Ипохондрия и дисморфофобия

Что это

Ипохондрическое расстройство это стойкий страх или уверенность, что у вас тяжёлая болезнь, которую врачи пока не нашли: опухоль, рассеянный склероз, ВИЧ. Повод обычно реальный и мелкий, вроде покалывания в пальцах или родинки, которая будто стала темнее. При ипохондрии мелочь становится уликой.

В быту это называют мнительностью, но здесь страх держится месяцами и не уступает доводам, в том числе собственным. Притворства в этом нет: человек по-настоящему напуган и сам хотел бы поверить врачу. По МКБ-10 убеждённость, что есть одна или две серьёзные болезни, держится не меньше полугода, и заверения врачей её не снимают. В критериях есть примечательная оговорка: если после обследования человек на несколько недель успокоился, диагноз это не отменяет.

В ту же рубрику F45.2 МКБ-10 помещает дисморфофобию, поглощённость мнимым или едва заметным дефектом внешности. Нос кажется огромным, кожа испорченной, лицо несимметричным. Окружающие не видят ничего или видят мелочь, а человек думает об этом часами. Общее у двух состояний одно: мысль о поломке, в здоровье или во внешности, не отпускает, а попытки проверить её только подкармливают.

Строгая ипохондрия по обзору 2014 года встречается меньше чем у одного человека из ста, а среди пациентов обычных, не психиатрических врачей примерно у трёх из ста. Дисморфофобия есть примерно у двух взрослых из ста, а среди пришедших за ринопластикой, по обзору 2016 года, у каждого пятого.

Условно ипохондрия похожа на уголовное дело, которое невозможно закрыть. Анализ крови или МРТ работают как алиби: по этому пункту обвинение снято. Но следователь, роль которого играет тревога, ищет не оправдание, а повод продолжить. Новое ощущение становится вновь открывшимся обстоятельством, и дело возвращают на доследование. Полного алиби, «вы ничем не болеете и не заболеете», медицина не выдаёт никому.

🌀Как проявляется

Тревога о здоровье ходит по кругу:

• ощущение: тяжесть в боку, головная боль, лишний удар сердца;
• толкование: из всех объяснений выбирается самое страшное, головная боль читается как опухоль, а не как недосып;
• проверка: поиск в интернете, ощупывание, новый анализ, вопрос близким «посмотри, это нормально?»;
• облегчение на час или на несколько дней;
• новая волна сомнений: лаборатория могла ошибиться, а теперь болит в другом месте.

Главное звено здесь проверка, хотя выглядит она как разумная предосторожность. Она снимает тревогу и именно этим закрепляется. Бывает, что проверка сама создаёт симптом: лимфоузел, который прощупывают по двадцать раз в день, начинает болеть от этого. Бывает и обратное: человек так боится диагноза, что годами не ходит к врачам.

Современный усилитель называют киберхондрией. Термин вошёл в науку с исследованием Microsoft 2009 года: по журналам запросов было видно, как поиск по обычной головной боли за несколько шагов доходит до опухоли мозга. Поисковик ранжирует болезни не по вероятности, а во многом по тому, сколько о них написано, а о редком и страшном пишут больше и ярче. Поиск здесь работает дважды: как проверка, которая успокаивает на полчаса, и как поставщик новых диагнозов.

Почему «все анализы в норме» не успокаивает надолго? Анализ отвечает на узкий вопрос о сегодняшнем дне и одном органе, а тревога задаёт широкий: «а точно со мной ничего не случится». К тому же чем больше обследований, тем выше шанс найти безобидную случайную находку, небольшую кисту или показатель на границе нормы, и с неё начинается следующий круг.

Дисморфофобия устроена похоже. Условно это косметическое зеркало с многократным увеличением, которое человек как будто носит с собой: в нём видна каждая пора, а лицо целиком не помещается. Отсюда:

• разглядывание себя по часу и больше, в том числе в витринах, или полный отказ от зеркал и фото;
• камуфляж: чёлка, кепка, плотный тональный крем, рука у лица, один выигрышный ракурс;
• уверенность, что другие замечают дефект;
• выдавливание, диеты, повторные визиты к косметологам и хирургам;
• отказ от учёбы, свиданий, пляжа, видеозвонков с камерой.

Когда тренированный человек кажется себе щуплым и уходит в тренировки, диеты, иногда анаболики, это называют мышечной дисморфией.

⏳Как протекает

Ипохондрия часто начинается после реального повода: своей болезни, тяжёлой болезни или смерти близкого, анализа, который потом не подтвердился. Течение волнообразное, без лечения нередко годами, и к ней часто присоединяется депрессия.

