленькая награда за несколько наклеек.
Если ребёнок подолгу лежит без сна, возможно, отбой назначен раньше, чем пришёл аппетит ко сну, и помогает тот же сдвиг отбоя, что у малышей.
Если за выходами стоит страх, ночник и приоткрытую дверь можно оставить, а вот проверять шкаф каждый вечер не стоит: проверка подтверждает, что чудовище там могло быть. Лучше фраза, где есть и понимание, и уверенность: «Тебе страшно, я понимаю. Ты справишься. Загляну через пять минут», и обещанный визит, пока ребёнок в кровати. Как отучить засыпать только с вами, на странице о тревожном ребёнке.
Кошмары, ночные ужасы и мокрая постель
Кошмар и ночной ужас часто путают, а помогают при них противоположные вещи.
Кошмар - страшный сон, обычно во второй половине ночи. Ребёнок просыпается, узнаёт вас, помнит сон и ищет утешения: нужно прийти, обнять, коротко успокоить, можно включить ночник. Если кошмары почти каждую ночь и ребёнок боится засыпать, с ними работают в когнитивно-поведенческой терапии, в том числе «переписывая» сон с новым концом. Взрослым этот приём рекомендует AASM, у детей он изучен меньше.
Ночной ужас выглядит страшнее. В первые часы после засыпания ребёнок вдруг садится и кричит, глаза открыты, он весь в поту, но вас не узнаёт и отталкивает. Через несколько минут он снова спит, а утром ничего не помнит: мозг застрял на полпути из глубокого сна, тело проснулось, сознание нет. В канадском исследовании почти двух тысяч детей ночные ужасы в полтора года бывали у трети, и каждый третий из них позже ходил во сне. Если во сне ходил один из родителей, лунатизм у ребёнка встречался вдвое чаще.
Во время ужаса или хождения во сне ребёнка не будят: обычно это не получается, а разбуженный растерян и пугается сильнее. Сидят рядом, следят, чтобы он не ударился, а если ходит, мягко отводят в кровать. Дома запирают окна и входную дверь, ставят ворота у лестницы, не кладут такого ребёнка на второй ярус. Эпизоды чаще бывают после недосыпа, сбитого режима, болезни с температурой и стресса, так что лучшая профилактика - ровный режим.
Неочевидное звено здесь - дыхание. В американской клинике сна у 49 из 84 детей с частыми ужасами и лунатизмом нашли нарушения дыхания во сне, и после их лечения, в основном операцией на миндалинах и аденоидах, эпизоды прекратились у всех пролеченных. Сравнения по жребию не было, но храп у такого ребёнка стоит показать врачу.
Мокрая постель до пяти лет обычное дело: по британскому руководству NICE, в четыре с половиной года её хотя бы раз в неделю мочит примерно каждый пятый ребёнок. NICE просит объяснять семье, что ребёнок не виноват, и не наказывать. Советуют пить днём достаточно, без напитков с кофеином, и ходить в туалет перед сном. Награждают за то, что ребёнок может сделать сам, например сходить в туалет перед сном, а не за сухую ночь: она от старания не зависит. Ночные побудки «на горшок» помогают пережить трудный период, но сухим ребёнка не делают.
После пяти лет, если мокрые ночи тяготят ребёнка или семью, идут к педиатру: основное лечение - будильник, который срабатывает на первые капли, иногда врач обсуждает лекарство. Не откладывая, если ребёнок полгода был сухим и снова стал мочить постель, если есть боль при мочеиспускании или мокрое бельё днём. В тот же день, если он при этом много пьёт, худеет и вялый: так может начинаться диабет.
Школьник и подросток: часы, телефон, выходные
Семиклассница «легла» в десять, но свет под одеялом гаснет к часу. В субботу она спит до обеда, в воскресенье не может уснуть до двух, и понедельник начинается с войны.
Частый вор сна у школьника - телефон в спальне. В метаанализе 20 исследований, где было больше 125 тысяч детей и подростков 6-19 лет, те, кто пользовался устройством перед сном, примерно вдвое чаще недосыпали и чаще были сонными днём. Даже телефон, который просто лежал рядом ночью, был связан с недосыпом. Исследования срезовые и причину не доказывают, но правило недорогое: телефоны на ночь заряжаются в коридоре, у взрослых тоже.
