Расстройства пищевого поведения

Что это

Расстройства пищевого поведения, РПП, это состояния, при которых еда, вес и форма тела становятся главным способом справляться с чувствами и оценивать себя. Хороший день это день, когда удалось съесть меньше, плохой это день, когда «сорвался». От цифры на весах зависят настроение, самооценка и планы на вечер.

Здесь речь о трёх главных расстройствах. При нервной анорексии (F50.0) человек удерживает вес ниже нормы для своего возраста и роста, боится располнеть и видит себя толще, чем есть. При нервной булимии (F50.2) приступы переедания сменяются попытками «отменить» съеденное, а вес чаще остаётся обычным. При компульсивном, или психогенном, переедании еду съедают много, быстро и с ощущением потери контроля, но без регулярной компенсации.

С последним путаница в названиях. В МКБ-10, по которой ставят диагнозы в России, отдельной рубрики для него нет, ближе всего F50.4, переедание как реакция на стресс и другие психологические нарушения. Самостоятельным расстройством со своими критериями оно стало в американской DSM-5 в 2013 году и в МКБ-11, действующей с 2022 года: приступы с потерей контроля не реже раза в неделю на протяжении трёх месяцев, выраженное страдание из-за них и отсутствие регулярной компенсации.

По крупному американскому опросу, хотя бы раз в жизни анорексия бывает у 9 женщин из тысячи и у 3 мужчин, булимия у 15 и 5, компульсивное переедание у 35 и 20. То есть самое частое из трёх это переедание, и мужчин среди людей с ним заметно больше, чем при двух других.

Внешне три расстройства не похожи, но двигатель у них общий. Жёсткое ограничение в еде работает как сжатая пружина: чем сильнее давить, тем резче она распрямится. Голод, мысли о еде, тяга к запретному нарастают потому, что так устроен организм, которому недодали, и характер тут ни при чём. Пружина распрямляется срывом. Следом приходят вина и стыд, и их пытаются погасить тем же способом: сжать ещё сильнее, пропустить завтрак, отработать съеденное. Круг замыкается: ограничение, срыв, вина, компенсация, новое ограничение.

При анорексии пружину годами держат сжатой, и платит за это тело. При булимии она распрямляется и сжимается снова, иногда несколько раз в неделю. При переедании ограничения мягче и часто сводятся к вечному «с понедельника», а срыв запускает не столько голод, сколько напряжение, скука или одиночество, которые еда выключает на полчаса.

Почему круг держится, если приносит столько страдания? Потому что контроль над едой даёт ощущение, что хоть что-то в жизни зависит от тебя и получается. Уговоры «просто ешь нормально» предлагают отдать именно это, и поэтому не работают.

🌀Как проявляется

Анорексия. Начало похоже на удачную диету, и окружающие хвалят. Потом список запретных продуктов растёт, порции уменьшаются, появляются изнурительные тренировки. Вес уходит, а ощущение «я слишком толстая» остаётся. Тело отвечает по-своему: мёрзнут руки, темнеет в глазах при вставании, выпадают волосы, у женщин прекращаются месячные, у мужчин падает влечение. Мысли о еде при этом занимают почти весь день.

Булимия. Приступ: много еды за короткое время, обычно втайне, с чувством, что остановиться невозможно. Потом стыд, страх располнеть и компенсация: вызванная рвота, слабительные, голодание, тренировки через силу. Снаружи человек часто выглядит собранным и благополучным, поэтому булимию годами никто не замечает. По МКБ-10 для диагноза приступы повторяются хотя бы дважды в неделю на протяжении трёх месяцев.

Компульсивное переедание. Едят быстро, до неприятной тяжести, без голода, в одиночку, потому что стыдно, а после приходят отвращение к себе и вина. Регулярной компенсации нет, поэтому вес часто растёт. Слабость воли и распущенность здесь ни при чём, это расстройство. У части людей приступам предшествуют диеты, у других приступы появляются раньше любых попыток похудеть, а диеты приходят потом.

Что должно насторожить близких:

• диета продолжается, хотя вес уже ниже нормы, или вес быстро падает;
• человек перестал есть вместе со всеми и находит поводы пропустить общий ужин, праздник, кафе;
• из дома пропадает много еды, находятся спрятанные запасы или обёртки;
• регулярно исчезает сразу после еды;
• тренируется через силу, в болезнь, чтобы «отработать» съеденное;
• постоянно говорит о весе, форме тела, «чистой» еде;
• обмороки, головокружения, сбои цикла, постоянная зябкость, одежда стала мешковатой;
• стоматолог находит разрушение эмали без понятной причины.

Отдельное внимание к тем, кто занимается профессиональным спортом, танцами или работает моделью: там требования к весу выше, а риск расстройства больше.