Дисморфофобия обычно начинается у подростков, в среднем в 16-17 лет. К психиатру приходят поздно, потому что идут к тем, кто может убрать дефект. Тема может переезжать: после операции на носу внимание уходит на подбородок или кожу.

О рисках нужно сказать прямо. В американском исследовании 2005 года у 200 человек с дисморфофобией мысли о самоубийстве хотя бы раз в жизни были у 78 из 100, попытки больше чем у четверти. Это люди с выраженным расстройством, набранные в основном через психиатров и по объявлениям, и на всех с дисморфофобией эти цифры переносить нельзя. Но и по обзору 2016 года мысли о самоубийстве при дисморфофобии бывают даже чаще, чем при ОКР. Поэтому врач спросит о таких мыслях прямо, и отвечать честно безопасно.

🔍С чем путают и куда относят

В американской DSM-5 ипохондрию разделили на два диагноза. МКБ-11 сохранила слово «ипохондрия» (другое её название там тревога о здоровье) и вместе с дисморфофобией перенесла в группу обсессивно-компульсивных и родственных расстройств, рядом с ОКР. Туда же дисморфофобию отнесла и DSM-5. Причина в общем устройстве: навязчивая поглощённость одной темой и повторяющиеся действия, которые на время снимают тревогу и этим её поддерживают. В России пока действует МКБ-10, поэтому в документах будет F45.2.

Одна тонкость связана с силой убеждённости. Если человек уверен в дефекте полностью и никакие доводы не колеблют этой уверенности, МКБ-10 относит такую бредовую дисморфофобию к бредовым расстройствам. Однако британские рекомендации NICE советуют лечить её так же, прежде всего СИОЗС, а МКБ-11 и DSM-5 считают полную уверенность степенью той же дисморфофобии.

Соседи, с которыми легко спутать:

• соматоформные расстройства: в центре сам симптом и то, как он мешает жить, а при ипохондрии то, что он якобы означает;
• паническое расстройство: страх за сердце приходит приступами на минуты, об этом статья «Когда боишься собственного сердца»;
• ГТР: здоровье лишь одна из многих тем беспокойства;
• ОКР: при навязчивом страхе заразиться человек обычно видит его избыточность и боится будущего, а при ипохондрии уверен, что болезнь уже есть;
• социальная тревожность и расстройства пищевого поведения: страх оценки вообще, без одного дефекта, или недовольство весом и фигурой с ограничением еды.

Если болезнь всё-таки есть

Тревога о здоровье от болезней не защищает, а с возрастом настоящих болезней больше. Ошибок здесь две: перестать слушать человека, раз он «ипохондрик», или обследовать по каждому новому страху, давая расстройству бесконечное топливо.

Выход в договорённости, которую заключают заранее, в спокойный день:

• один врач, обычно терапевт, который знает всю историю;
• список обследований, положенных по возрасту и рискам, с датами; то, чего в нём нет, без нового повода не делают;
• правило нового симптома: непохожие на прежние признаки и тревожные признаки из последнего раздела проверяют всегда, а знакомые ощущения в новой обёртке ждут планового визита;
• срок наблюдения: сколько ждать и при каком изменении прийти раньше.

Полезно до обследования записать, что вы сделаете при нормальном результате. Если честный ответ «буду искать, что пропустили», обследование мало что добавит.

С внешностью похоже. Настоящее акне или рубец лечить можно, но процедура убирает дефект кожи, а не поглощённость им. В той же американской группе из 200 человек с выраженной дисморфофобией косметическое или дерматологическое лечение получили 64 из 100, и сама дисморфофобия после него улучшалась редко. Поэтому NICE советует, чтобы человека с подозрением на дисморфофобию, который идёт к хирургу или дерматологу, осмотрел специалист по этому расстройству.

💊Как лечат

Основа в обоих случаях это когнитивно-поведенческая терапия с экспозицией и отказом от проверок. При тревоге о здоровье разбирают круг, проверяют толкования на опыте и встречаются с тем, чего избегают: прочитать статью о болезни, записать самый страшный сценарий и перечитывать, пока не станет скучно. По метаанализу 2019 года (19 рандомизированных исследований) КПТ снижает тревогу о здоровье с эффектом от умеренного до большого, и он в основном держится через год-полтора. В шведском исследовании 2020 года интернет-вариант с поддержкой терапевта работал не хуже очных встреч. Первые навыки есть в уроках «Мысль на проверку» и «Идти навстречу тому, чего боишься».

При дисморфофобии терапия строится вокруг зеркала и камуфляжа: выйти без привычной маскировки, сесть под яркий свет, сделать фото и не удалять его. В зеркало учатся смотреть целиком, с обычного расстояния, описывая лицо нейтральными словами. Исследований здесь меньше: обзор Кокрейн 2009 года нашёл лишь несколько небольших испытаний, но и КПТ, и антидепрессанты, действующие на серотонин, в них уменьшали тяжесть симптомов.

