Тики и синдром Туретта

Что это

Тик это быстрое, внезапное, повторяющееся движение или звук, которые человек не планировал. Моргнуть, зажмуриться, дёрнуть головой или плечом, шмыгнуть носом, прочистить горло, хмыкнуть. Каждое такое движение по отдельности выглядит обычным. Тиком его делает то, что оно повторяется десятки раз за день, ничего не значит и приходит само. Тики бывают двигательными и звуковыми, простыми, как моргание, и сложными, похожими на действие с целью.

Перед тиком большинство подростков и взрослых чувствуют особое ощущение: зуд, давление, напряжение в том месте, где сейчас будет тик, в горле перед покашливанием, в веках перед морганием. Его называют предчувствующим позывом. В одном из первых исследований о нём рассказали 93 человека из ста с тиками в возрасте от 8 до 71 года. Маленькие дети его часто не замечают или не могут описать.

Условно тик похож на чих. Перед чихом в носу щекочет, и щекотка нарастает. Чих можно задержать, но позыв при этом не исчезает, а после чиха становится легче. С тиком так же: его можно на время удержать, только позыв копится, внимание уходит на борьбу с ним, а сам тик приносит облегчение. Поэтому тик нельзя назвать ни полностью произвольным, ни полностью непроизвольным, и на этом строится поведенческая терапия.

По мета-анализу исследований из разных стран, транзиторные тики есть примерно у 3 детей из 100, синдром Туретта примерно у одного ребёнка из 130, у мальчиков в несколько раз чаще, чем у девочек. Главный вклад вносит наследственность: по шведскому регистру у родителей, братьев, сестёр и детей человека с тиками риск тиков во много раз выше среднего. Данных о том, что испуг или строгость родителей вызывают тики, нет, хотя волнение их заметно усиливает.

В МКБ-10, по которой ставят диагнозы в России, это рубрика F95. Транзиторное тикозное расстройство, F95.0: тики почти каждый день не меньше 4 недель, но не дольше года. Хроническое, F95.1: дольше года без перерывов больше двух месяцев, но только двигательные или только звуковые. Синдром Туретта, F95.2: те же сроки, но несколько двигательных тиков и хотя бы один звуковой, не обязательно одновременно. Во всех трёх случаях начало до 18 лет. Выходит, что транзиторными тики называют задним числом: в начале никто не знает, во что они сложатся.

🌀Как проявляется

Обычно всё начинается в 4-6 лет с лица. Ребёнок часто моргает, морщит нос, гримасничает. Родители ведут его к окулисту, а через месяц моргание сменяется покашливанием, и уже лор ищет аллергию. Так тики и ведут себя: одни уходят, на их место приходят другие, позже часто подключаются шея, плечи, руки.

• двигательные: моргание, зажмуривание, гримасы, подёргивание носа, кивки и повороты головы, пожимание плечом, напряжение мышц живота;
• звуковые: покашливание, шмыганье, прочищение горла, хмыканье, фырканье, отдельные звуки;
• сложные: прикосновения, прыжки, жесты, повторение слов.

Тики идут волнами. Неделями их почти нет, потом без видимой причины становится больше. Усиливаются они при волнении, усталости, радостном возбуждении, к вечеру. Ослабевают, когда человек увлечён делом, которое занимает руки и внимание: музыкой, спортом, рисованием. Во сне они обычно заметно стихают.

Многие дети умеют держать тики на уроке, а дома их будто прорывает. Учитель тиков не видит, а родителям кажется, что ребёнку хуже. Пока ребёнок держит тик, часть внимания уходит на это, а не на урок. В лабораторных опытах после периода сдерживания тики возвращались к привычной частоте, а не превышали её. Но усталость от сдерживания настоящая.

Отдельно о ругательствах. В кино синдром Туретта обычно показывают через выкрикивание брани, копролалию. На деле она бывает у меньшинства: даже среди пациентов специализированных центров, куда попадают самые выраженные случаи, она появлялась примерно у каждого пятого-седьмого, у пациентов мужского пола чуть чаще, обычно через годы после первых тиков. Синдром Туретта это прежде всего моргание, покашливание и подёргивания.

⏳Как протекает

Типичный путь такой: начало в 4-6 лет, самые сильные тики в 10-12 лет, потом в подростковом возрасте они в среднем слабеют. По обзору долгих наблюдений, к ранней взрослости примерно у трёх из четырёх детей с синдромом Туретта тики заметно уменьшаются, а больше трети избавляются от них совсем.

С недавно начавшимися тиками всё не так, как принято думать: считается, что они проходят за несколько месяцев. В американском наблюдении 89 детей, у которых тики начались меньше 9 месяцев назад, через год тики оставались почти у всех, но примерно у трети их удавалось заметить только на видеозаписи, и к врачу из-за них собиралась лишь примерно каждая шестая семья. Честнее говорить так: у большинства детей тики со временем становятся настолько слабыми, что перестают мешать, а исчезают полностью не у всех.

