Пароксетин

⚙️Как работает

Главный механизм общий для группы. Серотонин передаёт сигнал от одной нервной клетки к другой, а потом насос на мембране забирает его обратно. Пароксетин этот насос частично перекрывает, серотонин дольше остаётся там, где работает, а рецепторы и связи между клетками неделями подстраиваются к новым условиям. Поэтому побочные эффекты старта приходят за дни, а польза за недели.

Отличия начинаются с того, что пароксетин задевает ещё одну систему. Сильнее других СИОЗС, хотя слабее трициклических антидепрессантов, он связывается с рецепторами ацетилхолина, вещества, которое управляет слюной, кишечником, мочевым пузырём и отчасти бодрствованием. Отсюда сухость во рту, запоры и сонливость. У того же свойства есть и полезная сторона: пароксетин ощущается скорее успокаивающим, чем бодрящим, и при тревоге с плохим сном это бывает кстати.

Второе отличие в том, как он покидает организм. Пароксетин разрушается в печени ферментом CYP2D6 и сам же этот фермент выводит из строя. Условно это раковина, сток которой забивается тем, что по нему течёт. Пока вода льётся ровно, сток прикрыт, и уровень выше, чем можно ждать от напора. Стоит напор убавить, сток прочищается, и уровень падает сильнее, чем убавили воду. Половина дозы выводится примерно за сутки, а долгоживущих продуктов распада, которые смягчили бы уход, как у флуоксетина, у него нет. Поэтому при резкой отмене уровень в крови падает обрывом, и отмену пароксетина переносят тяжелее, чем у соседей по группе.

Вызывает ли он зависимость? В привычном смысле нет: эйфории и тяги он не даёт, поднимать дозу ради прежнего эффекта не приходится. Но бросать его резко нельзя, об этом в конце.

При каких состояниях назначают

По российским инструкциям у взрослых:

• депрессивные эпизоды средней и тяжёлой степени и рекуррентная депрессия;
• обсессивно-компульсивное расстройство;
• паническое расстройство с агорафобией и без неё;
• социальное тревожное расстройство, в инструкции оно названо социальной фобией;
• генерализованное тревожное расстройство;
• посттравматическое стрессовое расстройство.

При ПТСР по российским инструкциям назначают его и сертралин. До 18 лет пароксетин в России противопоказан.

Вне инструкции его иногда используют при приливах в менопаузе (в США для этого одобрена отдельная малая дозировка) и при тяжёлом предменструальном синдроме. Это решение врач принимает индивидуально.

Как принимают

Один раз в день, утром, во время завтрака, таблетку глотают целиком, не разжёвывая. Если днём от него сильно клонит в сон, время приёма обсуждают с врачом.

Начинают с небольшой дозы и при необходимости поднимают её не чаще раза в неделю. Если после очередного шага тяжело, на прежней дозе остаются ещё два-три дня и потом пробуют снова. При панике старт особенно мягкий, а при ОКР и панике рабочие дозы обычно выше, чем при депрессии.

Дозу и схему подбирает врач с учётом диагноза, возраста и других лекарств. У пароксетина это касается и отмены: её расписывают так же заранее, как старт.

⏳Когда ждать эффекта

• первая неделя: сонливость, тошнота, сухость во рту, пользы пока мало;
• 1-2 недели: часто первым выравнивается сон, уходит часть телесного напряжения;
• 2-4 недели: тревога тише, реже накрывают приступы, начинает меняться настроение;
• 6-8 недель на рабочей дозе: по этому сроку оценивают, работает ли препарат при депрессии и тревоге. При ОКР честная оценка не раньше чем через 8-12 недель.

Если к 4-6 неделе на рабочей дозе не изменилось ничего, это повод обсудить с врачом дозу или смену препарата. После улучшения при депрессии приём обычно продолжают 6-12 месяцев, при повторных эпизодах дольше, при тревожных расстройствах и ПТСР обычно около года, при ОКР 1-2 года. Короткий курс заметно повышает риск возврата.

🧪Частые эффекты и как с ними быть

Сонливость и вялость. В американских регистрационных исследованиях при депрессии сонливость отмечали 23 человека из 100 против 9 на плацебо. Обычно она слабеет за первые недели, а пока за руль садятся осторожно.

Тошнота. Примерно у каждого четвёртого против каждого одиннадцатого на плацебо, чаще в первые одну-две недели. Помогают приём с едой и медленный подъём дозы.

Сухость во рту, запор, потливость. Выручают вода, клетчатка, движение. Если трудно мочиться или появилась боль в глазу с ухудшением зрения, сразу говорят врачу.

Сексуальная сфера. Снижение влечения, задержка оргазма, у мужчин задержка эякуляции: в исследованиях её отмечали от 13 до 28 мужчин из 100 против 0-2 на плацебо. В сравнениях СИОЗС у пароксетина одни из самых высоких цифр. Это может держаться всё время приёма, и об этом стесняются говорить, хотя помогают коррекция дозы или смена препарата.

Вес. В полугодовом сравнении трёх СИОЗС вес заметно рос только на пароксетине, и прибавка на 7% и больше встречалась на нём чаще, чем на сертралине и флуоксетине. Взвешиваться раз в месяц проще, чем потом сбрасывать килограммы.

