Бессонница

Что это

Бессонница, или инсомния, это трудности с засыпанием, ночные пробуждения или слишком ранний подъём при том, что время и условия для сна есть, а днём за плохую ночь приходится расплачиваться усталостью, рассеянностью, раздражительностью. Нужны обе половины. Пять часов сна при бодром дне это особенность, а не болезнь. Сон, которому мешают младенец, шумные соседи или ночные смены, это недосып, и лечат его обстоятельствами, а не таблеткой.

Отдельные симптомы бессонницы, по данным, которые Российское общество сомнологов приводит в проекте клинических рекомендаций 2025 года, есть у 30-35 человек из ста, а хроническая бессонница, отвечающая всем критериям, как минимум у 6 из ста, у женщин примерно в полтора раза чаще.

Острая бессонница приходит после события: экзамен, увольнение, болезнь близкого, ссора. Это нормальная реакция нервной системы, которая решила, что сейчас не время крепко спать, и у большинства сон возвращается сам, когда острота проходит.

Хронической бессонницу называют, когда плохие ночи бывают не меньше трёх раз в неделю и держатся не меньше трёх месяцев. Так считают международная классификация расстройств сна и российские сомнологи. В МКБ-10 для диагноза F51.0 хватает трёх ночей в неделю на протяжении месяца, а невролог закодирует то же самое как G47.0.

К третьему месяцу бессонница часто уже не зависит от повода. Экзамен сдан, конфликт улажен, а сон не вернулся. Теперь его держит то, что человек делал, чтобы сон спасти, и то, чем для него стала собственная кровать.

🌀Как проявляется

Ночью трудно заснуть, хотя на диване клонило в сон. Или засыпание нормальное, но в три часа глаза открываются, и дальше полтора часа мыслей. Или подъём в пять вместо семи без шанса доспать.

Днём усталость, которая не похожа на сонливость: прилечь хочется, а уснуть как раз не получается. Труднее сосредоточиться, раздражает то, что обычно не задевало, настроение ниже.

Лучше всего хроническую бессонницу выдаёт то, что сон становится темой. О нём думают днём, вечера ждут с опаской, появляются правила: лечь в десять, чтобы «набрать часы», отменить встречу, потому что надо успокоиться перед ночью.

Люди с бессонницей часто спят больше, чем им кажется. Короткие отрезки поверхностного сна встревоженный мозг запоминает как бодрствование, и утреннее «не спал ни минуты» может заметно расходиться с записью сна в лаборатории.

⏳Как острая становится хронической

Сомнологи почти сорок лет пользуются моделью «трёх П»: предрасположенность (тревожность, перфекционизм, чуткий сон с юности), провокация (стресс) и поддержка, то есть то, что держит бессонницу после того, как стресс ушёл. Хронической, по наблюдениям, становится примерно одна острая бессонница из десяти, и решает третья часть.

Сон похож на аппетит. Желание спать копится за день, как голод от завтрака до ужина, и к вечеру его хватает, чтобы уснуть быстро и крепко. После плохой ночи естественно лечь пораньше, подремать днём, поваляться утром подольше, и всё это перекусы. Дрёма после обеда и лишний час в кровати съедают вечерний голод, человек ложится без аппетита ко сну, засыпает хуже и назавтра перекусывает снова. Время в постели растягивается, а сна в нём больше не становится, он только размазывается тонким слоем с дырками.

Вторая петля в самой кровати. Мозг учится по совпадениям, и если в постели чаще всего происходят борьба за сон, подсчёт оставшихся часов, прокрутка рабочих дел и лента в телефоне, кровать становится сигналом бодрствовать. Отсюда знакомая картина: человек клюёт носом на диване, перебирается в спальню, и сон исчезает, как только голова касается подушки. В рекомендациях сомнологов этот сдвиг назван прямо: вместо «постель = сон» появляется «постель = бессонница».

Третья петля это страх. «Если не усну, завтра провалю встречу», «надо уснуть прямо сейчас». Такие мысли включают тревогу, при которой уснуть невозможно, и сон начинают делать усилием. Но сон нельзя сделать, его можно только допустить, и чем сильнее стараешься, тем дальше он уходит.

Без лечения хроническая бессонница нередко тянется годами: по тем же рекомендациям, у 40 человек из 100 симптомы сохраняются и через пять лет. Она повышает риск депрессии и тревожных расстройств, связана с болезнями сердца и диабетом, а у пожилых с падениями. Хорошая новость в том, что все три петли выученные, а значит, их можно разучить.

🔍Что нужно исключить

Бессонница бывает самостоятельной, а бывает видимой частью другого состояния. Даже когда причина вылечена, выученная бессонница часто остаётся и требует своего лечения, но начинают с проверки того, что лечится иначе.

