Что это
Смешанное тревожное и депрессивное расстройство это состояние, при котором одновременно есть и тревога, и сниженное настроение, но ни одна из линий по отдельности не набирает признаков генерализованного тревожного расстройства или депрессивного эпизода. Тревожится человек не так постоянно, как при ГТР, тоска не такая глубокая, как при депрессии. А вместе получается жизнь, в которой работа делается через силу, сон рвётся, а к вечеру не хочется ничего, кроме как лечь и не думать.
Условно это похоже на машину, у которой спущены сразу два колеса, но каждое чуть-чуть. Допустим, норма давления 2,3 атмосферы, а в двух колёсах по 1,9. Датчик на панели загорается, когда колесо теряет примерно пятую часть давления. Поэтому он молчит: по его логике всё в порядке. Водитель при этом чувствует, что машину тянет в сторону, на поворотах она заваливается, расход вырос, а после часа за рулём он устаёт так, будто ехал весь день.
Диагностические критерии устроены так же, как этот датчик: каждый настроен на свой синдром и не складывает его с соседним. Рубрику F41.2 и ввели для случаев, когда по каждой шкале человек ниже порога, а состояние в целом мешает работать, спать и общаться уже не первую неделю. Без неё он выпадал бы из медицины совсем, по формуле «на депрессию не тянет, на ГТР не тянет, значит, здоровы».
Порог в любых критериях проведён по договорённости экспертов, под микроскопом его не увидеть. Поэтому бывает, что человек с двумя «недотянувшими» синдромами теряет в работе и в отношениях не меньше, чем человек с одним полным.
Сама МКБ-10 пишет, что такие картины особенно часто встречаются у терапевтов, а ещё больше людей с ними до врача не доходят. В национальном опросе взрослых в Англии 2014 года смешанная тревога с депрессией оказалась самой частой из распространённых психических проблем, около 8 человек из ста, правда, оценивали её по опроснику, а не на приёме.
Как проявляется
Настроение. Не чёрная тоска, а приглушённость: радует меньше, чем раньше, но всё-таки радует. Силы заканчиваются к обеду, будущее видится в сером цвете, чаще появляется недовольство собой.
Тревога. Внутреннее напряжение, раздражительность, привычка «накручивать» перед сном. Темы у тревоги и у плохого настроения сплетаются в один узел: вечером в голове звучат и «а вдруг я не справлюсь», и «я и так ничего не успеваю». Первое смотрит в будущее, второе в прошлое, а механизм общий, это прокручивание без решения.
Тело. МКБ-10 для этой рубрики требует, чтобы хотя бы время от времени были вегетативные признаки, то есть телесные сигналы тревоги: сердцебиение, дрожь, сухость во рту, «крутит» живот. Если есть только беспокойство без телесной части, эту рубрику не ставят. Рядом обычно идут:
- потливость, ком в горле;
- головные боли и тяжесть в теле к вечеру;
- сон: трудно заснуть из-за мыслей или ранние пробуждения без сил встать;
- аппетит меняется в любую сторону.
Поведение. Жизнь потихоньку сужается: встречи переносятся «когда будут силы», дела откладываются, днём больше кофе, вечером бокал, чтобы отпустило. Снаружи человек выглядит нормально, работает, отвечает на сообщения, и окружающие удивляются, узнав, чего ему это стоит.
Как течёт
Дорог дальше три. Состояние может пройти, особенно если уходит нагрузка и восстанавливается сон. Может месяцами и годами держаться волнами, то отпуская, то возвращаясь к осени или к отчётному периоду. А может перерасти в полноценный депрессивный эпизод или в ГТР, и вероятность этого выше у тех, у кого депрессия уже была раньше.
Поэтому F41.2 нередко оказывается рабочим диагнозом, то есть описанием картины на момент осмотра. Через месяц-другой она проясняется, одна из линий отступает или усиливается, и диагноз уточняют. Ошибкой первого осмотра это обычно не бывает, состояние просто показало себя.
На лечение мягкие смешанные состояния обычно отвечают хорошо. Граница знания здесь такая: крупных исследований именно по F41.2 мало, и почти всё о его лечении перенесено из исследований депрессии и ГТР.
