Кветиапин

⚙️Как работает

Человек пришёл с бессонницей или депрессией, получил рецепт на «антипсихотик» и начинает подозревать, что врач увидел в нём что-то и промолчал. Название группы дают по первому показанию, с которым препарат зарегистрировали, а кветиапин почти за тридцать лет нашёл себе работу далеко за пределами психоза, и сегодня его чаще выписывают при биполярном расстройстве, депрессии и нарушениях сна, чем при шизофрении.

Дело в том, что кветиапин цепляется сразу за несколько мишеней и держится за них с разной силой. Прочнее всего он связывается с гистаминовыми рецепторами, которые поддерживают бодрствование, и с адренорецепторами, от которых зависит тонус сосудов. Слабее действует на серотониновые рецепторы, а в печени из него получается норкветиапин, второе активное вещество, которое мешает обратному захвату норадреналина, почти как некоторые антидепрессанты. Хуже всего он держится за дофаминовые рецепторы, а именно эта связь работает против мании и психоза.

Условно это похоже на пирамиду из бокалов, в которую наливают сверху. Пока налито немного, наполняется только верхний бокал: в малой дозе кветиапин работает почти целиком через гистамин, то есть как снотворное, которое заодно снимает вечернее напряжение. Если лить дальше, вода переливается во второй ярус, и ко сну добавляется действие на настроение, на котором построены лечение депрессивной фазы биполярного расстройства и добавка к антидепрессанту. До нижнего, дофаминового яруса вода доходит только в больших дозах, нужных при мании и психозе.

Отсюда два следствия. Одна и та же таблетка у двух людей может решать разные задачи, и сравнивать свою схему с чужой бессмысленно. А верхний бокал полон при любой дозе, поэтому сонливость и головокружение при вставании возможны у всех, кто принимает кветиапин.

Вызывает ли он зависимость? Эйфории и тяги, как у бензодиазепинов, нет. Но к снотворному действию организм может привыкать, и появляется соблазн добавить четвертинку. Самостоятельно этого не делают: долить значит наполнить следующий ярус, а вместе с ним растут дневная сонливость и влияние на вес.

При каких состояниях назначают

По российским инструкциям, у взрослых:

• шизофрения;
• маниакальные эпизоды при биполярном аффективном расстройстве;
• депрессивные эпизоды средней и тяжёлой степени при биполярном расстройстве;
• только для таблеток пролонгированного действия: профилактика новых эпизодов БАР у тех, кому кветиапин уже помог, и дополнение к антидепрессанту, когда при депрессивном эпизоде или рекуррентной депрессии одного антидепрессанта оказалось мало.

Разница здесь между формами, а не между брендами: в инструкциях обычных таблеток, и у Сероквеля, и у Кетилепта с Квентиаксом, прямо сказано, что для профилактики эпизодов они не показаны, а у пролонгированных Сероквеля Пролонг и Квентиакса СР это показание есть.

Вне инструкции его используют в малых дозах при нарушениях сна и тревоге, обычно вместе с антидепрессантом и на ограниченный срок.

При биполярном расстройстве кветиапин ценят за редкое сочетание: он действует и на манию, и на депрессивную фазу и может удерживать от новых эпизодов, то есть работает как стабилизатор настроения. Депрессию при БАР антидепрессантом в одиночку не лечат: он способен раскачать настроение вверх, до гипомании или мании. В канадско-международных рекомендациях CANMAT и ISBD 2018 года кветиапин в первой линии при депрессии и при БАР I, и при БАР II типа. Второй тип это понятие американской классификации DSM; в МКБ-10 отдельной рубрики для него нет, его относят к другим биполярным расстройствам (F31.8).

Почему бы тогда не давать малую дозу всем, кто плохо спит? Потому что при бессоннице без депрессии и тревоги за ней доказательств его пользы мало, а плата обменом веществ остаётся, а первым методом при такой бессоннице служит когнитивно-поведенческая терапия. Малую дозу оправдывает другая ситуация: бессонница идёт вместе с депрессией или тревогой и не даёт дождаться, пока подействует антидепрессант.

