Агорафобия и специфические фобии

Что это

Фобия это сильный страх конкретной ситуации или предмета, который сам по себе не опасен или опасен намного меньше, чем ощущается. Человек обычно понимает, что боится сильнее, чем стоило бы, но тело при встрече со страшным всё равно поднимает тревогу, и проще всего обойти ситуацию стороной.

Агорафобия (F40.0) это страх мест, откуда трудно быстро уйти или где не придут на помощь, если станет плохо: метро, пробка, мост, самолёт, толпа, дорога одному далеко от дома. Боится человек не самого метро, а того, что с ним случится в метро: приступ паники, обморок, неудержимый позыв в туалет, и всё это на глазах у всех и без выхода. Для диагноза по МКБ-10 страх или избегание должны касаться хотя бы двух ситуаций из четырёх: толпа, общественные места, поездки в одиночку, передвижение вне дома.

Специфическая фобия (F40.2) это страх одной узкой вещи: высоты, собак, пауков, крови и уколов, полётов, лифтов, грозы, кресла стоматолога. Вне этой вещи человек живёт спокойно и тревожится разве что при мысли о предстоящей встрече с ней.

По данным, собранным в российских клинических рекомендациях, специфические фобии хотя бы раз в жизни бывают у 7-11 человек из ста, у женщин примерно вдвое чаще. Самые распространённые это страх высоты и страх животных. Агорафобия реже, около 1,6 человека из ста, но из всех фобий она сильнее всего меняет жизнь, и некоторые люди из-за неё почти перестают выходить из дома.

Объединяет их один механизм. На старых географических картах неисследованные края заполняли чудовищами: туда никто не плавал, поэтому никто и не мог проверить. Внутренняя карта безопасных и опасных мест устроена так же. Место, которое человек обходит, остаётся закрашенным, и закраска не бледнеет, потому что сведения о нём не обновляются. Каждое «хорошо, что не пошёл» подтверждает, что чудовище там есть. При специфической фобии на карте один закрашенный остров. При агорафобии закраска ползёт от краёв к центру, пока не останется узкий обжитой коридор: дом, работа, знакомый магазин.

🌀Как проявляется

Агорафобия. Человек заранее прикидывает, где выход, сколько ехать до следующей станции, есть ли по дороге туалет. В кинотеатре садится с края ряда, в магазин ходит, когда там пусто, пробки объезжает даже ценой лишнего часа. Постепенно вырастает «безопасный маршрут»: одна дорога на работу, один магазин у дома, одно знакомое кафе. Всё за его пределами требует подготовки или сопровождающего.

С мужем, мамой или подругой человек часто может поехать почти куда угодно. Жизнь начинает зависеть от чужого расписания, а каждая спокойная поездка вдвоём заканчивается выводом «доехал, потому что был не один».

Тревога ожидания начинается задолго до выхода из дома и часто тяжелее самой поездки.

Специфические фобии. При встрече с объектом страха, а иногда даже при виде его на картинке, резко поднимается тревога, вплоть до паники, и почти непреодолимо хочется уйти. Их делят на группы:

• животные: собаки, змеи, пауки, насекомые, птицы;
• природа: высота, гроза, вода;
• ситуации: самолёт, лифт, тоннель, закрытое помещение;
• кровь, уколы, травмы и всё, что с ними связано: анализы, прививки, стоматолог, больницы;
• другое, например страх рвоты.

Кровь и уколы выделяют неслучайно, у этой фобии свой механизм. При обычном страхе тело разгоняется: пульс и давление растут, поэтому в панике обморок случается редко, хотя его очень боятся. При виде крови или иглы у части людей реакция идёт в два этапа. Сначала короткий подъём, как при обычном страхе, а следом резкий спад: пульс замедляется, давление падает, в глазах темнеет, и человек действительно может потерять сознание. У большинства людей с этой фобией обмороки или предобморочные состояния уже случались, так что их страх вырос из собственного опыта. И совет «расслабьтесь», который помогает при других страхах, здесь работает против: расслабление ещё ниже опускает давление.

⏳Как протекает

Агорафобия часто начинается после панических атак. После двух-трёх атак мозг ищет закономерность: плохо стало в метро, значит, дело в метро. Сначала избегается одно место, потом похожие, и круг жизни сужается. Подробно об этом переходе на странице о паническом расстройстве. Бывает агорафобия и без панических атак: тогда человек боится другого внезапного симптома на людях, например потерять контроль над мочевым пузырём или кишечником, а у пожилых упасть на улице и не суметь встать.

Сама по себе агорафобия проходит нечасто. Она идёт волнами, отступая в спокойные периоды и возвращаясь на стрессе, и к ней нередко присоединяются депрессия и привычка снимать тревогу алкоголем или успокоительными.