Почему его трудно распознать и с чем путают
Первая причина в том, что каждый специалист проверяет своё колесо. Терапевт смотрит анализы, невролог пишет «астения» или «ВСД», кардиолог снимает ЭКГ, и везде норма.
Вторая причина в самом человеке. «Это не болезнь, я просто устал» звучит разумно, и в каком-то смысле он прав: ни один синдром действительно не полный. Почему тогда отдых не помогает? Потому что прокручивание мыслей, плохой сон и избегание поддерживают друг друга и продолжают работать в отпуске так же, как на работе.
Третья причина в соседях, с которыми эту рубрику легко спутать:
- ГТР. Тревога сама по себе набирает критерии: держится большую часть дней несколько недель, обычно месяцев, с мышечным напряжением и вегетативными признаками, а плохое настроение если и есть, то как следствие усталости от тревоги. Если тревога полная, а депрессивная линия слабее, ставят ГТР, а не F41.2.
- Депрессивный эпизод. Даже лёгкий требует не меньше двух недель подряд, из трёх главных признаков (сниженное настроение, утрата интереса и удовольствия, упадок сил) хотя бы двух и ещё минимум двух дополнительных: нарушений сна или аппетита, падения концентрации и самооценки, чувства вины, мрачного взгляда на будущее. Если это набирается, диагноз депрессивный, сколько бы тревоги рядом ни было.
- Оба полных синдрома. Тогда ставят два диагноза, депрессию и тревожное расстройство, и F41.2 не используют. Смешанное расстройство это сумма слабых линий, а не сумма сильных.
- Расстройство адаптации со смешанной тревожной и депрессивной реакцией, F43.22. По симптомам то же самое, МКБ-10 прямо оговаривает, что выраженность там не больше, чем при F41.2. Разница в причине и времени: состояние началось в пределах примерно месяца после ясного события (развод, увольнение, переезд, болезнь близкого) и обычно проходит в течение полугода, по мере того как человек приспосабливается. Если вернуться к машине, при F43.22 известен гвоздь, на который наехали, а при F41.2 воздух уходит медленно и непонятно откуда.
- Дистимия. Настроение снижено годами, не меньше двух лет, просветы если и бывают, то на дни или недели, и это скорее постоянный фон, чем состояние, которое когда-то началось.
Какая разница, как назвать, если плохо одинаково? От названия зависит план. При реакции на стресс работа идёт вокруг события, и есть смысл дать себе время. При F41.2 ждать, пока «всё разрешится», бессмысленно, разрешаться нечему. При полном депрессивном эпизоде лечение длиннее и чаще нужен препарат.
«Тревожной депрессией» в быту называют и F41.2, и полноценную депрессию с выраженной тревогой. Это разные ситуации, и во второй много тревоги не повод переименовывать депрессию в смешанное расстройство.
Честно и о надёжности самой рубрики. В американской классификации DSM-5 такого диагноза нет: его пробовали ввести, но на испытаниях разные врачи слишком часто по-разному оценивали одного и того же пациента. В МКБ-11 рубрику сохранили и перенесли в раздел депрессивных расстройств.
Наконец, тело проверяют до разговора о психике. Похожую картину дают сниженная или повышенная функция щитовидной железы, анемия и дефицит железа, храп с остановками дыхания во сне, алкоголь, много кофеина, некоторые лекарства. Поэтому при подходящих жалобах врач может попросить сдать ТТГ для проверки щитовидной железы, общий анализ крови и ферритин.
Как лечат
Общий механизм у двух линий делает лечение проще, чем кажется: не нужно отдельно лечить тревогу и отдельно настроение, если воздействовать на то, что держит обе.
Психотерапия. Когнитивно-поведенческая терапия работает с прокручиванием мыслей и с избеганием, а через поведенческую активацию возвращает в жизнь дела, которые раньше давали удовольствие или чувство, что день прожит не зря. При мягких смешанных состояниях с неё часто и начинают. Минус тот же, что всегда: время, деньги и домашние задания, без которых эффект заметно слабее. Первые шаги можно сделать самостоятельно по урокам «Сначала сделать, потом захотеть» и «Выйти из мысленной жвачки» из цикла КПТ.