У подростка добавляется биология. С половым созреванием внутренние часы у большинства сдвигаются позже, до двух часов по сравнению с младшими школьниками, а спать нужно по-прежнему 8-10 часов. Школа начинается рано, и за неделю копится долг. Субботний сон до обеда этот долг отдаёт, но сдвигает часы ещё дальше. В опыте Стефани Кроули и Мэри Карскадон подростки 15-17 лет в выходные ложились на полтора часа и вставали на три часа позже, и за два дня их внутренние часы уезжали примерно на 45 минут. Ни ранний подъём с дневным сном, ни час синего света сразу после пробуждения этого не остановили. Выходит, рычаг в будних вечерах: чем меньше долг, тем меньше приходится отсыпаться.
Что ещё может сделать семья:
- не загонять в кровать в девять подростка, чьи часы показывают восемь вечера: лёжа без сна, он учится, что кровать - место для мыслей и телефона, подробнее на странице о бессоннице;
- убрать энергетики, а чай и кофе оставить на первую половину дня. AAP считает, что стимуляторам из энергетиков не место в рационе детей и подростков, а в России с 1 марта 2025 года продавать их несовершеннолетним запрещено законом.
Если и без телефона уснуть раньше двух ночи неделями не выходит, это может быть задержка фазы сна, с ней идут к сомнологу. Бессонницу подростков лечат когнитивно-поведенческой терапией, как у взрослых: в метаанализе 9 исследований с 357 подростками после курса они засыпали примерно на 20 минут быстрее, а тревога и депрессия уменьшались. Исследований пока мало, и качество у большинства невысокое.
Чего лучше не делать
Давать мелатонин без врача. Мармеладка с ним выглядит безобидно, но мелатонин - гормон, сигнал организму «наступила ночь». AASM в предупреждении 2022 года просит обсуждать его с врачом до первого приёма: многие проблемы со сном лучше решаются режимом и привычками. AAP допускает его в отдельных случаях, например при сбитом графике у подростка, аутизме или СДВГ, но решать советует с педиатром: о долгом приёме, особенно в период полового созревания, данных мало. В американской проверке 2023 года в 22 мармеладках из 25 мелатонина было не столько, сколько на этикетке, от 74 до 347 процентов заявленного. В России таблетки мелатонина продаются без рецепта, но российские инструкции рассчитаны на взрослых, и в большинстве до 18 лет он прямо противопоказан. Хранят его как лекарство, подальше от детей: в США обращений в токсикологические центры из-за мелатонина у детей и подростков за 2012-2021 годы стало в шесть с лишним раз больше.
Наказывать за мокрую постель или ночной страх. Мокрые ночи ребёнку не подвластны, а страх от наказания только растёт.
Бросать план на третьей ночи. Если сдаться на пике плача или выходов, ребёнок узнаёт, что звать нужно дольше. Когда силы на исходе, лучше перейти на метод помягче, чем метаться.
Когда нужна помощь специалиста
Начать можно с педиатра: он направит к ЛОР-врачу, неврологу, сомнологу или детскому психиатру. Показать ребёнка стоит, если:
- он храпит три ночи в неделю и чаще, всхрапывает, хватает воздух или замирает без дыхания, а днём сонный, рассеянный или непоседливый. По AAP, так проявляется апноэ сна, чаще всего из-за увеличенных миндалин и аденоидов, и без лечения оно сказывается на поведении, учёбе, росте и сердце;
- ребёнок спит достаточно, но днём засыпает на уроках и посреди разговора, или при смехе и испуге у него вдруг слабеют мышцы и подкашиваются колени: так может проявляться нарколепсия, обычно она начинается между 7 и 25 годами;
- ночные эпизоды длятся дольше получаса, бывают чаще раза в неделю, заканчиваются травмами или попытками выйти из дома, идут с подёргиваниями, напряжением тела или слюнотечением: ночные приступы эпилепсии бывают похожи на ночные ужасы, и различает их невролог;
- ребёнок старше пяти лет мочит постель и это его тяготит, или снова начал мочить её после полугода сухих ночей;
- страх не даёт засыпать без вас больше месяца и только растёт;
- подросток неделями не может уснуть или спит почти сутками и при этом подавлен или раздражителен, бросил то, что любил: так бывает при депрессии. С 15 лет он по закону может прийти к врачу, в том числе к психиатру, и сам;
- несколько недель последовательной работы ничего не изменили, и семья вымотана. Если вы сами не спите, даже когда ребёнок спит, и держатся тоска или тревога, к врачу стоит прийти и вам.
Звоните 112 сразу, если дыхание во сне останавливается дольше чем на 20 секунд или ребёнок синеет либо сереет. Срочно, в тот же день, если ребёнок или подросток говорит, что хочет умереть или что лучше бы его не было, или наносит себе повреждения, а при угрозе жизни тоже звоните 112. Детский телефон доверия 8 800 2000 122 бесплатный и анонимный, звонить туда могут и дети, и родители.