Препараты. Используют СИОЗС: сертралин, флуоксетин, эсциталопрам, пароксетин. Ни ипохондрии, ни дисморфофобии отдельной строкой в российских инструкциях к ним нет, врач опирается на исследования и зарубежные рекомендации.

При ипохондрии в американском исследовании 2017 года (195 человек) за полгода ответили на лечение 47 из 100 при сочетании флуоксетина с КПТ, около 42 из 100 при одном методе и 30 из 100 на плацебо. Разница небольшая, но флуоксетин быстрее снижал тревогу о здоровье. Примерно половине одного курса мало, и тогда лечение меняют. После улучшения приём продолжают обычно около года.

При дисморфофобии NICE называет первым препаратом флуоксетин, в том числе при бредовой уверенности. Если эффекта мало, дозу постепенно повышают, как при ОКР, а судить о результате можно примерно через три месяца: раньше эффект часто не успевает проявиться. После улучшения приём продолжают не меньше года: в исследовании 2016 года те, кто продолжал эсциталопрам, реже возвращались к прежнему состоянию, чем перешедшие на плацебо. Если СИОЗС не помог, пробуют другой СИОЗС или кломипрамин, более старый антидепрессант: он тяжелее переносится и опасен при передозировке, поэтому его назначают с осторожностью.

Дозу и схему подбирает врач, отмена постепенная, по схеме врача. Подросткам начинают с КПТ, желательно вместе с семьёй. Если при дисморфофобии нужен препарат, NICE советует флуоксетин; в российских инструкциях до 18 лет он не предусмотрен, и подростку его назначают вне инструкции. При беременности или её планировании вопрос о препарате обсуждают с врачом заранее, резко бросать приём нельзя.

Что мешает лечению

«Мне нужен не психиатр, а нормальный врач». Лечение тревоги не отменяет наблюдения у терапевта, оно убирает то, что гонит к нему каждую неделю.

Поиск гарантий у психиатра. «А вы уверены, что это не опухоль?» работает как ещё одна проверка, поэтому на пятый такой вопрос врач может намеренно не отвечать по существу.

Скрытые проверки. Поиск бросили, но читаете форум о болезни «для общего развития». К зеркалу не подходите, зато ловите отражение в каждой витрине.

«Сначала исправлю, потом буду лечиться». Надежда на ещё одну процедуру откладывает лечение надолго. И стыд: о дисморфофобии молчат, приходят к врачу с депрессией, а главное остаётся за кадром. О внешности на приёме лучше сказать прямо.

Как с этим жить

Закрыть дело окончательно нельзя, но можно перестать каждый день носить следователю улики.

• отложенная проверка: хочется ощупать шею или открыть поисковик, поставьте таймер на час, в следующий раз на два;
• список вопросов вместо поиска: всё, что хочется выяснить, записывайте и обсуждайте на плановом визите;
• два объяснения: на каждое ощущение запишите самое страшное и самое вероятное, а через неделю посмотрите, какое сбылось;
• зеркало по правилам: одно обычное зеркало при нормальном свете, взгляд на лицо целиком, увеличительное лучше убрать;
• по одному камуфляжу за раз: без кепки в магазин, без выигрышного ракурса на общем фото.

Как не вступать в спор с навязчивой мыслью, разобрано в статье «Ментальные липучки», а почему злость на себя не помогает меняться, в статье «Принятие себя».

Близким стоит знать, что ответ «ты здоров» или «с носом всё нормально» помогает на час и становится проверкой, выполненной чужими руками. Спорить тоже не стоит. Полезнее договориться вместе с терапевтом, что вы больше не оцениваете родинки и нос, и спокойно напоминать: «я вижу, что тебе страшно, и мы договорились, что я это не оцениваю».

🚨Когда нужно к врачу срочно

• мысли о смерти, о том, что с такой внешностью или болезнью жить незачем, о самоповреждении: к врачу в тот же день, при прямой опасности звонить 112;
• попытки самому «исправить» дефект: срезать, выжигать, выдавливать до ран, чужие гормоны и анаболики;
• уверенность приобрела странный характер: органы гниют, внутри кто-то живёт, и любые доводы отскакивают;
• из-за страха или стыда человек почти перестал выходить из дома или есть;
• кровь в стуле, моче, при кашле или рвоте, похудение без попыток похудеть, боли, которые будят ночью: к врачу без промедления, а при боли в груди с одышкой, обмороке, внезапной слабости в руке или ноге, перекосе лица сразу скорая.

Если проверки, поиск или зеркало отнимают больше часа в день или вы начали отказываться от встреч и работы, это повод для плановой консультации.