⏳Как протекает и чем опасно

Чаще всего РПП начинается в юности: по британским рекомендациям NICE, риск выше всего между 13 и 17 годами. Переедание в среднем начинается позже, нередко у взрослых. Формы не застывают: ограничительная анорексия со временем может смениться булимическими срывами.

Риски у трёх расстройств разные.

Анорексия. Её часто называют расстройством с самой высокой смертностью в психиатрии. Точнее так: по недавнему мета-анализу, смертность при анорексии примерно в пять раз выше, чем у сверстников. Среди психических расстройств с ней сравнимы только зависимости: выше она лишь при опиоидной, а при шизофрении и депрессии ниже. Около пятой части этих смертей составляют суициды, почти столько же приходится на болезни сердца, заметная доля на пневмонии и болезни печени. Долгое истощение истончает кости, а у подростков останавливает рост и половое созревание.

Булимия. Главная опасность в солях крови. С рвотой и слабительными организм теряет калий, а при его нехватке сердце может сбиться с ритма. Кислота разрушает эмаль зубов и раздражает пищевод. Смертность ниже, чем при анорексии, но тоже повышена.

Переедание. Риски для тела растут вместе с весом: давление, диабет, болезни суставов. У большинства есть и другое психическое расстройство, чаще тревожное или депрессия.

Прогноз лучше, чем принято думать. В американском наблюдении за женщинами с анорексией и булимией через 9 лет выздоровела примерно треть женщин с анорексией и две трети с булимией, а через 22 года почти две трети и в той и в другой группе.

🔍Почему его трудно распознать

Первая причина в стыде. Срывы и компенсацию прячут даже от самых близких, а на приёме говорят о тревоге, бессоннице, проблемах с желудком.

Вторая в весе. При булимии он обычно в норме, при переедании выше нормы, и никому не приходит в голову искать расстройство. Опасное ограничение бывает и при «нормальном» весе: у подростка, который сильно похудел с высокого веса, редкий пульс и головокружения при вставании встречаются так же часто, как у худого сверстника с анорексией. Поэтому врачи не решают по одной цифре индекса массы тела.

Третья в том, что похудение одобряют. «Правильное питание», спорт каждый день и отказ от сладкого выглядят как забота о здоровье, пока не становится видно, что человек не может ни на день от них отступить.

Потерю веса и рвоту дают и болезни тела: избыток гормонов щитовидной железы, сахарный диабет, целиакия, воспалительные болезни кишечника, опухоли. Поэтому обследование обязательно: общий анализ крови, биохимия с солями крови, а при ограничении в еде или частой рвоте ЭКГ, дальше по ситуации.

Похожие состояния:

• депрессия: аппетит пропадает сам, а не подавляется из страха поправиться;
• дисморфофобия: мучительный дефект видится в конкретной части тела, еда при этом не главное;
• избегающее, ограничительное питание: человек ест мало из-за вкуса, текстуры или страха подавиться, а к весу и фигуре равнодушен.

💊Как лечат

Лечение РПП это работа нескольких специалистов: психиатр или психотерапевт, терапевт или педиатр, который следит за телом, и диетолог. Консультации по питанию, по NICE, дают только как часть общей работы команды, отдельно они не лечат.

Восстановление питания и веса. При анорексии это центральная задача лечения: по NICE, набор веса поддерживает те психологические и телесные перемены, которые нужны для выздоровления. Цели по весу ставят индивидуально и отслеживают каждую неделю. При сильном истощении питание восстанавливают под наблюдением врача, иногда в больнице: в первые дни могут резко сдвинуться соли крови и возрастает нагрузка на сердце. Опасно и слишком скудное питание, поэтому темп определяет врач.

Психотерапия. Самый изученный метод, который применяют при всех трёх расстройствах, это КПТ-Е, когнитивно-поведенческая терапия, созданная специально для РПП. Сначала восстанавливают регулярное питание, чтобы перестать сжимать пружину, потом работают с тем, что её сжимает: с правилами о еде, с оценкой себя через вес и фигуру, с привычкой гасить трудные чувства едой. При булимии и переедании NICE советует начинать с самопомощи по программе КПТ с короткими встречами со специалистом, а если за месяц не помогло, переходить к КПТ-Е: при булимии к индивидуальной, обычно до 20 встреч за 20 недель, при переедании прежде всего к групповой. При анорексии у взрослых КПТ-Е занимает до 40 встреч за 40 недель, и здесь наравне с ней используют ещё несколько специализированных программ.

Семейная терапия (FBT) первый выбор для подростков с анорексией, о ней ниже.