Чаще жизнь портят не сами тики, а то, что идёт рядом. В большом исследовании людей с синдромом Туретта хотя бы одно сопутствующее психическое расстройство за жизнь было у 86 из ста, СДВГ примерно у половины, ОКР тоже у половины, тревожные расстройства больше чем у трети. Навязчивости обычно достигают пика на пару лет позже тиков и держатся дольше. Если ребёнок с тиками плохо учится или срывается на пустом месте, стоит искать спутников: их лечат отдельно, и это часто меняет жизнь сильнее всего.

🔍С чем путают

Первая путаница с глазами, носом и горлом. Проверить глаза при морганиях или исключить аллергию и астму при кашле разумно, но если всё в норме, а «симптом» сменился новым, ходить по кругу специалистов дальше не нужно.

Вторая с навязчивыми действиями при ОКР. Ритуал делают, чтобы снять тревожную мысль: «потрогаю три раза, и с мамой ничего не случится». Тик снимает телесный позыв, мысли за ним нет. Бывает и промежуточное: повторять движение, «пока не станет правильно», и у людей с обоими диагнозами это различить трудно даже врачу. О навязчивых мыслях подробнее в статье «Ментальные липучки».

Третья со стереотипиями. Это ритмичные однообразные движения, раскачивание, взмахи руками. Они начинаются раньше, обычно до трёх лет, годами не меняются, приходят при возбуждении или радости и не требуют позыва. Бывают и у здоровых детей, часто сопровождают РАС.

Четвёртая путаница новая. В 2020-2021 годах врачи в разных странах заметили волну необычных «тиков» у подростков, в основном у девочек около 14 лет. Сложные движения и выкрики, нередко бранные, за часы или дни доходили до пика и напоминали ролики блогеров с тиками. В канадской серии все 20 таких пациентов смотрели подобные видео, у трёх из четырёх было тревожное расстройство, больше чем у половины депрессия. Это функциональное тикоподобное расстройство. Движения действительно происходят помимо воли, это не притворство, но механизм другой: сбой в том, как мозг управляет движением, чаще на фоне тревоги, депрессии, перегрузки. Выдают его позднее начало, резкий старт и то, что всё началось сразу со сложного, а не с моргания. Лечат его психотерапией и лечением тревоги и депрессии, препараты от тиков здесь обычно не помогают. У подростков прогноз лучше, чем у взрослых: через полгода им в среднем становилось заметно легче.

💊Как лечат

Первый вопрос не «как убрать тики», а «мешают ли они». Если тики лёгкие и не беспокоят самого ребёнка, европейские и американские рекомендации допускают только объяснение и наблюдение. Объяснение при этом начальный шаг для всех: что такое тики, почему они то растут, то стихают, почему ребёнок не виноват и одёргивать его не нужно.

Поведенческая терапия. Первая линия, если одного объяснения мало, и для детей, и для взрослых. Больше всего данных у метода CBIT, комплексного поведенческого вмешательства при тиках, с тренировкой обращения привычки в основе. Человек учится замечать позыв и самое начало тика. Потом подбирает конкурирующее действие, незаметное движение, с которым тик физически несовместим: при рывке плечом слегка напрячь и опустить плечи, при покашливании медленно дышать носом. Его держат не меньше минуты и до тех пор, пока позыв не спадёт. Параллельно разбирают, в каких ситуациях тиков больше. В крупном исследовании у детей 9-17 лет после 8 встреч за 10 недель значимо лучше стало 53 из ста, в группе поддержки и объяснений 19, и у большинства тех, кому она помогла, эффект держался и через полгода. У взрослых результат скромнее: 38 из ста против 6. Европейские рекомендации относят к первой линии и экспозицию с предотвращением реакции, хотя исследований у неё меньше: человек учится подолгу выдерживать позыв, не отвечая тиком, и позыв со временем стихает. Логика та же, что в уроке «Идти навстречу тому, чего боишься». Минус в доступности: даже в Европе, по оценке экспертов, поведенческую терапию получает лишь около половины тех, кому её советуют.

Препараты. Их обсуждают, когда тики причиняют боль или травмы, серьёзно мешают учёбе, общению, настроению, а поведенческая терапия не помогла или недоступна. Цель не ноль тиков, а уровень, с которым можно жить. Европейские рекомендации 2022 года называют препаратом первого выбора арипипразол, дальше идут тиаприд, рисперидон, а при сопутствующем СДВГ клонидин и гуанфацин. В России картина своя:

• у тиаприда синдром Туретта прямо записан в российской инструкции, для взрослых и детей старше 6 лет, хотя исследований у него меньше, чем у арипипразола;
• арипипразол и рисперидон при тиках назначают вне инструкции: тиков в их показаниях нет, а арипипразол в России разрешён только с 18 лет;
• клонидин в России зарегистрирован только от давления и до 18 лет противопоказан, так что ребёнку его может назначить лишь врач вне инструкции; выписывают его на особом бланке и не бросают резко из-за скачка давления. Гуанфацин в России не зарегистрирован;
• в инструкции галоперидола синдром Туретта тоже есть, но из-за двигательных побочных эффектов его оставляют на случаи, когда не помогло остальное.

