Что это
Соматоформные расстройства это группа состояний, при которых главная жалоба телесная: боль, сердцебиение, тяжесть в животе, ком в горле, покалывание, слабость, а обследования раз за разом не находят болезни, которая объясняла бы эти ощущения по силе и по длительности. Симптом при этом есть: его регистрирует нервная система, он мешает спать и работать, и человек его не придумывает и не изображает. Этим соматоформное расстройство и отличается от симуляции, ощущение нельзя включить или выключить по желанию.
Насколько это частая история? По большому обзору 2015 года (больше 70 тысяч пациентов из 24 стран), у 40-50% людей, пришедших к врачу общей практики, есть хотя бы один симптом без достаточного медицинского объяснения, а на полноценное соматоформное расстройство по критериям набирается примерно каждый четвёртый-третий. Самый строгий вариант, с множеством меняющихся жалоб на протяжении лет, встречается гораздо реже, у 1-6 человек из ста.
Условно нервную систему здесь можно сравнить с кухонными весами, у которых точность переключили с граммов на сотые доли грамма. Яблоко на них весит столько же, сколько весило, но цифра больше не стоит на месте: весы откликаются на дыхание над чашей, на хлопнувшую дверцу холодильника, на шаги в соседней комнате. Прибор исправен, дело в настройке чувствительности. Тело при соматоформном расстройстве ведёт себя так же: обычные сигналы, которые у любого человека есть постоянно, вроде работы кишечника, лишнего удара сердца после кофе или напряжения в мышцах спины, доходят до сознания усиленными и воспринимаются как поломка.
Как проявляется
В МКБ-10 соматоформные расстройства собраны в рубрику F45, и внутри неё несколько вариантов, которые в жизни часто перекрываются:
- соматизированное расстройство, F45.0: много разных жалоб в разных системах организма, которые меняются и держатся не меньше двух лет, с длинной историей обследований и врачей, каждый из которых говорил, что по его части всё в порядке;
- ипохондрическое расстройство, F45.2: в центре не столько само ощущение, сколько тревога о здоровье, стойкая мысль о тяжёлой болезни (опухоль, инфаркт, рассеянный склероз), от которой нормальные анализы избавляют на несколько дней, не дольше;
- соматоформная вегетативная дисфункция, F45.3: жалобы привязаны к органу, которым управляет вегетативная нервная система, то есть к сердцу, желудку и кишечнику, дыханию, мочевому пузырю. В России это десятилетиями называли «ВСД», а сердечный вариант с сердцебиением и страхом за сердце разобран в посте «Когда боишься собственного сердца»;
- хроническое соматоформное болевое расстройство, F45.4: стойкая мучительная боль, которую не объясняет найденная причина, и она занимает в жизни центральное место, вокруг неё строятся работа, отпуск и планы.
Общее у всех вариантов устроено кругом. Ощущение привлекает внимание, внимание делает его отчётливее, отчётливое ощущение пугает, а тревога через напряжение мышц, учащённое дыхание и изменившуюся работу кишечника усиливает то самое ощущение, с которого всё началось. Каждый следующий виток стартует с более низкого порога.
Вокруг круга вырастает поведение: пульс и давление по нескольку раз в день, ощупывание лимфоузлов, поиск симптомов в интернете, отказ от нагрузки «чтобы не спровоцировать».
Отдельно о кишечнике. Синдром раздражённого кишечника и другие функциональные расстройства ЖКТ относятся к гастроэнтерологии, но по механизму близки к F45: кишечник у таких людей чувствительнее к растяжению, а стресс по оси «кишечник - мозг» меняет его работу. Подробнее в посте «Стресс и кишечник».
Как течёт
Начинается часто после реального повода: перенесённой болезни, смерти знакомого от инфаркта, ошибочного тревожного анализа или долгого стресса. Дальше течение волнообразное, с обострениями на нагрузке, недосыпе и новостях о чужих болезнях.
Самый узнаваемый рисунок связан с обследованиями: человек проходит очередное УЗИ, МРТ или колоноскопию, получает «норма» и неделю-две живёт спокойно. Потом появляется новое ощущение или меняется старое, и приходит мысль, что прошлое обследование что-то пропустило. Если вернуться к весам, их можно отнести в лабораторию на поверку, и на эталонной гире они покажут точно. Но дома, на той же кухне и с тем же сквозняком, цифра через день снова запрыгает, потому что дело было не в том, что лежало на чаше.
