Вортиоксетин

⚙️Как работает

Серотонин передаёт сигнал от одной нервной клетки к другой, после чего насос на мембране забирает его обратно, и передача заканчивается. Препараты группы СИОЗС, например эсциталопрам и сертралин, этот насос частично блокируют, и серотонина в месте передачи становится больше сразу для всех рецепторов, до которых он дотягивается. Вортиоксетин насос тоже блокирует, но, помимо этого, напрямую действует на несколько типов серотониновых рецепторов: одни приглушает, другие слегка подталкивает. За это его и называют мультимодальным, то есть работающим несколькими способами одновременно.

Условно СИОЗС похож на полив огорода из шланга. Открыли кран посильнее, и вода досталась всему участку: и грядкам, ради которых всё затевалось, и сорнякам вдоль забора, и дорожке, которая теперь раскисла. Вортиоксетин это тот же кран плюс капельный полив с отдельными вентилями на каждую грядку. Кран он открывает слабее: на малой и средней дозе насос занят у него примерно на 50-65%, и только на максимальной доходит до 80%, как у СИОЗС в обычных дозах. Зато часть вентилей он крутит по отдельности, где-то перекрывая воду, где-то добавляя, и через серотониновые рецепторы косвенно меняет работу норадреналина, дофамина и ацетилхолина, от которых во многом зависят внимание и скорость мышления.

Отсюда и его сильные стороны, и пределы. Сорнякам воды достаётся меньше, поэтому в обычных дозах вортиоксетин меньше влияет на сексуальную сферу и вес. Но урожай на бедной земле капельный полив не удвоит: по общему эффекту на депрессию препарат сопоставим с другими современными антидепрессантами, а не сильнее их.

Насос и рецепторы откликаются в первые же дни, а польза приходит через недели, когда мозг постепенно перестраивается под новые условия, поэтому побочные эффекты и здесь опережают эффект. Почему так устроены все антидепрессанты, разобрано в выпуске «Как они работают». Зависимости в привычном смысле вортиоксетин не вызывает: нет эйфории, тяги и нужды поднимать дозу ради того же эффекта.

При каких состояниях назначают

По российской инструкции:

• большие депрессивные эпизоды у взрослых: депрессивный эпизод, в том числе в рамках рекуррентной депрессии.

Вне инструкции его используют и при тревожных расстройствах, хотя препаратом первой линии там он по данным исследований не считается, об этом ниже.

Как принимают

Один раз в день, в одно и то же время, обычно утром. По инструкции таблетку можно пить независимо от еды, но главный эффект старта у вортиоксетина это тошнота, и после плотного завтрака её обычно переносят легче, чем натощак или после одной чашки кофе.

Старт делают медленным: начинают с половины самой маленькой таблетки и поднимают дозу раз в неделю до рабочей. Если после очередного шага тошнит или появилось внутреннее напряжение, на прежней дозе остаются ещё два-три дня и потом пробуют снова. После 65 лет начинают с меньшей дозы и поднимают её осторожнее, потому что в этом возрасте тошнота и запоры на высоких дозах встречаются заметно чаще.

Дозу и схему подбирает врач: она зависит от тяжести депрессии, возраста, того, как человек переносил препараты раньше, и от других лекарств, часть которых заметно меняет уровень вортиоксетина в крови.

⏳Когда ждать эффекта

• первые 1-2 недели: тошнота, если она будет, заметнее пользы, а сам препарат ещё накапливается, ровный уровень в крови устанавливается примерно за две недели;
• 2-4 недели: настроение и силы начинают понемногу выравниваться;
• 4-8 недель: у части людей голова начинает работать собраннее, легче удерживать внимание и доводить задачи до конца;
• 6-8 недель: по этому сроку оценивают, работает ли препарат на рабочей дозе.

Если к 4-6 неделе на рабочей дозе изменений нет совсем, это повод обсудить с врачом повышение дозы или смену препарата, а не терпеть дальше молча.

После улучшения приём продолжают обычно 6-12 месяцев, при повторных эпизодах дольше. В исследовании профилактики рецидивов у тех, кого после улучшения переводили на плацебо, риск возврата депрессии оказался в два раза выше, чем у продолживших приём.

🧪Частые эффекты и как с ними быть

Тошнота. По инструкции самый частый эффект, в исследованиях её отмечали от каждого пятого до каждого третьего, чаще на высоких дозах и у женщин. Обычно она лёгкая или умеренная, появляется в первую неделю, держится около двух недель и проходит сама, из-за неё лечение бросают нечасто. Почему именно в начале? Серотониновых рецепторов много в желудке и кишечнике, они первыми реагируют на перемену, а через одну-две недели к ней привыкают. Помогают приём после плотной еды и медленный подъём дозы, ради тошноты ступени и придуманы. Если тошнит сильно, дозу не поднимают и говорят врачу.

Кишечник. Запоры, послабление стула, реже рвота и изжога.

Зуд. Для антидепрессанта эффект непривычный: кожа может чесаться без всякой сыпи, иногда по всему телу, по инструкции это частая реакция. Если же появились сыпь, волдыри или отёк губ и лица, это уже аллергия и повод срочно связаться с врачом.

Головокружение и яркие необычные сны, чаще всего в первые недели приёма.