Антипсихотики могут прибавлять вес, вызывать сонливость и внутреннее беспокойство, поэтому начинают с малой дозы, повышают её постепенно и следят за весом, сахаром и холестерином. Раз тики идут волнами и с возрастом стихают, время от времени вместе с врачом проверяют, нужен ли препарат дальше; отменяют постепенно, по схеме врача. Взрослым с очень тяжёлыми тиками, которым не помогло ничего, обсуждают глубокую стимуляцию мозга.

Лечение спутников. СДВГ при тиках лечить можно и нужно. Атомоксетин в исследовании у детей с СДВГ и тиками тики не усиливал, а скорее немного уменьшал. Даже стимуляторы, которые в России запрещены, в обзоре 22 исследований давали новые тики или их усиление не чаще, чем плацебо. ОКР и тревогу лечат КПТ и антидепрессантами из группы СИОЗС по тем же правилам, что и без тиков.

Что мешает лечению

Одёргивание. «Перестань моргать», «Опять ты дёргаешься». Ребёнок пытается сдержаться, напрягается, волнуется, а волнение добавляет тиков. Каждое замечание заодно направляет его внимание на позыв, и позыв от этого ощущается сильнее.

Поиск причины по кругу. ЭЭГ, МРТ, анализы на паразитов, курсы «сосудистых» и ноотропов, магний, глицин. Тики распознают по беседе и осмотру, и при типичной картине обследования обычно не нужны. У витаминов, магния и ноотропов надёжных доказательств пользы при тиках нет. Про полку «успокоительных» в статье «Что работает, а что нет».

Волны. Лечиться часто идут на пике тиков, вскоре они идут на спад сами, и успех приписывают очередной процедуре. Бывает и наоборот: новая волна приходит на фоне работающей терапии, и её бросают. Оценивать лечение лучше не по неделе, а по нескольким месяцам.

Что сказать в школе

Учитель легко принимает гримасы и хмыканье за кривляние, а одноклассники начинают передразнивать. Американские рекомендации отдельно советуют объяснять про тики учителям и сверстникам. Что стоит сказать педагогу:

• это тики, неврологическая особенность, ребёнок делает это не нарочно и не может просто перестать;
• замечания и просьбы «прекрати» тики усиливают, лучше не реагировать вслух;
• сдерживание отнимает внимание, поэтому иногда полезно разрешить выйти на пару минут без объяснений;
• при громких звуковых тиках на контрольных помогает отдельное место или дополнительное время;
• если класс дразнит, может помочь короткий спокойный рассказ о тиках, но только с согласия самого ребёнка.

Как с этим жить

Вернёмся к чиху. Никто не обижается на чихнувшего и не просит его чихать потише. С тиками в семье можно так же: заметили, не прокомментировали, продолжили разговор. Обсуждать тики лучше тогда, когда ребёнок сам хочет.

Полезно понаблюдать, что усиливает тики именно у вашего ребёнка: недосып, перегрузка кружками, экран до ночи, ссоры. Причина тиков не в этом, но громкость их это меняет. Занятия, где заняты руки и голова, дают передышку от тиков и место, где ребёнок чувствует себя сильным.

Для будущего ребёнка с тиками важнее всего не число тиков, а друзья, увлечения и ощущение, что с ним всё в порядке. Подросток сам решает, кому рассказывать о тиках. Если внутри уже звучит «со мной что-то не так», могут помочь статьи «Принятие себя» и «Почему страшно перестать себя ругать».

🚨Когда нужно к врачу срочно

• тики травмируют: удары по голове или лицу, тычки в глаза, резкие рывки головой, после которых болит шея. Если к боли в шее добавились онемение, покалывание или слабость в руках, неустойчивая походка, к врачу в тот же день;
• тики или похожие движения появились внезапно, за несколько дней, вместе с температурой, слабостью в руке или ноге, нарушением речи, спутанностью, сильной головной болью или рвотой: скорая по 112;
• появились мысли о смерти или самоповреждения, в том числе на фоне травли в школе;
• на фоне антипсихотика вдруг свело шею, закатились глаза, сжало челюсть, или поднялась высокая температура со скованностью мышц и спутанностью: скорая по 112;
• на фоне клонидина обмороки, очень редкий пульс, сильная сонливость.

Если тики держатся несколько месяцев и мешают учиться, дружить или спать, если рядом невнимательность, навязчивости или тревога, если тики впервые появились у взрослого, это повод для плановой консультации детского психиатра или невролога. Видео тиков на телефоне очень помогает: на приёме они часто затихают.