⚠️Что важно знать о безопасности

Другие лекарства. Пароксетин один из самых сильных тормозов фермента CYP2D6 среди антидепрессантов и выключает его необратимо. Из-за этого растёт уровень части сердечных препаратов (например, метопролола), трициклических антидепрессантов, некоторых антипсихотиков, в том числе арипипразола и рисперидона, а также атомоксетина и вортиоксетина. Другие лекарства, наоборот, слабеют, потому что именно этот фермент превращает их в действующую форму: так ведут себя кодеин, трамадол и тамоксифен. С тамоксифеном вопрос серьёзный: в части исследований лечение рака груди на фоне пароксетина работало хуже, и инструкции советуют тогда выбирать антидепрессант, который фермент почти не трогает. С тиоридазином, пимозидом и ингибиторами МАО пароксетин не сочетают совсем. Врачу нужен полный список того, что вы принимаете, а другим врачам нужно знать о пароксетине.

Беременность. Приём в первом триместре связан с более частыми пороками сердца у ребёнка, в основном дефектами перегородок между камерами. Российская инструкция оценивает риск примерно в 2 случая на 100 новорождённых против 1 на 100 в среднем. Американская FDA (инструкция 2024 года) пишет о повышении меньше чем вдвое и советует при планировании беременности и в первом триместре начинать пароксетин только после того, как рассмотрены другие варианты. Американская коллегия акушеров-гинекологов (ACOG) в 2023 году первым выбором для тех, кто раньше антидепрессанты не принимал, назвала сертралин и эсциталопрам. Если беременность наступила на фоне приёма, пароксетин не бросают в тот же день: резкая отмена и возврат депрессии опасны и для матери, и для беременности. Сначала связываются с врачом и вместе решают, продолжать его или переходить на другой препарат. А если беременность планируется, этот разговор проводят заранее.

Остальное, о чём стоит помнить:

• возраст: в России до 18 лет противопоказан. Британский регулятор ещё в 2003 году рекомендовал не применять его при депрессии у подростков: пользы не нашли, а мыслей о самоповреждении было больше. У молодых людей до 25 лет в первые недели иногда нарастают тревога, раздражительность и импульсивность, появляются мысли о самоповреждении, об этом сразу говорят врачу;
• пожилые люди: сухость, запоры, задержка мочи, спутанность и падения у них выражены сильнее, может снижаться натрий в крови. Американские критерии Бирса относят пароксетин к лекарствам, которых в пожилом возрасте лучше избегать;
• серотониновый синдром: в сочетании с другими препаратами, повышающими серотонин (трамадол, триптаны от мигрени, другие антидепрессанты, зверобой), редко возникает опасное состояние с жаром, дрожью, подёргиваниями мышц, поносом и спутанностью, это повод вызвать скорую;
• кровоточивость: с обезболивающими из группы НПВС и препаратами, разжижающими кровь, риск кровотечений выше;
• глаукома: пароксетин может расширять зрачок, при закрытоугольной глаукоме его назначают с осторожностью, окулисту стоит о нём знать;
• если бывают периоды приподнятого настроения почти без сна и с избытком энергии, врачу важно знать об этом до старта: при биполярном расстройстве антидепрессант без нормотимика не назначают;
• передозировка пароксетина в одиночку редко угрожает жизни, но вместе с другими лекарствами или алкоголем опасна. При подозрении звонят 112.

Место среди соседей по группе

В большом сравнении 21 антидепрессанта 2018 года пароксетин вошёл в число тех, что в прямых сравнениях оказались эффективнее остальных, рядом с эсциталопрамом, миртазапином и венлафаксином. Из первого ряда его теснят вес, сексуальные эффекты, трудная отмена, взаимодействия и беременность. Поэтому лечение чаще начинают с соседей, а к пароксетину приходят при тревоге с бессонницей или когда соседи не подошли. Если он уже помогает и переносится хорошо, менять его только из-за этого списка незачем.

• Эсциталопрам: мягче переносится, почти не мешает другим лекарствам, отменяется легче.
• Сертралин: меньше влияет на вес, о нём больше данных при беременности и болезнях сердца.
• Флуоксетин: скорее бодрит и держится в крови неделями, поэтому пропуски почти не ощущаются, а отмена мягкая. Фермент CYP2D6 он тормозит так же сильно.
• Флувоксамин: тоже успокаивает, применяется в основном при ОКР, мешает многим лекарствам через другие ферменты печени.

🍷Алкоголь, пропуск таблетки, отмена

Инструкция советует избегать алкоголя на всё время лечения. В исследованиях пароксетин не усиливал действия спиртного на реакцию и внимание, но из-за собственной сонливости в карте совместимости он стоит среди тех, с кем алкоголь сильнее затормаживает. Общие правила в статье об алкоголе на фоне антидепрессантов.

Одна пропущенная таблетка обычно проходит без последствий, двойную дозу на следующий день не принимают. А перерыв в несколько дней у пароксетина ощущается сильнее, чем у соседей: могут появиться головокружение, раздражительность, тошнота. Разбор в статье «Забыли таблетку: что теперь?».

При резкой отмене в первые дни могут появиться головокружение, «разряды тока» в голове, раздражительность, тревога, тошнота, яркие сны и плохой сон. Обычно это проходит за пару недель, но у части людей длится дольше. Это не зависимость, а реакция мозга на слишком быструю смену условий. Последние шаги снижения нередко даются труднее первых: на малых дозах каждое уменьшение сильнее меняет и уровень в крови (вспомним сток раковины), и работу насоса, поэтому в конце шаги делают мельче и медленнее. Если отмена идёт тяжело, врач может вернуть прежнюю дозу и снижать медленнее или перевести на флуоксетин и уходить уже с него. Дозу снижают постепенно, по схеме врача. Почему особенно хочется бросить, когда стало лучше, в статье «Мне уже лучше».