Что это
Послеродовая депрессия это депрессивный эпизод, который начинается в первые недели или месяцы после рождения ребёнка. По сути это та же депрессия: сниженное настроение, потеря интереса и радости, упадок сил, вина, нарушенный сон и аппетит держатся почти каждый день не меньше двух недель. Отличается обстановка. Всё это приходит в месяцы, когда от женщины ждут счастья, она сама ждёт от себя того же и поэтому стыдится своего состояния сильнее, чем в любое другое время.
По оценке ВОЗ, психическое расстройство, прежде всего депрессия, бывает примерно у 13 женщин из 100 после родов.
О коде. В МКБ-10 для расстройств, связанных с послеродовым периодом, есть рубрика F53, и послеродовая депрессия без уточнений формально относится к F53.0. Но сама классификация оставляет эту рубрику для состояний, которые начались в первые шесть недель после родов и не подходят ни под один другой раздел. Поэтому обычно послеродовую депрессию кодируют как депрессивный эпизод, F32, или как рекуррентную депрессию, F33, а связь с родами отмечают дополнительным кодом. Лечат в любом случае депрессию, с поправкой на кормление и младенца рядом.
Условно перемены настроения после родов похожи на шов после операции. Первые дни он болит и отекает у всех, это часть заживления, и отдельного лечения не нужно. Если через две недели становится не легче, а хуже, появляются жар и краснота, это уже осложнение, и его лечат, а не терпят. Никому при этом не приходит в голову, что у женщины с воспалившимся швом что-то не так с материнством. Депрессия после родов устроена так же: это осложнение, а не оценка того, какая она мать.
Как проявляется
Снаружи многое похоже на обычную жизнь с младенцем, поэтому отличать приходится по тому, что происходит внутри.
Настроение и интерес. Тоска или пустота и отстранённость: ребёнка кормят, моют, укачивают, а тёплого чувства к нему нет, и от этого ещё страшнее. Не радует вообще ничего, не только малыш.
Вина. «Я плохая мать», «ему со мной не повезло», «все справляются, а я нет». Изнутри депрессии это выглядит трезвой оценкой, и каждое срыгивание или колики становятся новым доказательством.
Тревога. Её часто больше, чем тоски: бесконечные проверки, дышит ли ребёнок, страх остаться с ним одной, поиск симптомов в интернете в три часа ночи.
Сон. Здесь проходит одна из самых понятных границ между депрессией и усталостью. Ребёнок наконец уснул, можно поспать, а сон не идёт. Обычная усталость засыпает в любую свободную минуту.
Тело и поведение. Нет аппетита или еда становится единственным утешением, простые дела требуют огромных усилий. Раздражение вспыхивает на партнёра, на старших детей, иногда на малыша, а после вспышки вины становится ещё больше. Женщина перестаёт отвечать подругам и отказывается от помощи, чтобы никто не увидел, как у неё на самом деле.
Бывают и мысли о смерти, от «хорошо бы уснуть и не проснуться» до мысли, что ребёнку и семье будет лучше без неё. Эта последняя особенно коварна, потому что звучит как забота о них. О ней говорят врачу сразу.
Страшные мысли о ребёнке
Мать купает сына, и в голове вспыхивает картинка, как она отпускает его под воду. Стоит у окна и представляет, как ребёнок выпадает. Картинка длится секунду, а ужас от неё остаётся на весь день, и следом приходит вопрос: раз я об этом подумала, значит, я опасна.
Такие непрошеные мысли у молодых матерей очень часты. В канадских исследованиях недавно родивших женщин подробно расспрашивали о них: мысли о том, что с малышом может случайно что-то случиться, были почти у всех, а мысли о том, чтобы навредить ему намеренно, примерно у половины. При депрессии таких мыслей больше, а при послеродовом ОКР они становятся главным симптомом.
Главное их свойство в том, что они идут против желаний самого человека. Врачи называют такие мысли эго-дистонными: они пугают именно потому, что это последнее, чего мать хочет. Отсюда и поведение. Она не подходит с ребёнком к окну, прячет ножи, просит мужа купать малыша вместо неё. Так ведёт себя человек, который защищает ребёнка от собственной мысли. В крупном канадском исследовании матери с такими мыслями, как и матери с послеродовым ОКР, обращались с детьми жёстко не чаще, чем остальные. Как устроены навязчивые мысли, разобрано в статье «Ментальные липучки».
При психозе всё иначе. Мысль там не пугает, а кажется правдой или приказом: голос говорит, что ребёнок одержим, или появляется уверенность, что его подменили и его надо «спасти». С такой мыслью человек не борется, он в неё верит. Это неотложное состояние.
Если непонятно, к какому виду относятся ваши мысли, лучше сказать о них врачу, чем молчать. Для психиатра пугающие навязчивые мысли это знакомый симптом тревоги или депрессии, и его лечат.