Сексуальная сфера. На низких и средних дозах в исследованиях сексуальные нарушения встречались не чаще, чем на плацебо, на максимальной дозе чаще. В отдельном исследовании людей, у которых такие нарушения появились на СИОЗС, переводили на вортиоксетин или эсциталопрам, и на вортиоксетине сексуальная функция восстанавливалась лучше. После выхода на рынок случаи всё же описаны и на обычных дозах, так что обещать «никогда» здесь нельзя.

Вес. В коротких и длительных исследованиях вортиоксетин не отличался от плацебо по влиянию на вес, давление и пульс.

⚠️Что важно знать о безопасности

• серотониновый синдром: с ингибиторами МАО вортиоксетин не сочетают вовсе, а с другими препаратами, повышающими серотонин (трамадол, триптаны от мигрени, другие антидепрессанты, зверобой), редко возникает опасное состояние с жаром, дрожью, мышечными подёргиваниями, поносом и спутанностью. Это повод вызвать скорую;
• другие лекарства: бупропион, флуоксетин и пароксетин замедляют разрушение вортиоксетина в печени, и его уровень в крови растёт, а карбамазепин и рифампицин, наоборот, ускоряют. Врачу нужен полный список того, что вы принимаете;
• кровоточивость: с обезболивающими из группы НПВС и препаратами, разжижающими кровь, риск кровотечений повышается;
• натрий в крови: у пожилых людей может снижаться, проявляется слабостью и спутанностью;
• сердце: в отличие от эсциталопрама, интервал QT на ЭКГ вортиоксетин в исследованиях не удлинял, даже в дозе вдвое выше максимальной;
• возраст: до 18 лет препарат не назначают, в исследованиях у детей и подростков он не превзошёл плацебо. У молодых людей до 25 лет в первые недели иногда усиливаются раздражительность, импульсивность, появляются мысли о самоповреждении, об этом нужно сразу сказать врачу;
• если бывают периоды приподнятого настроения, почти без сна и с большим количеством энергии, врачу важно знать об этом до старта: при биполярном расстройстве антидепрессант может такое состояние спровоцировать.

При беременности, её планировании и кормлении грудью решение о приёме принимается вместе с врачом заранее, самостоятельно препарат не отменяют и не начинают.

Место среди соседей по группе

По устройству вортиоксетин стоит особняком, поэтому сравнивают его с теми антидепрессантами, с которых лечение депрессии обычно начинают. В большом сравнении 21 антидепрессанта (2018 год, больше 500 исследований) он попал в число препаратов с хорошим сочетанием эффективности и переносимости, рядом с эсциталопрамом. Прямых сравнений с СИОЗС немного, и явного превосходства по основному эффекту в них нет.

Зачем тогда его выбирают? Чаще всего по двум причинам: из-за головы или из-за побочных эффектов предыдущего препарата.

Жалобы на голову при депрессии очень частые: трудно сосредоточиться, текст приходится перечитывать, простые решения даются с трудом, и у части людей это остаётся даже тогда, когда настроение уже выровнялось. В исследованиях вортиоксетин улучшал результаты тестов на внимание и скорость обработки информации сильнее плацебо, и заметная часть этого эффекта сохранялась, даже если сделать поправку на то, насколько улучшилось настроение. Капельный полив помогает тому, что уже посажено и подвяло, но не вырастит на грядке того, чего на ней не сажали. Эффект этот скромный, и таблеткой для памяти вортиоксетин не является, у человека без депрессии оснований ждать от него более ясной головы нет.

Вторая причина практическая. Если на СИОЗС пропало влечение или за полгода прибавилось несколько килограммов, вортиоксетин часто рассматривают следующим. С ритмом сердца у него меньше ограничений, чем у эсциталопрама, и сам он слабо мешает печени разрушать другие лекарства.

С тревогой всё менее однозначно. При генерализованном тревожном расстройстве часть крупных испытаний не показала отличия от плацебо, и официального показания при тревожных расстройствах у вортиоксетина нет ни в России, ни в Европе, ни в США. Поэтому при ГТР или паническом расстройстве начинают обычно с СИОЗС или СИОЗСН. Если тревога идёт внутри депрессии, картина другая: у людей с депрессией и выраженной тревогой препарат в исследованиях работал.

Главный минус цена. Упаковка на месяц в рабочей дозе стоит около 2 200-2 500 ₽, в максимальной около 3 500 ₽, и за курс в 6-12 месяцев это примерно 15-30 тысяч рублей. Дженерики СИОЗС обходятся в разы дешевле.

🍷Алкоголь, пропуск таблетки, отмена

Сочетание вортиоксетина с алкоголем изучали отдельно: опьянение сильнее не становилось, и внимание не страдало больше обычного. Это значит только, что между ними нет особого лекарственного конфликта, а похмельная тревога, плохой сон и откат настроения на следующий день никуда не деваются. Подробно в постах об алкоголе на фоне антидепрессантов и карте совместимости.

Вортиоксетин выводится из организма медленно, наполовину примерно за 66 часов, поэтому один пропуск почти не ощущается. Две таблетки разом, чтобы «догнать», не пьют. Разбор в посте «Забыли таблетку: что теперь?».

В исследованиях при резкой отмене симптомы в целом встречались не чаще, чем на плацебо, хотя после высоких доз отмечали головную боль и мышечное напряжение, а после выхода на рынок описаны головокружение, «разряды тока», нарушения сна, тошнота и раздражительность в первую неделю после прекращения. Поэтому дозу снижают постепенно, по схеме врача. Почему особенно хочется бросить, когда стало лучше, и чем это заканчивается, в посте «Мне уже лучше».