Как принимают

Обычно один раз в день, вечером. Для сна таблетку пьют примерно за час до того, как лечь, и в те ночи, когда впереди 7-8 часов в кровати: если вставать через пять, утро будет тяжёлым.

Начинают с малой доли таблетки и поднимают дозу раз в неделю, а для сна только до той ступени, на которой сон восстановился. Если на новой ступени утром тяжело, кружится голова или есть слабость, на прежней дозе остаются ещё два-три дня.

Обычные и пролонгированные таблетки не взаимозаменяемы, хотя различает их на коробке одно слово «пролонгированного действия». Обычная таблетка всасывается за час-полтора, сонливость приходит быстро и к утру в основном уходит. Пролонгированная отдаёт вещество медленно, пик наступает часов через шесть, её не делят и не разжёвывают и принимают отдельно от еды, по инструкции не меньше чем за час до неё: после жирной еды пик концентрации в крови выше примерно в полтора раза. Поэтому одну форму на другую не меняют ни в аптеке, ни дома, даже при одинаковой цифре на упаковке.

Дозу и схему подбирает врач: она зависит от задачи (сон, депрессия, мания) и от других лекарств.

⏳Когда ждать эффекта

• сон и вечернее напряжение: с первых ночей;
• мания: первые изменения в течение недели, основную оценку делают к концу третьей;
• депрессивная фаза БАР: в крупных исследованиях разница с плацебо появлялась уже к концу первой недели;
• добавка к антидепрессанту: первые изменения через 1-2 недели.

При депрессии эффект оценивают через 4-6 недель на рабочей дозе. Если изменений нет, это повод обсудить с врачом другой вариант, а не поднимать дозу самому.

Для сна срок и план отмены обсуждают сразу, на старте. При биполярном расстройстве кветиапин, который помог, принимают месяцами и годами, чтобы не дать начаться следующему эпизоду.

🧪Частые эффекты и как с ними быть

Сонливость и утренняя тяжесть. Самый частый эффект, по инструкции он бывает больше чем у каждого десятого: первые час-два после подъёма голова ватная. Обычно за одну-две недели это смягчается, помогают приём за час до сна, а не в полночь, и полноценные 7-8 часов в кровати. Пока не ясно, какое будет утро, за руль не садятся. Если тяжесть держится дольше, об этом говорят врачу.

Головокружение при резком вставании. Вернёмся к верхнему бокалу: кроме гистамина, в нём адренорецепторы, которые сужают сосуды, когда человек встаёт. Пока они заблокированы, кровь на несколько секунд задерживается в ногах, темнеет в глазах, ведёт в сторону. Чаще это бывает в первые дни, после повышения дозы и ночью по дороге в туалет. Вставать лучше в три шага: сесть, посидеть полминуты, подняться. Об обмороке или падении врач должен узнать до следующей таблетки.

Аппетит и вес. Гистамин участвует и в чувстве сытости, поэтому у части людей появляются вечерний голод и тяга к сладкому, и вес прибавляется в первые месяцы. По весу кветиапин легче оланзапина, но тяжелее арипипразола. Взвешивайтесь раз в неделю с самого старта. Прибавка на 5% от исходного веса, около 3,5 кг при весе 70 кг, повод обсудить с врачом дозу или смену препарата.

Сухость во рту, запоры, заложенность носа и учащённый пульс бывают часто, особенно на старте.

Обмен веществ при длительном приёме. Кветиапин может повышать сахар крови, холестерин и особенно триглицериды, и не только через прибавку веса. До старта проверяют вес, окружность талии, давление, глюкозу натощак или гликированный гемоглобин и липидный профиль, повторяют через три месяца, дальше примерно раз в год. Малые дозы для сна риск снижают, но от контроля не освобождают.

