Тразодон

🌙Как работает

Человек пришёл с бессонницей, получил рецепт на антидепрессант и не понимает, при чём тут настроение. Дело в том, что тразодон в разных дозах делает разную работу. Малая доля таблетки вечером работает прежде всего как снотворное, а полная доза, которую принимают неделями, лечит депрессию и тревогу.

Бодрствование держится на нескольких сигналах сразу. Серотонин через рецепторы 5-HT2A взбадривает кору и дробит глубокий сон, гистамин держит мозг в состоянии готовности, норадреналин через альфа-1-рецепторы поддерживает тонус. Тразодон крепче всего связывается именно с этими тремя мишенями и закрывает их уже в малой дозе. Насос обратного захвата серотонина, через который работают СИОЗС, он тоже умеет блокировать, но держится за него примерно в сто раз слабее, чем за рецепторы 5-HT2A. Получается, что до насоса дело доходит только в полной дозе, и только тогда тразодон начинает работать как антидепрессант.

Условно малая доза похожа на вечерний режим в доме. В десятом часу задёргивают плотные шторы, гасят верхний свет и оставляют лампу в коридоре. Никто никого не усыпляет, просто в доме становится темно и тихо, и сон приходит сам, как приходит он в комнате с закрытыми окнами. Утром шторы открывают, и день начинается как обычно. Полная доза это уже не шторы на один вечер, а перепланировка освещения во всём доме, и, как любой ремонт, она занимает недели.

Вызывает ли тразодон зависимость? Нет. Эйфории и тяги к нему нет, дозу для того же сна поднимать со временем обычно не приходится, и на ГАМК-систему, через которую работают бензодиазепины и «z-препараты» (зопиклон, золпидем), он не действует.

При каких состояниях назначают

По российской инструкции:

• депрессия, в том числе с выраженной тревогой, реактивная и невротическая депрессия, депрессия в пожилом возрасте;
• тревожно-депрессивные состояния, в том числе на фоне органических заболеваний мозга;
• депрессия при длительной боли и депрессия, связанная с алкоголем;
• зависимость от бензодиазепинов;
• расстройства влечения и потенции, в том числе при депрессии.

Вне инструкции тразодон в малой дозе широко используют при бессоннице, особенно когда она идёт вместе с депрессией или тревогой, и это решение врач принимает под конкретного человека.

Как принимают

Один раз в день, вечером перед сном. В России тразодон продаётся в виде таблеток пролонгированного высвобождения: таблетка отдаёт вещество постепенно, поэтому её не разжёвывают и не крошат. Откуда тогда малая доза, если в аптеках одна дозировка? На таблетке две параллельные риски, и по ним её делят на три равные части, как указано в инструкции. Треть таблетки и есть та малая доза, с которой начинают.

При бессоннице часто остаются на этой трети или небольшом шаге выше. При депрессии дозу поднимают раз в неделю до рабочей, а если после очередного шага днём тяжело и клонит в сон, на прежней дозе остаются ещё два-три дня и потом пробуют снова.

Дозу и схему подбирает врач. Нередко тразодон добавляют к другому антидепрессанту как вечернее средство для сна, и тогда врач учитывает, что оба препарата действуют на серотонин.

⏳Когда ждать эффекта

• первая ночь: заснуть обычно легче, сон становится глубже и реже прерывается;
• первая неделя: у части людей утренняя вялость, которая постепенно слабеет;
• 2-4 недели на рабочей дозе: начинают меняться настроение и тревога;
• 6-8 недель: по этому сроку оценивают, работает ли препарат как антидепрессант.

Если тразодон принимают при депрессии, после улучшения приём обычно продолжают ещё 6-12 месяцев, при повторных эпизодах дольше, и срок решает врач. Если только ради сна, длительность обсуждают отдельно: малая доза помогает заснуть, но не убирает то, что сон разрушило.

🧪Частые эффекты и как с ними быть

Сонливость и утренняя вялость. Это то же действие, ради которого препарат дают вечером, просто продлённое на утро. Шторы открыли, а в комнате ещё сумрачно. Чаще бывает в первую неделю и при слишком позднем приёме, поэтому таблетку пьют в одно и то же время, не посреди ночи. Если вялость держится, врач уменьшает дозу или сдвигает время приёма.

Головокружение при вставании. Блокада альфа-1-рецепторов расслабляет стенки сосудов, и при резком подъёме давление на несколько секунд проседает. Отсюда потемнение в глазах и шаткость, особенно ночью, когда человек идёт в туалет по тёмной квартире. Помогает простая последовательность: сесть на кровати, посидеть полминуты и только потом вставать. Пожилым людям это особенно важно, падение ночью опаснее самого головокружения.

Сухость во рту, заложенность носа, головная боль, иногда тошнота. Обычно слабеют за первые недели.