Специфические фобии обычно начинаются в детстве или юности, и часть из них держится десятилетиями. Проблемой фобия становится, когда избегать уже нельзя или слишком дорого: командировки на новой работе, анализы во время беременности, зуб, который болит уже месяц. Со стоматологом видна петля: визит откладывают годами, лечение становится всё болезненнее, и это подтверждает, что бояться было правильно.

Обе формы хорошо поддаются лечению, специфические фобии нередко за несколько встреч.

🔍С чем путают

Главный вопрос: чего именно человек боится, когда он там окажется. Возьмём самолёт. Один пассажир боится, что самолёт разобьётся, и это специфическая фобия полётов. Второй боится, что на высоте начнётся паническая атака, а выйти будет некуда, и это агорафобия. Третий боится, что его стошнит и все это увидят, и это ближе к социальной тревожности. Самолёт один, а лечат этих троих по-разному.

• паническое расстройство: атаки приходят и там, где ничего страшного нет, даже во сне, и страшна сама атака; при агорафобии страх привязан к местам; часто бывает и то и другое, тогда по МКБ-10 ставят агорафобию с паническим расстройством, F40.01;
• социальная тревожность: страшна оценка окружающих, и пустой вагон метро приносит облегчение; при агорафобии страшна беспомощность, и в пустом вагоне так же тяжело, как в полном;
• генерализованное тревожное расстройство: тревога разливается на всё подряд и не привязана к местам;
• ОКР: страх грязи или собак бывает частью навязчивостей, и тогда за ним стоят ритуалы, мытьё, проверки;
• ПТСР: человек избегает мест, похожих на пережитую катастрофу, но вместе с этим есть навязчивые воспоминания, кошмары и постоянная настороженность;
• ипохондрия: страх заболеть раком или инфарктом по МКБ-10 относится к ипохондрическому расстройству, а к фобиям относится страх самих процедур и мест: уколов, больниц, стоматолога.

Отдельная ловушка это депрессия. Человек тоже перестаёт выходить, но потому, что нет сил и ничего не хочется, а не потому, что страшно. Если депрессия началась раньше страхов, основным диагнозом считают её.

И наконец, тело. Головокружение на улице бывает неврологическим, а обмороки случаются не только при виде крови. Поэтому врач обычно просит проверить щитовидную железу, пульс и давление лёжа и стоя, сделать ЭКГ.

💊Как лечат

Основной метод и при агорафобии, и при специфических фобиях это экспозиция: постепенное и добровольное возвращение туда, чего человек избегает. Российские рекомендации ставят психотерапию при фобиях на первое место, раньше лекарств.

Слова «привыкнуть» и «перетерпеть» описывают экспозицию неточно. Мозг меняет прогноз, когда получает опыт, который с прогнозом не сходится. Пока человек обходит мост, никакие доводы закраску не снимают, а пройдя по мосту и увидев, что ожидаемого не случилось, он получает поправку на карте. Поправок нужно много и в разных условиях.

Строится экспозиция по лесенке. Вместе с терапевтом составляют список страшных ситуаций и оценивают каждую от 0 до 10. Начинают с тех, что на 3-4, и поднимаются выше, когда нижняя ступенька перестаёт пугать. Перед шагом записывают, чего именно человек ждёт, а после сравнивают с тем, что случилось на деле. Уходить на пике страха не стоит: так мозг запоминает, что спасся бегством.

При специфических фобиях иногда хватает нескольких встреч, а бывает и одной. Шведский психолог Ларс-Ёран Ёст предложил формат одного длинного сеанса, до трёх часов: за это время человек проходит путь, например, от фотографии паука до паука на ладони. В метаанализе 2022 года один длинный сеанс помог так же, как курс из нескольких встреч, разницы не нашли и при проверках до 14 месяцев после лечения, а времени на лечение ушло почти вдвое меньше. Туда, куда в жизни попасть сложно, например в самолёт, можно отправиться в очках виртуальной реальности, российские рекомендации включают и этот вариант.

При страхе крови и уколов к экспозиции добавляют прикладное напряжение. Человек учится на несколько секунд напрягать мышцы рук, ног и туловища, пока лицо не станет теплее, потом отпускать и повторять. Напряжение поднимает давление и не даёт ему провалиться.

При агорафобии экспозиция входит в курс когнитивно-поведенческой терапии, обычно 10-15 встреч. Туда входит и работа с телесными ощущениями, которые человек читает как начало катастрофы. Основа описана в уроке «Идти навстречу тому, чего боишься», а проверить катастрофическую мысль помогает урок «Мысль на проверку».

Препараты. При агорафобии, особенно если она выросла из панических атак, первая линия это антидепрессанты из группы СИОЗС: сертралин, эсциталопрам, пароксетин, либо венлафаксин. Они не снимают страх в день приёма, а постепенно снижают общую готовность к тревоге, и ступеньки лесенки даются легче. Начинают с малой дозы, эффект набирается за 2-8 недель. Дозу и схему подбирает врач. После улучшения приём продолжают обычно около года, а отменяют постепенно, по схеме врача.

