Дулоксетин

🔧Как работает

Серотонин и норадреналин передают сигнал между нервными клетками, а после передачи каждый возвращается в клетку через свой насос на мембране. Дулоксетин частично блокирует оба насоса, и обоих веществ в месте передачи становится больше. Отсюда и название группы: СИОЗСН, селективные ингибиторы обратного захвата серотонина и норадреналина.

Чем тогда он отличается от венлафаксина? У венлафаксина действие зависит от дозы: на малых и средних он работает почти как серотониновый препарат, а норадреналиновая часть подключается при повышении. У дулоксетина соотношение действия на два насоса одинаково при любой дозе, и норадреналин он затрагивает уже на стартовой. Но не поровну. Серотониновый насос он блокирует сильнее: по данным позитронно-эмиссионной томографии, на обычной дозе он занимает около 40% норадреналиновых насосов, и часть фармакологов считает его по-настоящему двойным только на высоких дозах.

Почему антидепрессант вообще снимает боль? Мозг умеет гасить часть болевых сигналов ещё в спинном мозге, до того как они дойдут до сознания. Этим занимаются нервные пути, которые идут от ствола мозга вниз, и работают они как раз на серотонине и норадреналине, причём для боли норадреналин, по-видимому, важнее.

Условно эту систему можно представить как крышу дома. Дождь идёт всегда: от суставов, мышц, кожи и внутренних органов в мозг постоянно идут сигналы, и почти все они до сознания не доходят, потому что крыша держит. При депрессии, долгом стрессе, а иногда после месяцев самой боли в крыше появляются трещины. Дождь тот же, а в доме капает: ноет спина, тянет шею, болит то, чего раньше не замечали, а обследования находят поломку гораздо меньше, чем ощущения. Дулоксетин латает крышу изнутри, усиливая работу этих нисходящих путей. Дождь он не останавливает, то есть нерв, повреждённый диабетом, или изношенный сустав остаются прежними, но воды через крышу проходит меньше.

С этим многие не согласятся, но боль, которая держится месяцами, живёт уже не только в спине или колене, а отчасти и в самой системе, которая её усиливает или гасит. Поэтому назначение антидепрессанта при боли не значит, что врач считает её выдуманной.

При каких состояниях назначают

По российской инструкции, с 18 лет:

• депрессия;
• генерализованное тревожное расстройство;
• болевая форма диабетической периферической нейропатии;
• хроническая боль в мышцах, костях и суставах, в том числе при фибромиалгии, хронической боли в нижней части спины и остеоартрозе коленного сустава.

Вне инструкции врач может использовать его и в других случаях, например при хронической боли, для которой обследования не находят достаточной телесной причины (соматоформные расстройства), решая это с учётом конкретного человека.

Как принимают

Один раз в день, в одно и то же время. На всасывание еда не влияет, зато тошнота на старте заметно мягче, если принимать капсулу после еды, поэтому начинают обычно так.

Капсулу глотают целиком. Внутри неё мелкие гранулы в кишечнорастворимой оболочке, которая защищает лекарство от желудочной кислоты и растворяется уже в кишечнике. Если капсулу вскрыть, разжевать или высыпать содержимое в еду или питьё, оболочка повреждается, и инструкция это прямо запрещает. Поэтому дулоксетин нельзя поделить, как таблетку: меньшую дозу берут капсулой меньшей дозировки.

Старт делают мягким: начинают с меньшей капсулы и примерно через неделю переходят на рабочую дозу, при тревоге такой вход прямо предусмотрен инструкцией. Если на новой дозе тяжело, на прежней остаются ещё два-три дня и потом пробуют снова.

Дозу и схему подбирает врач: они зависят от диагноза, возраста, работы печени и почек, других лекарств. И от курения: у курящих концентрация дулоксетина в крови почти вдвое ниже, чем у некурящих, так что если вы бросили или начали курить, врачу об этом лучше знать.

⏳Когда ждать эффекта

• первые 7-10 дней: тошнота, сухость во рту, иногда сонливость или бессонница, пользы пока мало;
• 1-2 недели: при боли изменения нередко заметны уже здесь, в исследованиях нейропатии разница с плацебо появлялась с первой недели;
• 2-4 недели: при депрессии и тревоге возвращается энергия, тревога реже накрывает;
• 6-8 недель: по этому сроку оценивают, работает ли препарат на рабочей дозе.

Вернёмся к крыше. Заплатка останавливает капель быстро, а стены, промокшие за месяцы, сохнут неделями, поэтому боль часто отступает раньше, чем настроение. Насколько сильно отступает? В исследованиях при диабетической нейропатии боль хотя бы вдвое уменьшилась примерно у половины принимавших дулоксетин и у четверти принимавших плацебо, то есть второй половине он помогает меньше или не помогает. Если за два месяца на рабочей дозе боль не снизилась хотя бы на треть, дальше она обычно уже не снижается, и это повод обсудить с врачом другой вариант.

После улучшения при депрессии приём обычно продолжают 6-12 месяцев, при повторных эпизодах дольше, при тревожных расстройствах обычно около года. При хронической боли срок определяет врач, пользу лечения регулярно пересматривают.

🧪Частые эффекты и как с ними быть

Тошнота. Самый частый эффект: в объединённых исследованиях её отмечали 23% принимавших против 8% на плацебо, то есть почти каждый четвёртый. Появляется в первые дни и у большинства слабеет за одну-две недели, помогают приём после еды и медленный подъём дозы.