Сексуальная сфера и вес. Здесь у тразодона главный плюс. Проблемы с влечением и оргазмом при нём бывают заметно реже, чем при СИОЗС, а в российской инструкции расстройства потенции есть даже среди показаний. Аппетит и вес он почти не меняет, в отличие от миртазапина, который тоже часто дают ради сна.

⚠️Что важно знать о безопасности

Приапизм. Это редкий эффект, по данным литературы примерно один случай на 6 000 мужчин, принимающих тразодон, но о нём нужно знать заранее. Приапизм это эрекция, которая не проходит несколько часов, не связана с возбуждением и нередко болезненна. Кровь застаивается в тканях и перестаёт их питать, поэтому здесь решают часы: если эрекция держится дольше четырёх часов, вызывают скорую или сразу едут в приёмное отделение с урологом, не дожидаясь утра. Помощь в первые часы обычно сохраняет функцию полностью, промедление может её лишить. Тразодон после этого прекращают и сообщают врачу. Если эрекции просто стали необычно долгими, но проходят, об этом говорят врачу до следующей таблетки. Приапизм в прошлом, по любой причине, это противопоказание.

Остальное, о чём врачу говорят до старта:

• сердце: тразодон может удлинять интервал QT и вызывать нарушения ритма, при недавнем инфаркте и желудочковых аритмиях он противопоказан, иногда перед стартом делают ЭКГ;
• серотониновый синдром: вместе с другими препаратами, повышающими серотонин (другие антидепрессанты, трамадол, триптаны, зверобой), изредка возникает состояние с жаром, дрожью, подёргиваниями мышц и спутанностью, это повод вызвать скорую;
• лекарства, которые тормозят его разрушение в печени (некоторые противогрибковые, антибиотики, препараты от ВИЧ), повышают концентрацию тразодона и сонливость;
• утром после приёма реакция может быть замедлена, за руль садятся только тогда, когда ясно, как препарат действует именно на вас;
• подросткам и молодым людям до 25 лет в первые недели нужно сразу сообщать врачу о раздражительности, импульсивности или мыслях о самоповреждении;
• если бывают периоды приподнятого настроения почти без сна, врачу нужно знать это до старта: при биполярном расстройстве антидепрессант без нормотимика не назначают.

По российской инструкции при беременности и кормлении грудью тразодон противопоказан, поэтому планирование беременности обсуждают с врачом заранее.

Место среди соседей по группе

Соседей по группе у тразодона в российских аптеках нет, поэтому сравнивают его по задаче, чаще всего по сну.

• Золпидем и зопиклон: работают быстро и надёжно, но через ГАМК-систему. Это уже не шторы, а рубильник в щитке, который гасит свет во всём доме разом. Через несколько недель ежедневного приёма к ним привыкают, а после отмены бессонница возвращается сильнее прежней. Тразодон такой ловушки не создаёт.
• Миртазапин: тоже сильно помогает заснуть и лечит депрессию, но повышает аппетит и вес.
• Кветиапин в малой дозе: хорошо усыпляет, но при длительном приёме меняет обмен веществ, вес и сахар.
• Агомелатин: действует на рецепторы мелатонина и выравнивает ритм сна, но требует регулярных анализов на печень.
• СИОЗС: лучше изучены как антидепрессанты, но в первые недели могут сами ухудшать сон и чаще дают сексуальные побочные эффекты.

Минусы тразодона: головокружение при вставании, утренняя вялость, редкий приапизм и скромная доказательная база именно при бессоннице. В обзоре Cochrane 2018 года (три исследования, 370 человек) он улучшал ощущение качества сна, а по объективной записи сна разницы с плацебо почти не нашли. Американская академия медицины сна в 2017 году не советовала использовать его при хронической бессоннице без других расстройств. С этим можно спорить, и многие врачи спорят, но если бессонница живёт отдельно от депрессии и тревоги, первым шагом по этим рекомендациям остаётся когнитивно-поведенческая терапия бессонницы, а тразодон работает лучше всего там, где сон разрушен именно депрессией или тревогой.

🍷Алкоголь, пропуск таблетки, отмена

Алкоголь с тразодоном складывает торможение: даже небольшая доза спиртного может дать тяжёлую сонливость, шаткость и падения ночью, а головокружение при вставании становится сильнее. Подробно в постах об алкоголе на фоне антидепрессантов и карте совместимости, тразодон в ней среди самых опасных сочетаний.

Если вечернюю таблетку пропустили и вспомнили глубокой ночью, двойную дозу следующим вечером не принимают. Что делать в разных ситуациях, разобрано в посте «Забыли таблетку: что теперь?».

Зависимости тразодон не вызывает, но после долгого приёма резкая отмена может на несколько ночей вернуть бессонницу, тревогу и беспокойный сон, а при депрессии повышает риск возврата симптомов. Дозу снижают постепенно, по схеме врача. Почему хочется бросить именно тогда, когда стало лучше, в посте «Мне уже лучше».