Препараты. При анорексии ни один препарат вес не восстанавливает. Антидепрессанты назначают, если рядом депрессия или тревожное расстройство, но на вес и возвраты болезни, по американским рекомендациям APA 2023 года, они заметно не влияют. В отдельных случаях врач обсуждает антипсихотик, например оланзапин, в помощь восстановлению веса. Это назначение вне инструкции.

При булимии препараты работают лучше. Флуоксетин в российской инструкции прямо показан при нервной булимии (там она названа «булимическим неврозом») и уменьшает число приступов и эпизодов компенсации, то есть действует на само расстройство независимо от настроения. Рабочая доза при булимии обычно выше, чем при депрессии, дозу подбирает врач. APA советует сочетать его с КПТ: с самого начала или если за шесть недель одна терапия не помогла. Одним препаратом булимию не лечат.

При переедании APA допускает антидепрессант тем, кто предпочитает лекарство или кому не помогла психотерапия. В российских инструкциях такого показания нет, так что это назначение вне инструкции. Лиздексамфетамин, который используют в США, в России не зарегистрирован.

Подростки

У подростка тело ещё растёт, поэтому начинать лечение нужно сразу, не дожидаясь, «перерастёт ли». Вес оценивают по возрастным нормам, а не по взрослой шкале, и следят за ростом и созреванием.

При анорексии у подростков и молодых людей из вовлечённых семей первым выбором считают семейную терапию, FBT. На время лечения родители берут питание ребёнка в свои руки: решают, что и сколько он ест, и сидят с ним за столом, а по мере восстановления самостоятельность возвращают. По NICE, это около 18-20 встреч за год. Важная часть метода: ни ребёнка, ни родителей не обвиняют, расстройство рассматривают как болезнь, которая временно управляет едой. При булимии у подростков тоже начинают с семейной терапии.

Флуоксетин по российской инструкции до 18 лет не предусмотрен, поэтому подростку его назначают только как решение врача вне инструкции, с согласия родителей и с частым контролем в первые недели.

Что мешает лечению

Двойственность. Анорексия часто ощущается достижением и опорой, и мысль о весе выше нынешнего пугает сильнее, чем обмороки. Это часть расстройства, упрямство тут ни при чём, и терапия начинается именно с неё.

Диета во время лечения. Кто лечит переедание и параллельно худеет, снова сжимает пружину. NICE прямо советует не садиться на диету во время терапии: скорее всего, это запустит новые срывы. На вес психотерапия влияет мало, и похудение не цель лечения переедания, хотя прекращение приступов со временем иногда даёт и его.

Стыд перед врачом. Если скрывать компенсацию, врач не увидит риска для сердца и не назначит нужных анализов.

Вес как финиш. Восстановленный вес это середина пути: мысли о еде и оценка себя через фигуру уходят позже, и если бросить лечение на этом этапе, риск возврата выше.

Как с этим жить

Основа выхода из круга это регулярное питание: приёмы пищи и перекусы в предсказуемое время, чтобы не доводить себя до сильного голода. Именно регулярность разжимает пружину, и приступов часто становится меньше ещё до того, как меняется отношение к телу. Конкретный план питания составляют с врачом или диетологом.

После срыва главное не наказывать себя голодом на следующий день: это ровно тот ход, который запускает следующий виток. Жёсткий внутренний критик кажется гарантом контроля, а на деле кормит круг, об этом в статье «Почему страшно перестать себя ругать» и в уроке «Говорить с собой как с близким».

Если бывает рвота, по NICE зубы не чистят сразу после неё, рот полощут ополаскивателем без кислоты, кислых напитков избегают, а к стоматологу ходят регулярно и говорят ему правду.

Близким. Разговор о тревоге полезнее разговора о весе: «я вижу, что тебе тяжело, и беспокоюсь» вместо «ты похудела» или «опять съел всё». Комментарии о фигуре, даже похвалу, лучше убрать из семьи совсем. Искать виноватых в семье бесполезно, и современные методы лечения этого не делают, а вот участие близких помогает, особенно у подростков.

🚨Когда нужно к врачу срочно

• обмороки или состояния на грани обморока;
• боль в груди, перебои в сердце, очень редкий пульс в покое, по рекомендациям NICE тревожный порог реже 40 ударов в минуту;
• сильная слабость, судороги, спутанность;
• отказ не только от еды, но и от воды;
• вес быстро падает неделя за неделей;
• рвота с кровью, сильная боль в животе;
• в первые дни восстановления питания при сильном истощении появились отёки или одышка;
• мысли о смерти или о том, чтобы причинить себе вред.

В этих случаях вызывают скорую по 103 или 112. Если мысли о еде и весе занимают большую часть дня или приступы переедания повторяются неделями, это повод для плановой консультации: чем раньше начато лечение, тем короче путь назад.