• Апноэ сна: храп, остановки дыхания, которые замечает партнёр, утренняя головная боль, засыпание за рулём. По метаанализам, на которые ссылаются сомнологи, оно бывает у 30-40 человек из ста с бессонницей, а части снотворных при нём по инструкции нельзя.
• Синдром беспокойных ног: вечером в покое в ногах тянет и ползает, и движение на время это снимает. Часто связан с нехваткой железа.
• Щитовидная железа, хроническая боль, частые ночные походы в туалет, приливы в менопаузе, некоторые лекарства, кофеин, энергетики, алкоголь.
• Сдвинутый ритм: если до двух ночи уснуть невозможно, а в выходные с отбоем в три и подъёмом в одиннадцать сон нормальный, это скорее задержка фазы сна, частая у подростков и молодых.
• Депрессия с ранними пробуждениями и тяжёлыми утрами, генерализованная тревога с ночной прокруткой забот, кошмары при ПТСР.

Отдельно о том, что легко пропустить. Если спать стало намного меньше, а усталости нет, наоборот, много энергии, планов, слов и трат, это не бессонница. Сниженная потребность во сне без дневной расплаты бывает признаком гипомании при биполярном расстройстве, и снотворное тут не решение, а повод прийти к врачу в ближайшие дни.

Анализы крови назначают, когда подозревают телесную причину: среди них общий анализ, ТТГ для щитовидной железы, ферритин для запасов железа. Без таких подозрений дополнительные обследования не нужны. Ночную запись сна для самой бессонницы не делают, её назначают при подозрении на апноэ и другие расстройства сна или когда лечение не помогает. Зато почти всегда полезен дневник сна на одну-две недели: отбой, засыпание, пробуждения, подъём, дневной сон, кофе и алкоголь.

💊Как лечат

Острая бессонница после стресса у большинства проходит сама, если не начинать перекусов и правил, которые делают её хронической. Если она мешает жить, российские сомнологи советуют не тянуть: короткий курс снотворного на время стресса или одна встреча с психотерапевтом по сокращённой программе КПТ-И, около часа.

При хронической бессоннице первая линия в рекомендациях российских сомнологов, европейских 2023 года и американских, это когнитивно-поведенческая терапия бессонницы, КПТ-И. Её советуют взрослым любого возраста, в том числе с депрессией, тревогой и соматическими болезнями. Курс обычно 6-8 еженедельных встреч, а эффект в исследованиях держится до двух лет после окончания. Есть проверенные цифровые программы, и европейские рекомендации предпочитают их с сопровождением специалиста.

Ограничение времени в постели. Самая неожиданная часть: людям, которые и так мало спят, предлагают проводить в кровати меньше. Время в постели временно сужают примерно до того, сколько человек реально спит по дневнику, с твёрдым подъёмом каждый день, включая выходные. Перекусы убраны, к вечеру голод настоящий, и сон становится плотнее. Когда он заполняет почти всё окно, окно постепенно расширяют. Первые одна-две недели тяжёлые, днём сильнее клонит в сон, и именно тогда чаще всего бросают. Рамки подбирает специалист по дневнику: в эти недели нужна осторожность за рулём, а при биполярном расстройстве и эпилепсии недосып опасен сам по себе, и метод меняют.

Контроль стимулов. Задача в том, чтобы кровать снова означала сон. Ложиться, когда клонит в сон, а не когда «пора». Кровать только для сна и близости, без телефона, сериалов и работы. Если уснуть не выходит и по ощущению прошло около четверти часа, встать, выйти в другую комнату с тусклым светом и вернуться, когда снова потянет в сон. Подъём в одно время, без дневной дрёмы.

Третья часть это работа с мыслями о сне: «без восьми часов я не человек», «одна плохая ночь сломает неделю». Их проверяют по дневнику, сколько плохих дней на самом деле пришлось на плохие ночи, и заодно отказываются от попыток уснуть силой и от часов на тумбочке. Техники те же, что в уроках «Мысль на проверку», «Видеть мысль как мысль» и, для ночной прокрутки, «Выйти из мысленной жвачки».

Минус КПТ-И в том, что сначала становится хуже, а специалистов по ней в России пока немного. Таблетка действует с первой ночи, КПТ-И через несколько недель, но её эффект остаётся, когда лечение закончено.

Препараты назначают, когда КПТ-И недоступна или не помогла, и чаще как мост, чем как основу.

