Флувоксамин

⚙️Как работает

Основной механизм у флувоксамина общий для всей группы. После того как серотонин передал сигнал от одной нервной клетки к другой, насос на мембране забирает его обратно. Флувоксамин этот насос частично блокирует, и серотонин дольше остаётся там, где работает. Польза приходит позже самого сдвига: рецепторы и связи между клетками подстраиваются к новым условиям неделями, поэтому побочные эффекты старта появляются за дни, а улучшение за недели.

От соседей по группе его отличает то, что он делает с печенью. Печень разбирает лекарства ферментами, и это похоже на почтовое отделение, где у каждого окна свои посылки. Флувоксамин почти закрывает два окна (в фармакологии они называются CYP1A2 и CYP2C19) и заметно притормаживает ещё три. Всё, что обычно уходит через эти окна, встаёт в очередь, и его уровень в крови растёт, иногда в разы, иногда в десятки раз.

Самый бытовой пример это кофеин. Он разбирается почти целиком в первом из закрытых окон. В небольшом исследовании на здоровых добровольцах половина выпитого кофеина уходила из крови примерно за 5 часов, а на фоне флувоксамина за 31 час. Утренняя чашка кофе на таком фоне к вечеру ещё действует, а вторая и третья накладываются на первую.

Российская инструкция упоминает и необычное для группы свойство: в лечебных дозах флувоксамин действует на сигма-1 рецепторы, которые участвуют в ответе клетки на стресс. Какую роль это играет в лечении, пока не ясно.

Вызывает ли он зависимость? В привычном смысле нет: эйфории и тяги он не даёт, повышать дозу ради прежнего эффекта не приходится. Бросать резко его при этом нельзя, почему, в последнем разделе.

При каких состояниях назначают

По российской инструкции:

• депрессия у взрослых, в том числе повторные эпизоды;
• обсессивно-компульсивное расстройство у взрослых и у детей с 8 лет.

ОКР у детей это редкое официальное детское показание: среди СИОЗС в России, кроме флувоксамина, оно есть только у сертралина, с 6 лет. При депрессии до 18 лет флувоксамин по инструкции противопоказан.

Российские клинические рекомендации по ОКР называют флувоксамин возможным препаратом выбора, когда ОКР сочетается с дисморфофобией или с патологической тягой к азартным играм. Этих состояний в инструкции нет, так что это применение вне инструкции, и решение врач принимает с учётом конкретного человека.

Как принимают

Обычно один раз в день, вечером. Флувоксамин у многих вызывает сонливость, и вечером она помогает со сном. Когда рабочая доза становится большой, её делят на два-три приёма, и большую часть обычно оставляют на вечер. Таблетку проглатывают, не разжёвывая, запивая водой. Еда на всасывание не влияет, но после ужина тошнота на старте мягче.

Начинают с малой дозы и поднимают её постепенно, раз в несколько дней или раз в неделю. При ОКР рабочие дозы выше, чем при депрессии, и путь до них длиннее. У детей старт ещё мягче, а приём контролируют родители.

На время старта стоит сократить кофе, крепкий чай и энергетики. Дозу и схему подбирает врач: она зависит от диагноза, возраста, других лекарств и прежнего опыта лечения.

⏳Когда ждать эффекта

• первые 1-2 недели: тошнота и сонливость, если они будут, заметнее пользы;
• 10-14 дней: уровень препарата в крови выходит на ровное плато;
• 2-4 недели: при депрессии первые изменения, часто раньше всего выравнивается сон;
• 6-8 недель на рабочей дозе: по этому сроку оценивают, работает ли препарат при депрессии.

При ОКР всё медленнее. По сводным данным, разница между СИОЗС и плацебо появляется уже через две недели, но сами навязчивости отступают постепенно. Инструкция предлагает пересматривать лечение, если улучшения нет через 10 недель на достаточной дозе, раньше этого срока судить о результате рано.

Если при депрессии к 4-6 неделе на рабочей дозе не изменилось ничего, это повод обсудить с врачом дозу или смену препарата. После улучшения при депрессии приём продолжают обычно 6-12 месяцев, при повторных эпизодах дольше, при ОКР, по российским рекомендациям, 1-2 года. Короткий курс заметно повышает риск возврата.

🧪Частые эффекты и как с ними быть

Тошнота. Главный эффект старта и самый частый у флувоксамина. В американских регистрационных исследованиях её отмечали 40 человек из 100 против 14 на плацебо, и именно из-за неё лечение бросали чаще всего. По инструкции она обычно проходит за две недели. Помогают приём после еды и медленный подъём дозы.

Сонливость и сон. Дневную сонливость в тех же исследованиях отмечал примерно каждый пятый, почти втрое чаще, чем на плацебо. У других наоборот появлялась бессонница. Первое решается вечерним приёмом, при втором сначала проверяют, сколько кофе вы пьёте.

Дрожь, сердцебиение, взвинченность. Часто это не таблетка, а привычный кофе, который задерживается в крови. Инструкция в такой ситуации советует пить его меньше; если беспокойство не уходит, говорят врачу.

Сексуальная сфера. Снижение влечения, задержка оргазма, у мужчин задержка эякуляции. В отличие от тошноты, это может держаться всё время приёма. Об этом стесняются говорить, хотя помогают коррекция дозы или смена препарата.

⚠️Что важно знать о безопасности

Лекарственные взаимодействия. Это главное, о чём нужно помнить на флувоксамине.