⚠️Что важно знать о безопасности

• сердце: в обычных дозах стойкого удлинения интервала QT на ЭКГ в исследованиях не находили, но оно описано при передозировке и возможно в сочетании с другими препаратами, влияющими на ритм, поэтому о болезнях сердца, обмороках и таких препаратах врачу говорят до старта;
• другие лекарства: кларитромицин, эритромицин и противогрибковые кетоконазол и итраконазол многократно повышают уровень кветиапина в крови, и по инструкции такие сочетания противопоказаны; грейпфрутовый сок на фоне приёма не пьют; карбамазепин, фенитоин и зверобой, наоборот, снижают уровень кветиапина. Врачу, который выписывает антибиотик или средство от грибка, говорите, что принимаете кветиапин;
• сахар: сильная жажда, частое мочеиспускание и слабость повод сдать глюкозу, не дожидаясь планового анализа;
• высокая температура вместе с мышечной скованностью и спутанностью бывает крайне редко, но это повод вызвать скорую;
• люди до 25 лет: при лечении депрессии в первые недели иногда усиливаются тревога и раздражительность, появляются мысли о самоповреждении, об этом сразу говорят врачу;
• пожилые люди с деменцией: антипсихотики повышают у них риск инсульта и смерти, поэтому для успокоения при деменции кветиапин без веской причины не назначают.

При беременности, её планировании и кормлении грудью решение о приёме принимается вместе с врачом заранее, самостоятельно препарат не отменяют и не начинают.

Место среди соседей по группе

Атипичные антипсихотики объединяет действие на дофамин и серотонин, а различает то, за какие ещё мишени каждый держится и насколько крепко. Кветиапин садится на дофаминовый рецептор ненадолго и быстро с него уходит. Отсюда плюс: скованность, дрожь и повышение пролактина на нём редки. Отсюда и минус: основная нагрузка ложится на верхний ярус, то есть на сон, давление и обмен веществ.

• Арипипразол: почти не усыпляет и меньше влияет на вес, его чаще выбирают добавкой к антидепрессанту, когда важны энергия и вес. Минус в неусидчивости и внутреннем беспокойстве.
• Оланзапин: сильнее в остром состоянии и тоже усыпляет, но по весу и сахару тяжелее.
• Рисперидон: седации меньше, но чаще поднимает пролактин, что сказывается на цикле, груди и влечении.
• Карипразин: скорее бодрит, его рассматривают при апатии; минус тот же, что у арипипразола.

При депрессивной фазе биполярного расстройства у кветиапина одна из самых сильных доказательных баз: в двух больших исследованиях, BOLDER I и II (2005-2006), он превзошёл плацебо уже с первой недели. Литий и ламотриджин мягче по весу, но медленнее набирают силу.

🍷Алкоголь, пропуск таблетки, отмена

Алкоголь складывается с верхним ярусом кветиапина: сильнее клонит в сон, сильнее падает давление при вставании, растёт риск падений и провалов в памяти. При БАР спиртное ещё и само раскачивает настроение. Подробно в постах об алкоголе на фоне антидепрессантов и карте совместимости.

Если вечернюю таблетку пропустили и вспомнили утром, её уже не пьют, иначе день пройдёт в полусне, и две дозы за раз тоже не принимают. Разбор в посте «Забыли таблетку: что теперь?».

Бросать резко нельзя. Если убрать всю пирамиду разом, в первые дни могут появиться бессонница хуже прежней, тошнота, головная боль, раздражительность. Это реакция на слишком быструю смену условий, а не доказательство, что без таблетки уже не уснуть. При биполярном расстройстве резкая отмена ещё и повышает риск нового эпизода, особенно мании. Дозу снижают постепенно, по схеме врача. Почему хочется бросить именно тогда, когда стало лучше, в посте «Мне уже лучше».