• «Z-препараты» (зопиклон, золпидем) и бензодиазепины (лоразепам, оксазепам, привычный многим феназепам) действуют быстро. Российские сомнологи ставят первыми z-препараты, бензодиазепины вторыми, и вместе с европейскими рекомендациями ограничивают курс четырьмя неделями. Привыкание развивается за дни-недели, а после резкой отмены бессонница на несколько ночей возвращается сильнее прежней, и это легко принять за доказательство, что без таблетки нельзя. Если таблетки принимаются давно, их отменяют постепенно, по схеме врача. У пожилых они заметно повышают риск падений и переломов. У z-препаратов описаны сложные действия во сне без памяти о них, вплоть до вождения. С алкоголем опасны.
• Тразодон и миртазапин в малых дозах зависимости не вызывают и лучше всего подходят, когда бессонница идёт вместе с депрессией или тревогой. Для одной бессонницы это назначение вне инструкции, и здесь рекомендации расходятся: российские сомнологи тразодон поддерживают, европейские допускают седативные антидепрессанты в малых дозах коротким курсом, а американская академия медицины сна в 2017 году советовала тразодон для этого не использовать. У миртазапина цена за сон это аппетит и вес.
• Мелатонин не снотворное, а сигнал «наступила ночь». Он полезен при сбитом ритме, после перелёта через часовые пояса или когда засыпание уехало под утро. Людям старше 55 лет российские сомнологи и европейские рекомендации допускают мелатонин пролонгированного действия курсом до трёх месяцев. Обычный мелатонин быстрого действия при хронической бессоннице без сбоя ритма, по европейским рекомендациям, в целом не помогает, подробнее в статье «Полка „успокоительные»».
• Аптечные доксиламин и димедрол российские сомнологи допускают коротко при острой бессоннице, но не при хронической: данных о пользе при долгом приёме нет, к ним, по-видимому, быстро привыкают, утром остаётся вялость, у пожилых бывают спутанность и задержка мочи. Гидроксизин из той же семьи иногда назначают, когда сон ломает тревога: по инструкции он средство от тревоги, а не снотворное. Его не сочетают с рядом лекарств из-за действия на сердце, а пожилым не рекомендуют.

Валериану и другие травы при хронической бессоннице ни российские, ни европейские рекомендации не советуют: эффект слишком мал. На время острого стресса российские сомнологи допускают их как мягкую замену снотворному. Малые дозы кветиапина назначают, когда бессонница сопровождает другое психическое расстройство, но для одной бессонницы европейские рекомендации антипсихотики не советуют, а у пожилых их стараются избегать.

У пожилых лечение тоже начинают с КПТ-И, она изучена и у них. При беременности основной путь немедикаментозный, и любой препарат, включая мелатонин и травы, обсуждают с врачом, который ведёт беременность. Детская бессонница устроена иначе, с ребёнком идут к педиатру или детскому специалисту.

Что мешает лечению

Сон на выходных. Отоспаться в субботу до обеда кажется заслуженным, а в воскресенье вечером нет аппетита ко сну, и неделя начинается с плохой ночи.

Бокал для сна. Алкоголь помогает уснуть и ломает вторую половину ночи, а со снотворными и седативными антидепрессантами просто опасен. Подробнее в статье об алкоголе на фоне антидепрессантов.

Телефон в постели. Лента держит голову включённой, и каждая ночь с ней ещё раз учит мозг, что в кровати бодрствуют. Почему от неё трудно оторваться, в статье «Бесконечная лента».

Как с этим жить

Про гигиену сна честно. Тёмная прохладная спальня, кофе только до обеда, лёгкий ужин разумны, и хуже от них не будет. Но хроническую бессонницу сама по себе гигиена почти не лечит, и американская академия медицины сна в 2021 году отдельно советовала не использовать её как единственный метод.

Что реально помогает:

• вставать в одно время каждый день, даже после плохой ночи;
• не ложиться раньше, чтобы «добрать», и не дремать днём;
• ранним вечером записать, что тревожит, и первый шаг по каждому пункту, чтобы не разбирать это ночью;
• двигаться днём: регулярная нагрузка улучшает сон, и российские сомнологи рекомендуют её с высоким уровнем доказательности;
• убрать часы из поля зрения ночью.

Одна плохая ночь не опасна: на следующую мозг сам спит глубже, если не перебивать ему аппетит дрёмой.

Близким стоит знать, что вопрос «ну как спалось?» каждое утро держит сон в центре внимания. Больше помогает общий режим: подъём в одно время, прогулка днём, телефоны вне спальни у обоих.

🚨Когда нужно к врачу срочно

• сна стало намного меньше, а усталости нет, много энергии, планов, трат: к психиатру в ближайшие дни;
• несколько ночей почти без сна вместе с растерянностью, ощущением слежки, голосами: к врачу немедленно, при угрозе себе или другим звонок 112;
• появились мысли о смерти или о том, чтобы причинить себе вред;
• во сне останавливается дыхание, а днём вы засыпаете за рулём: не садиться за руль до обследования;
• снотворного или алкоголя нужно всё больше, чтобы уснуть, или после отмены были дрожь, судороги, спутанность.

Если плохие ночи повторяются больше трёх раз в неделю дольше месяца или сон стал темой, о которой вы думаете днём, это повод для плановой консультации: чем меньше петли успели закрепиться, тем быстрее их удаётся разучить.