Как протекает
«Бэби-блюз» начинается примерно на третий день после родов: слёзы по пустякам, обидчивость, тревога, смех и плач в пределах одного часа. Бывает это так часто, что его считают вариантом нормы, и проходит он сам, обычно за несколько дней, самое большее за одну-две недели. Нужны сон, еда и кто-то рядом, кто возьмёт на себя часть забот.
Депрессия держится дольше двух недель, со временем не слабеет, а углубляется, и мешает заботиться о себе и о ребёнке. Чаще всего она начинается в первые одну-три недели после родов, но может прийти и через несколько месяцев, в пределах первого года. Нередко выясняется, что началась она ещё в беременность, просто тогда её списали на токсикоз и гормоны.
Риск выше, если депрессия или тревога уже бывали, особенно после прошлых родов, если мало поддержки, есть конфликт с партнёром, роды были тяжёлыми или ребёнок лежал в реанимации. Но у многих ничего из этого нет.
Без лечения послеродовая депрессия может тянуться месяцами. Младенцу в первый год нужен живой отклик на его сигналы, а депрессия матери, по наблюдениям исследователей, этот отклик приглушает. С лечением прогноз хороший, но после одной послеродовой депрессии заметно выше вероятность следующей, поэтому следующую беременность лучше заранее обсудить с врачом.
Отцы тоже. Депрессия бывает и у мужчин, по двум крупным обзорам примерно у 8-10 отцов из 100 за время от беременности партнёрши до года после родов, и чаще там, где депрессия уже есть у матери. У мужчин она нередко выглядит иначе: меньше слёз, больше раздражительности, ухода в работу или в алкоголь, ощущения, что в собственной семье он лишний. Лечат её так же, как любую депрессию.
С чем путают
Послеродовой психоз. Редкое состояние, примерно 1-2 случая на 1000 родов, и самое опасное из послеродовых. Начинается обычно резко, чаще в первые две недели. За несколько дней женщина перестаёт спать и не чувствует усталости, становится возбуждённой или застывает, путается, говорит странное, появляются голоса и уверенность в том, чего нет. Настроение меняется от подъёма к отчаянию за часы. Послеродовой психоз тесно связан с биполярным расстройством: у женщин с БАР риск намного выше, а у многих из тех, кто перенёс такой психоз впервые, позже бывают тяжёлые эпизоды и вне связи с родами, чаще в рамках БАР. Поэтому при БАР, психозе после прошлых родов или таком психозе у матери или сестры план на первые недели после родов составляют с психиатром ещё в беременность.
Биполярная депрессия. Иногда послеродовая депрессия оказывается первым эпизодом БАР, поэтому до антидепрессанта врач спросит о периодах подъёма с коротким сном, подробнее на странице депрессивного эпизода.
Тело. После родов нередко сбоит щитовидная железа, а после кровопотери бывает анемия, и обе дают слабость и сниженное настроение. Поэтому обычно просят сдать ТТГ и общий анализ крови.
Как её замечают. Для скрининга чаще всего используют Эдинбургскую шкалу послеродовой депрессии, EPDS. Это десять коротких вопросов о последних семи днях: получалось ли смеяться и ждать чего-то с удовольствием, винила ли себя без причины, были ли тревога и паника, как со сном, хотелось ли плакать, приходили ли мысли причинить себе вред. Диагноз шкала не ставит, она показывает, стоит ли поговорить с врачом подробнее, а любой ответ, кроме «никогда», на вопрос о самоповреждении требует отдельного разговора.
Как лечат
Лечат так же, как любую депрессию: выбор зависит от тяжести. Отличие в том, что приходится учитывать кормление грудью и то, что время и силы у женщины на пределе.
Психотерапия. При лёгкой и умеренной депрессии с неё часто начинают, и российские клинические рекомендации называют её предпочтительным методом у кормящих, если нет строгих показаний к препаратам. Лучше всего изучены когнитивно-поведенческая и интерперсональная терапия. Вторая работает как раз с тем, что роды меняют сильнее всего: с ролями в семье, отношениями с партнёром, потерей прежней жизни. Встречаться можно онлайн. Первые шаги есть в цикле уроков КПТ, особенно в уроке «Говорить с собой как с близким»: голос «я плохая мать» обычно самый громкий.
Препараты. При умеренной и тяжёлой депрессии, сильной тревоге, бессоннице и мыслях о смерти добавляют антидепрессант. Американская коллегия акушеров-гинекологов в рекомендациях 2023 года называет препаратами первого выбора сертралин и эсциталопрам, если женщина раньше антидепрессантов не принимала. Если какой-то препарат уже хорошо помогал ей, в том числе в беременность, обычно остаются на нём: смена лекарства тоже несёт риск. Дозу поднимают постепенно, по схеме врача, улучшение обычно становится заметным через 3-4 недели, а после улучшения приём продолжают обычно 6-12 месяцев.