Препараты. Если состояние не уходит после психотерапии и перемен в режиме, тянется годами, раньше уже была выраженная депрессия или человек сам предпочитает начать с таблетки, обсуждают антидепрессант из группы СИОЗС, например сертралин или эсциталопрам. У этих препаратов есть доказанный эффект и при депрессии, и при тревожных расстройствах, поэтому одна таблетка работает на обе линии, и схема «одно для настроения, другое для нервов» не нужна. Первые изменения появляются через 2-4 недели, полную оценку делают через 6-8, а после улучшения приём обычно продолжают 6-12 месяцев. Старт медленный: с малой доли таблетки и с подъёмом раз в неделю до рабочей дозы, а если на новой дозе тяжело, остаются на прежней ещё два-три дня. Дозу и схему подбирает врач.
Минус препаратов при мягких состояниях в том, что разница между таблеткой и плацебо здесь меньше, чем при тяжёлой депрессии. Поэтому решение принимают по тому, насколько состояние мешает жить и что уже пробовали, а не по одному названию рубрики.
Феназепам и похожие быстрые успокоительные снимают напряжение за час-другой, но к ним быстро привыкают. Для первых недель, пока антидепрессант не заработал, врач иногда добавляет средство без риска зависимости. Что из аптечной полки «от нервов» работает, а что нет, разобрано в посте «Полка „успокоительные“».
Что мешает лечению
Ожидание, что загорится датчик. Раз «на болезнь не тянет», человек откладывает визит до момента, когда станет «по-настоящему плохо», и приходит уже с полным депрессивным эпизодом, который лечится дольше.
Ожидание события. «Вот сдам проект, и отдохну» работает при реакции на стресс, а при F41.2 проект сменяется следующим, и состояние остаётся тем же.
Самолечение вечером. Алкоголь снимает напряжение на пару часов, а на следующий день ухудшает и сон, и настроение, и тревогу, на фоне антидепрессанта он ещё и мешает лечению. Подробно в посте об алкоголе на фоне антидепрессантов.
Отмена на подъёме. При мягком состоянии, когда становится лучше, особенно легко решить, что «ничего и не было», и бросить таблетки через два месяца. Чем это заканчивается, в посте «Мне уже лучше». Отменяют постепенно, по схеме врача.
Как с этим жить
Вернёмся к машине. Если датчик молчит до потери в пятую часть, а колёса теряют понемногу, давление приходится проверять самому, по расписанию.
Раз в неделю, в один и тот же день, оцените по шкале от 0 до 10 три вещи: настроение, тревогу и сон, и допишите одну строку о том, чего вы на этой неделе избегали. Через четыре недели у вас будет не впечатление «вроде нормально», а линия. Если она идёт вниз или стоит на уровне, при котором трудно работать, это повод для плановой консультации, и приносить на неё стоит именно эти записи.
Что ещё реально влияет:
- сон: одно время подъёма и в будни, и в выходные важнее, чем попытка отоспаться;
- движение: регулярная нагрузка, от которой учащается дыхание, помогает обеим линиям, хотя и не заменяет лечения;
- маленькие дела по плану, а не по настроению: при сниженном настроении желание появляется после действия, а не до него;
- алкоголь и кофеин: оба дают телу те же сигналы, что и тревога, поэтому их лучше сократить.
Близким полезно знать, что уговоры «соберись» и «у других хуже» не помогают, потому что человек и так всё время себя собирает. Работает конкретика: предложить вместе выйти на двадцать минут прогуляться, взять на себя одно дело на неделе, спросить не «как ты?», а «что сегодня далось труднее всего?».
Когда нужно к врачу срочно
- появились мысли о смерти или о том, чтобы причинить себе вред;
- несколько дней подряд почти не удаётся спать и есть;
- алкоголя или успокоительных нужно всё больше, чтобы дотянуть до вечера;
- боль в груди, одышка, обморок: сначала вызвать скорую и исключить сердце.
Если за одну-две недели состояние заметно утяжелилось, пропал интерес почти ко всему и утром не получается встать, это повод записаться к врачу в ближайшие дни, не дожидаясь, пока пройдёт само.