При изолированной специфической фобии лекарства обычно не нужны: исследований их применения всего два, и оба небольшие, а экспозиция работает быстро и надолго. Антидепрессант обсуждают, если фобия сочетается с депрессией или другой тревогой либо так сильна, что даже первая ступенька невыполнима.

Бензодиазепины, например феназепам или алпразолам, врач иногда назначает разово, перед редкой и неизбежной ситуацией: перелёт раз в год, плановая процедура у человека, который боится уколов. Российские рекомендации это допускают, чтобы пережить конкретный день. Но лечить фобию таблетка не будет, а если принимать её перед каждой тренировкой, она мешает экспозиции. Спокойная поездка под таблеткой учит мозг «обошлось благодаря таблетке», а не «в метро не опасно». В исследовании 1997 года женщины со страхом полётов летели дважды с перерывом в неделю. Те, кто перед первым полётом получил алпразолам, в воздухе боялись меньше. Но во втором полёте, уже без таблетки, тревоги у них было больше, чем у тех, кто в первый раз летел без лекарства, а паническая атака случилась у большинства из них. К этому добавляется привыкание при регулярном приёме.

Что мешает лечению

• Страховки: бутылка воды, таблетка в кармане, место у двери, заранее найденный туалет. Они, как и таблетка, забирают себе заслугу за спокойную поездку. Их выписывают списком и убирают по одной, как ступеньки той же лесенки.
• Сопровождающий. От него отказываются тоже постепенно: сначала близкий едет в соседнем вагоне, потом ждёт на конечной, потом остаётся на связи по телефону.
• Мысленное бегство. Можно стоять в лифте, но всё время считать этажи с закрытыми глазами. Тело на месте, а внимание сбежало, и мозг снова не узнаёт, что в лифте можно просто ехать.
• Ожидание прямой линии. Кривая страха у многих пилообразная, и на третьей ступеньке бывает страшнее, чем на первой.
• Отмена на подъёме и алкоголь для храбрости. Когда становится легче, таблетки кажутся лишними, об этом в статье «Мне уже лучше». Алкоголь работает как ещё одна страховка, а на фоне антидепрессантов мешает лечению, подробнее в статье об алкоголе на фоне антидепрессантов.

Как с этим жить

Начать можно с ревизии. Выпишите всё, чего вы избегаете, включая то, что давно не кажется избеганием: «я просто не люблю метро», «на такси удобнее». Рядом поставьте от 0 до 10, насколько страшно. Этот список уже готовая лесенка. Частые короткие шаги дают больше, чем редкие героические.

Если вы боитесь крови и уколов, скажите об этом медсестре заранее. Сдавать кровь лёжа нормальная просьба, и на кушетке обморок не опасен падением.

Близким: возить и сопровождать помогает сегодня и сужает круг завтра, но и резкий отказ не выход. Лучше договориться о плане, где помощь постепенно становится меньше.

Дети. Детские страхи темноты, собак, врачей обычны и у большинства проходят сами. Фобией страх становится, когда он держится долго, намного сильнее, чем у сверстников, и мешает жить. Лечат детей той же экспозицией, в игровой форме и с участием родителей. В британском исследовании 2023 года у детей 7-16 лет один длинный сеанс помог не хуже обычного курса из нескольких встреч. Лекарства при детских фобиях применяют редко.

Беременность. Экспозиция и прикладное напряжение безопасны и в это время. Нужны ли лекарства при агорафобии, решают вместе с врачом, сравнивая риски лечения и нелеченой тревоги.

Пожилые. Бензодиазепины им нежелательны: они повышают риск падений, а страх упасть бывает сердцевиной агорафобии в этом возрасте.

🚨Когда нужно к врачу срочно

• появились мысли о смерти или о том, чтобы причинить себе вред;
• человек несколько недель не выходит из дома и не может сам купить еду или лекарства, особенно если живёт один;
• алкоголя или успокоительных нужно всё больше, чтобы выйти на улицу или пережить поездку;
• обморок случился не при виде крови или иглы, а при нагрузке, лёжа или без понятной причины, либо во время обморока человек ударился головой: вызвать скорую, 112;
• из-за страха уколов или больниц человек отказывается от срочной помощи, например при сильной боли, травме или на поздних сроках беременности: сказать о страхе медикам прямо, они умеют с ним работать, но от помощи не отказываться.

Если страх уже решает, где вам жить, работать и отдыхать, или вы откладываете нужное лечение у других врачей, это повод для плановой консультации. Чем меньше успела сузиться жизнь, тем короче обратный путь.