Нельзя сочетать совсем:

• тизанидин, миорелаксант от мышечных спазмов и болей в спине: его уровень в крови вырастает в десятки раз, давление падает, появляется сильная сонливость;
• агомелатин, другой антидепрессант: противопоказание записано в инструкции самого агомелатина, его уровень в крови на фоне флувоксамина вырастает примерно в 60 раз;
• ингибиторы МАО и пимозид.

Требуют снижения дозы и наблюдения: теофиллин и аминофиллин (препараты от астмы и бронхита, выводятся примерно втрое медленнее), клозапин, оланзапин, трициклические антидепрессанты, часть бензодиазепинов, варфарин, пропранолол, ропинирол, метадон, карбамазепин, фенитоин. Действие клопидогрела, наоборот, может ослабнуть. Мелатонина, который продаётся без рецепта, в небольшом исследовании на фоне флувоксамина в крови оказывалось в среднем в 17 раз больше обычного, поэтому и его приём стоит обсудить с врачом.

Поэтому врачу нужен полный список того, что вы принимаете, включая безрецептурное, а любому другому врачу стоит сказать о флувоксамине.

Что ещё:

• серотониновый синдром: в сочетании с другими препаратами, повышающими серотонин (трамадол, триптаны от мигрени, другие антидепрессанты, препараты лития, зверобой), редко возникает опасное состояние с жаром, дрожью, подёргиваниями мышц, поносом и спутанностью, это повод вызвать скорую;
• кровоточивость: с обезболивающими из группы НПВС и препаратами, разжижающими кровь, риск кровотечений выше;
• натрий в крови: у пожилых может снижаться, это проявляется слабостью и спутанностью;
• сахар крови: при диабете контроль сахара может измениться, эндокринологу нужно знать о препарате;
• глаукома и эпилепсия: при них врачу нужно сказать об этом до старта;
• дети, подростки и молодые люди до 25 лет: в первые недели иногда нарастают раздражительность, импульсивность, появляются мысли о самоповреждении. Об этом сразу говорят врачу, а приём у ребёнка держат под контролем родителей;
• если бывают периоды приподнятого настроения почти без сна и с избытком энергии, врачу важно знать об этом до старта: при биполярном расстройстве антидепрессант без нормотимика не назначают;
• пожилым людям и при болезнях печени и почек дозу поднимают осторожнее.

Беременность и кормление. По инструкции при беременности флувоксамин не рекомендуют, кроме случаев, когда состояние женщины делает лечение необходимым, а при грудном вскармливании он не применяется. Если беременность наступила на фоне приёма, препарат не бросают в тот же день, а сначала связываются с врачом.

Передозировка флувоксамина в одиночку редко бывает смертельной, но в сочетании с другими лекарствами опасна. При подозрении на передозировку звонят 112.

Место среди соседей по группе

По российским рекомендациям, которые опираются на обзор Кокрейн, убедительного преимущества одного СИОЗС над другими при ОКР нет, так что выбор решают переносимость и другие лекарства человека. У детей выбор уже: из СИОЗС при ОКР официально разрешены только сертралин и флувоксамин, и в России, и в Великобритании, где рекомендации NICE советуют выбирать из этих двух.

При депрессии картина скромнее. В большом сравнении 21 антидепрессанта 2018 года флувоксамин вместе с флуоксетином, тразодоном и ребоксетином оказался среди наименее эффективных в прямых сравнениях, а в США он зарегистрирован только при ОКР.

• Сертралин: при ОКР по эффекту близок, разрешён детям с 6 лет, взаимодействий заметно меньше.
• Эсциталопрам: мягче для желудка и почти не мешает другим лекарствам, но при ОКР детям не разрешён.
• Флуоксетин: тоже тормозит ферменты печени, но другие, скорее бодрит, чем усыпляет, и держится в крови неделями.
• Пароксетин: тоже успокаивает, но чаще прибавляет вес и тяжелее всех в группе отменяется.

Если СИОЗС при ОКР помогли мало, следующим шагом обычно становится другой СИОЗС или кломипрамин. Лекарство при ОКР работает лучше вместе с психотерапией, где учатся встречаться со страхом и не выполнять ритуал; основы в уроке «Идти навстречу тому, чего боишься», а о природе навязчивых мыслей в статье «Ментальные липучки».

Плюсы флувоксамина: разрешён детям с ОКР, вечерняя сонливость помогает со сном. Минусы: частая тошнота на старте, один из самых длинных в группе списков опасных сочетаний и кофе, который начинает действовать иначе.

🍷Алкоголь, пропуск таблетки, отмена

Инструкция советует на время лечения отказаться от алкоголя. Он усиливает сонливость и мешает лечению. Подробно в статьях об алкоголе на фоне антидепрессантов и карте совместимости.

Половина дозы флувоксамина при регулярном приёме уходит из крови примерно за 17-22 часа, поэтому один пропуск обычно не опасен. Вспомнили вечером того же дня - таблетку принимают; вспомнили на следующий день - пропущенную не пьют, и двойную дозу не принимают. Разбор ситуаций в статье «Забыли таблетку: что теперь?».

При резкой отмене через несколько дней могут появиться головокружение, «разряды тока» в голове, раздражительность, тошнота, плохой сон и яркие сны. Это не зависимость, а реакция мозга на слишком быструю смену условий. Дозу снижают постепенно, по схеме врача. После отмены окна в печени снова открываются, и дозы других лекарств, подобранные на его фоне, иногда приходится пересматривать. Почему особенно хочется бросить, когда стало лучше, в статье «Мне уже лучше».