В обзоре 14 рандомизированных исследований (больше 3800 пациентов, 2013 год) обследования при симптомах с низкой вероятностью серьёзной болезни почти не уменьшали ни беспокойства о здоровье, ни тревоги, ни самих симптомов, хотя немного сокращали число повторных визитов к врачу.
Без лечения соматоформные расстройства часто держатся годами, и к ним нередко присоединяется депрессия: жить с симптомом, который никто не может объяснить, изматывает само по себе.
Почему его трудно распознать
Первая причина в маршруте. С сердцем идут к кардиологу, с животом к гастроэнтерологу, со спиной к неврологу, и каждый честно смотрит свою часть. Заключение «по нашему профилю патологии нет» верно, но не говорит, что же происходит, и человек уходит с ощущением, что его не услышали.
Вторая причина в словах. «Это у вас от нервов» и «это в голове» звучат так, будто симптом выдуман, и после такой фразы многие годами не хотят слышать о психиатре. Хотя «в голове» здесь верно в прямом, анатомическом смысле: усиление сигнала действительно происходит в спинном и головном мозге, там, где решается, насколько громко ощущение попадёт в сознание.
Третья причина в названиях. В американской DSM-5 с 2013 года это расстройством с соматическими симптомами и тревожным расстройством по поводу болезни, в новой МКБ-11 появилось «расстройство телесного дистресса», а ипохондрия переехала к обсессивно-компульсивным расстройствам. В России диагноз ставят по МКБ-10, поэтому в документах будет F45.
Четвёртая причина в соседях с похожими жалобами:
- депрессия: тело болит и устаёт, а снижение настроения человек может и не замечать;
- генерализованное тревожное расстройство: при нём здоровье лишь одна из многих тем беспокойства, а при ипохондрическом расстройстве тема одна;
- паническое расстройство: страх за сердце приходит приступами на минуты, а между ними человек боится следующего приступа;
- ОКР: проверки тела превращаются в ритуал, а мысль о болезни ощущается навязчивой и чужой.
Странные, трудно описуемые ощущения, когда внутри «переливается» или «шевелится», требуют отдельного внимания психиатра: они бывают и при других расстройствах, которые лечат иначе.
Может ли быть, что болезнь всё-таки есть, просто её пока не нашли? Может, и поэтому соматоформное расстройство диагностируют не «исключением всего подряд», а по собственным признакам: по характеру жалоб, по кругу внимания и тревоги, по реакции на нормальные результаты. А новые симптомы, не похожие на прежние, проверяются так же, как у любого другого человека.
Как лечат
Лечение обычно держится на четырёх опорах, и у каждой есть свой минус.
Когнитивно-поведенческая терапия. Работает с самим кругом: с тем, как толкуется ощущение («колет в груди, значит, сердце»), с проверками и поиском гарантий, с отказом от нагрузки. По обзору Кокрейн 2014 года при соматоформных расстройствах КПТ уменьшает телесные симптомы с небольшим эффектом, зато этот эффект держится и через год. При тревоге о здоровье результат заметно крупнее: в метаанализе 2017 года эффект оказался большим по меркам психотерапии. Минус в том, что это работа на несколько месяцев и только для тех, кто готов смотреть на психологическую сторону проблемы. Первые навыки есть в уроках «Мысль на проверку» и «Идти навстречу тому, чего боишься».
Один врач и согласованный план обследований. Звучит как организационная мелочь, а по сути это часть лечения: один врач, который знает всю историю, заранее обговорённый список того, что и когда проверяется, и визиты по графику, а не по каждому новому ощущению. Минус в том, что ждать планового визита, когда колет, тяжело, и в первые недели тревога от этого бывает выше.