Кормление. О сертралине при грудном вскармливании данных больше, чем о большинстве антидепрессантов. В молоко он переходит в малых количествах, в крови у детей его обычно не находят, поэтому специалисты по лактации считают его одним из предпочтительных. Российская инструкция осторожнее: кормящим его не рекомендуют, кроме случаев, когда, по мнению врача, польза превышает риск. Это решение и принимается вместе с врачом: взвешивают тяжесть депрессии, возраст и здоровье ребёнка, желание кормить, а первые недели наблюдают, как малыш ест, спит и прибавляет в весе. Отказ от грудного вскармливания ради лечения или сна тоже законный выбор, и британские рекомендации NICE прямо советуют поддерживать тех, кто его делает.
Тяжёлую депрессию с психотическими симптомами и послеродовой психоз обычно лечат в стационаре.
Новые препараты. В 2023 году в США одобрили зуранолон, капсулы на две недели, которые действуют иначе, чем привычные антидепрессанты. Его предшественник брексанолон вводили капельницей двое с половиной суток, и в США его уже сняли с продажи. В России ни того, ни другого нет.
Сон и помощь близких входят в лечение наравне с таблетками. Недосып сам по себе утяжеляет депрессию, а при БАР может запустить обострение. Поэтому одна из первых договорённостей касается защищённого сна: хотя бы одного длинного отрезка за ночь, когда кормление сцеженным молоком или смесью берёт на себя партнёр или бабушка.
Что мешает лечению
Стыд. «Как можно быть несчастной, когда ребёнок здоров». NICE называет страх осуждения и страх, что ребёнка заберут, среди причин, по которым женщины молчат. Сам по себе диагноз депрессии не означает, что мать опасна для ребёнка.
«Это гормоны, пройдёт». Из-за этой фразы депрессию терпят месяцами. Бэби-блюз действительно проходит сам, но если прошло больше двух недель, а лучше не становится, ждать дальше не стоит.
Страх за молоко. Одни откладывают лечение, чтобы не прекращать кормление, другие бросают препарат, прочитав инструкцию. Решать это лучше с врачом, а не в одиночку.
Отмена на подъёме. Когда становится лучше, кажется, что лекарство больше не нужно, а через пару месяцев всё возвращается. Об этом статья «Мне уже лучше». Отменяют препарат только постепенно, по схеме врача.
Как с этим жить
Вернёмся к шву: заживлению помогают покой и снятая нагрузка. Для психики после родов это сон, еда и разделённые заботы.
- Сон: ночь делят на смены, чтобы у матери был хотя бы один длинный отрезок без пробуждений; поспать днём, пока спит ребёнок, важнее, чем помыть посуду.
- Еда: регулярно и просто, даже без аппетита, лучше то, что можно съесть одной рукой.
- Маленькие дела: при депрессии «сначала захотеть, потом сделать» не работает, поэтому начинают с крошечного шага, выйти на десять минут с коляской, принять душ, позвонить подруге. Подробно в уроке «Сначала сделать, потом захотеть».
- Люди: хотя бы один человек, которому можно сказать правду и не услышать в ответ «зато ребёнок здоров».
Близким. Вопрос «чем тебе помочь?» ставит уставшую женщину перед ещё одной задачей, лучше предлагать конкретное: «я погуляю с ним два часа, ты поспи», «я запишу тебя к врачу и посижу с малышом». Советы «соберись» и «все рожали» только добавляют вины. Если вы видите, что она почти не спит, отстранилась от ребёнка или говорит, что всем будет лучше без неё, не ждите, пока она попросит о помощи. Спросите прямо и спокойно, не думает ли она о смерти, и помогите дойти до врача. Прямой вопрос риск не повышает, а многим приносит облегчение.
Партнёру стоит помнить и о себе: его собственную депрессию легко не заметить за заботой о жене и ребёнке.
Когда нужно к врачу срочно
Звонить 112 или 103 и не оставлять женщину одну с ребёнком, если:
- появились мысли о самоубийстве, план, прощание или мысль, что ребёнку и семье будет лучше без неё;
- она говорит, что ребёнка нужно «спасти» от этого мира или что им лучше уйти вместе;
- спутанность, растерянность, странная речь, она путает время и место;
- голоса, видения, уверенность в том, чего нет: что ребёнка подменили, что он одержим, что за семьёй следят;
- несколько суток почти без сна и без усталости, резкое возбуждение или застывание;
- отказ от еды и питья.
К врачу в ближайшие дни, если:
- настроение не улучшается больше двух недель после родов или становится хуже;
- пугающие мысли о вреде ребёнку не отпускают, и из-за них вы избегаете оставаться с ним;
- на антидепрессанте резко усилились тревога и бессонница или пришёл непривычный подъём с коротким сном.
При БАР или послеродовом психозе в прошлом не откладывают даже при первых признаках: нескольких бессонных ночах подряд и необычном возбуждении.