Сухость во рту и запоры. Это цена норадреналиновой части действия: норадреналин переводит организм в рабочий режим, в котором слюны меньше, а кишечник медленнее. Сухость во рту бывает примерно у каждого восьмого, запор примерно у каждого одиннадцатого. Выручают вода, жевательная резинка без сахара, клетчатка и движение, а если запор держится несколько дней подряд, об этом говорят врачу.

Потливость. Чаще ночью и при нагрузке, примерно у 6 человек из 100. В отличие от тошноты, она может остаться на всё время приёма, и тогда её обсуждают с врачом.

Сон, головокружение, аппетит. У одних сонливость, у других бессонница, часто бывают головная боль и головокружение, особенно при резком вставании в первую неделю. Аппетит на старте чаще снижается, чем растёт.

Сексуальная сфера. Снижение влечения, задержка оргазма, у мужчин проблемы с эрекцией и эякуляцией. Может держаться весь приём, и об этом стесняются говорить, хотя вопрос решаемый. У мужчин иногда затрудняется мочеиспускание, о нём тоже говорят врачу.

⚠️Что важно знать о безопасности

• печень: в исследованиях подъём печёночных ферментов больше чем втрое выше нормы был у 1,3% принимавших против 0,5% на плацебо. При болезнях печени с нарушением её работы дулоксетин не назначают, тем, кто пьёт много и регулярно, назначают с большой осторожностью (американская инструкция советует в этом случае не назначать вовсе). Желтуха, тёмная моча, тяжесть справа под рёбрами, необъяснимая слабость это повод сразу связаться с врачом;
• давление: в среднем прибавка меньше одного миллиметра ртутного столба, но у отдельных людей давление растёт заметнее. При неконтролируемой гипертонии препарат противопоказан, при гипертонии и болезнях сердца давление измеряют до старта и на фоне приёма. Бывает и обратное: в первые дни оно может падать при резком вставании;
• лекарства: флувоксамин и антибиотик ципрофлоксацин резко повышают концентрацию дулоксетина, с ними его не сочетают, с ингибиторами МАО тоже;
• серотониновый синдром: при боли часто назначают трамадол, при мигрени триптаны, и вместе с дулоксетином они изредка дают опасное состояние с жаром, дрожью, подёргиваниями мышц, поносом и спутанностью. Это повод вызвать скорую;
• кровоточивость: с обезболивающими из группы НПВС, которые при боли принимают часто, и с препаратами, разжижающими кровь, риск кровотечений повышается;
• глаза: зрачок может расширяться, поэтому при закрытоугольной глаукоме и повышенном внутриглазном давлении нужна осторожность;
• почки и натрий: при тяжёлой почечной недостаточности препарат не назначают, у пожилых может снижаться натрий в крови, что проявляется слабостью и спутанностью;
• молодые люди до 25 лет: в первые недели иногда усиливаются раздражительность, импульсивность, появляются мысли о самоповреждении, об этом нужно сразу сказать врачу;
• биполярное расстройство: если бывают периоды приподнятого настроения почти без сна, врачу важно знать это до старта, при БАР антидепрессант без нормотимика не назначают.

При беременности, её планировании и кормлении грудью решение принимается вместе с врачом заранее, самостоятельно препарат не отменяют и не начинают.

Место среди соседей по группе

• Венлафаксин: ближайший родственник. Его норадреналиновое действие сильнее зависит от дозы, на высоких дозах он чаще поднимает давление, а отмена у него обычно тяжелее.
• Эсциталопрам и сертралин: при депрессии и тревоге работают сопоставимо, а в большом сравнении 21 антидепрессанта (2018 год) лечение ими бросали реже, чем дулоксетином. Поэтому при депрессии или тревоге без боли первыми часто выбирают их, а дулоксетин держат для случаев, когда рядом есть хроническая боль или когда СИОЗС не помогли.
• Амитриптилин: старый трициклический антидепрессант, при нейропатической боли тоже считается препаратом первого выбора и стоит в разы дешевле, но сильнее усыпляет, прибавляет вес и опаснее для сердца, особенно у пожилых.

При нейропатической боли в том же ряду стоят прегабалин и габапентин из другого класса.

Минусы дулоксетина: печень и алкоголь, тошнота на старте, капсулу нельзя поделить, и отменять его приходится медленно.

🍷Алкоголь, пропуск таблетки, отмена

Алкоголь на фоне дулоксетина плох вдвойне. Он усиливает сонливость и мешает лечению, как с любым антидепрессантом, и добавляет нагрузку на печень, которая при дулоксетине и так под наблюдением. Подробно в постах об алкоголе на фоне антидепрессантов и карте совместимости.

Половина дозы дулоксетина уходит из крови примерно за 12 часов, поэтому даже пропуск или сильная задержка приёма у части людей даёт на следующий день головокружение, тошноту и раздражительность. Что делать, если забыли капсулу, разобрано в посте «Забыли таблетку: что теперь?».

Бросать резко нельзя. При внезапной отмене в исследованиях неприятные симптомы появлялись примерно у 45% людей против 23% на плацебо: головокружение, тошнота, головная боль, «разряды тока» в голове, раздражительность, бессонница, яркие сны. Обычно они проходят за две недели, но у части людей держатся дольше. Это не зависимость, а реакция нервной системы на слишком быструю смену условий, так что заплатку снимают по частям: дозу снижают постепенно, по схеме врача. Почему особенно хочется бросить, когда стало лучше, и чем это заканчивается, в посте «Мне уже лучше».