Препараты. Используют антидепрессанты, и работают они здесь в двух направлениях. Первое это тревога о здоровье, при ней чаще берут СИОЗС, например сертралин. Второе это боль. Серотонин и норадреналин участвуют в системе, которая идёт от головного мозга к спинному и приглушает болевой сигнал ещё на входе, и препараты, действующие на оба вещества, возвращают весам часть прежней грубости: сотые доли снова начинают округляться до граммов. Поэтому при хронической боли выбирают дулоксетин, у которого в российской инструкции среди показаний есть хронический болевой синдром костно-мышечной системы, или старый трициклический антидепрессант амитриптилин в малых дозах, намного ниже тех, что нужны при депрессии. При синдроме раздражённого кишечника в британском исследовании ATLANTIS (463 человека, 2023 год) малые дозы амитриптилина почти в два раза чаще давали общее улучшение, чем плацебо.
Минус у препаратов здесь честно больше, чем при тревожных расстройствах. По обзору Кокрейн 2014 года доказательства пользы антидепрессантов при соматоформных расстройствах низкого качества, а из-за побочных эффектов в отдельных исследованиях прекращали приём до трети участников. Весам, настроенным на сотые доли, первая тошнота или лёгкое головокружение кажутся тяжелее, чем они есть. Поэтому старт делают особенно медленным, с малой доли таблетки и с подъёмом раз в неделю, а если на новой дозе тяжело, остаются на прежней ещё два-три дня. Дозу и схему подбирает врач, и после улучшения приём обычно продолжают около года.
Физическая активность. Регулярная нагрузка, от которой учащается дыхание, на опыте показывает, что сердцебиение после подъёма по лестнице это работа сердца, а не его сбой. Начинают с малого и прибавляют по плану, а не по самочувствию дня.
Что мешает лечению
Надежда на последнее обследование. Пока в голове держится «ещё одно, и всё станет ясно», терапия идёт вполсилы. Повторное обследование без нового повода чаще поддерживает расстройство, чем успокаивает, потому что работает как очередная проверка, только дорогая.
Проверки. Каждый замер пульса или поиск в интернете снимает тревогу на полчаса и именно поэтому закрепляется. Договориться с собой о правилах проверок получается лучше, чем запретить их себе одним днём.
Слово «психиатр». К нему часто приходят спустя годы, потому что направление звучит как «вам не верят». Лечение у психиатра не отменяет того, что болит по-настоящему: оно направлено на усиление сигнала, из-за которого болит так сильно и так долго.
Инструкция к препарату. Для человека с тревогой о здоровье список побочных эффектов превращается в список новых поводов, и часть людей бросает приём на третий день. Как пережить первые недели, лучше обсудить с врачом заранее; отмена, если к ней придут, проходит постепенно, по схеме врача.
Как с этим жить
Весы поменять нельзя, но можно перестать смотреть на табло каждые пять минут. Внимание к ощущению работает как ещё одна ступень усиления, и регулировать его проще, чем сам сигнал.
На практике это выглядит так:
- проверки по расписанию: если без измерения давления совсем тяжело, выберите одно-два времени в день и между ними не измеряйте, а записывайте желание проверить;
- поиск симптомов в интернете на время лечения лучше отложить совсем, он почти всегда приводит к самой редкой и самой страшной причине;
- дневник на две недели: ощущение, что происходило вокруг, насколько было тревожно по шкале от 0 до 10. Часто в нём видно, что симптом усиливается после плохой ночи, ссоры или новости о чужой болезни, а не случайно;
- движение по плану: день, когда «что-то не так», не повод отменять прогулку.
Близким стоит знать, что бесконечные заверения «ты здоров, анализы же хорошие» не помогают, а подкармливают круг. Полезнее признать, что человеку плохо, и не участвовать в очередной проверке.
Когда нужно к врачу срочно
Соматоформное расстройство не защищает от других болезней. Новые симптомы, не похожие на прежние, проверяют всегда, а без промедления, если есть:
- похудение без попыток похудеть;
- кровь в стуле, в моче, при кашле или рвоте;
- боли, которые будят ночью;
- температура, которая держится несколько дней;
- впервые появившиеся после 50 лет изменения стула или боли в животе;
- боль в груди с одышкой, обморок, внезапная слабость в руке или ноге, перекос лица: в этих случаях сразу вызывают скорую.
Мысли о смерти или о том, чтобы причинить себе вред, это повод связаться с врачом в тот же день.