Шизофрения

Что это

Шизофрения это психическое расстройство, при котором меняется восприятие мира и уверенность человека в своих выводах о нём. Появляются идеи, в которых он убеждён полностью, хотя остальным они кажутся невозможными, а иногда и голоса, которые звучат так же ясно, как настоящие. Со временем у многих убывают энергия, интерес к делам и желание общаться.

Название переводится с греческого как «расщеплённый ум», и отсюда самый стойкий миф. Швейцарский психиатр Эйген Блейлер, который ввёл это слово в 1908 году, имел в виду разлад между мыслями, чувствами и поступками. Двух личностей в одном человеке при шизофрении нет. «Раздвоение личности» это отдельное, редкое диссоциативное расстройство.

По российским клиническим рекомендациям, за жизнь шизофрения развивается в среднем у 7 человек из тысячи. Почти в половине случаев она начинается до 30 лет, чаще всего в 18-25, у мужчин обычно раньше, чем у женщин. Наследственность важна, но не решает всё: если болен один из родителей, риск у ребёнка около 7-13 из ста, то есть большинство таких детей здоровы.

Одна из рабочих гипотез связывает острый психоз с избытком дофамина в системе, которая отмечает, что в окружающем важно. Условно это похоже на маркер, который сам ходит по странице книги. Обычно он выделяет то, что правда имеет значение. В психозе маркер подсвечивает случайное: номер соседской машины, паузу в речи диктора, взгляд прохожего. Выделенное не отпускает, и мозг, как любой читатель, ищет, почему выделено именно это. Бред часто и есть такое объяснение, достроенное к ощущению значимости. Поэтому переспорить его логикой почти невозможно: подсветка остаётся на странице, что бы ни говорили вокруг.

О безопасности. Шизофрения обычно не делает человека агрессивным. В среднем риск насилия при психозах выше, чем у остальных людей, но заметную часть этой разницы даёт злоупотребление алкоголем и наркотиками. А сами люди с психотическими расстройствами чаще становятся жертвами преступлений, чем их совершают.

🌀Как проявляется

Симптомы шизофрении делят на те, что добавились к обычной психике, и на те, что из неё ушли.

Добавившиеся, их называют позитивными:

• бред: уверенность в преследовании, слежке, в том, что по телевизору или в соцсетях говорят именно о нём, что им управляют извне;
• галлюцинации, чаще голоса, которые комментируют поступки или обсуждают человека между собой;
• ощущение, что мысли вкладывают, забирают или их слышат другие;
• речь, в которой трудно уловить связь между фразами.

Ушедшие, негативные: пропадают инициатива и интерес, человек подолгу ничего не делает, меньше говорит, эмоции становятся бледнее, он хуже следит за собой и сторонится людей. Близкие часто принимают это за лень, характер или депрессию. Негативные симптомы меньше пугают, но сильнее мешают учиться, работать и жить самостоятельно. Рядом нередко идут трудности с вниманием, памятью и планированием.

Для диагноза по МКБ-10 характерные симптомы должны держаться не меньше месяца и не объясняться болезнью мозга, интоксикацией или отменой вещества.

Почему человек часто не считает себя больным? Вернёмся к маркеру. Изнутри подсвеченная строка выглядит частью книги, а не пятном на странице. Отсутствие критики к психозу это симптом, а не упрямство и не глупость: страдает та самая система, которая могла бы заметить сбой. Поэтому фраза «ты болен, тебе надо лечиться» чаще ссорит, чем убеждает.

⏳Как протекает

Психоз редко начинается в один день. По клиническим рекомендациям, ему могут предшествовать недели, месяцы и даже годы продромального периода. Со стороны его видно так:

• отгороженность: человек перестаёт видеться с друзьями, подолгу сидит в комнате;
• падение учёбы или работы, которое не объясняется обстоятельствами;
• нарушенный сон, ночи без сна или сбитый режим;
• странные идеи, внезапное увлечение тайными смыслами, подозрительность;
• эмоции становятся плоскими или неуместными, меньше забот о внешности и гигиене.

Каждый пункт по отдельности бывает у многих подростков. Тревожит сочетание и перемена: человек стал не таким, каким был, и это тянется неделями. Чем раньше начато лечение первого психоза, тем в среднем лучше отдалённый исход, поэтому ждать, пока «перерастёт», не стоит.

Дальше течение бывает очень разным. У одних один-два эпизода с полным восстановлением, у других обострения с годами оставляют всё больше негативных симптомов, у части болезнь идёт непрерывно. По данным ВОЗ, как минимум у трети людей с шизофренией симптомы полностью уходят. Самыми активными обычно бывают первые пять лет, и от лечения в это время многое зависит. Многие люди с шизофренией работают, живут в семье и годами не бывают в больнице.

У подростков начало трудно отличить от переходного возраста, лечением занимается детский или подростковый психиатр, и набор разрешённых препаратов у них уже. Если психоз впервые начался в зрелом или пожилом возрасте, особенно тщательно исключают болезни мозга.

🔍Страх сойти с ума и с чем путают

Многие попадают на эту страницу не из-за близкого, а из-за себя. Вечером приходит странная мысль, и поиск по симптомам заканчивается словом «шизофрения». Чаще всего за этим стоит тревога.

Страх сойти с ума почти всегда живёт при сохранной критике. Человек сомневается, проверяет себя, спрашивает близких, не заметно ли по нему чего-то. Психоз устроен наоборот: вопроса обычно нет, есть уверенность, и под сомнение ставят не себя, а мир. Навязчивая мысль «а вдруг я схожу с ума» или «а вдруг я кому-то наврежу» ощущается чужой и пугает именно потому, что противоречит вам, и это территория ОКР и тревоги. Проверки «не слышу ли я голоса» там работают как ритуал, о них в статье «Ментальные липучки».

Ощущение, что мир как за стеклом, а вы будто не вы, это деперсонализация и дереализация. По МКБ-10 для неё обязательно понимание, что перемена происходит внутри вас, а не навязана кем-то снаружи. Сама по себе деперсонализация не означает, что начинается шизофрения. Голос, окликнувший по имени на грани сна, тоже бывает у многих здоровых людей.

Если же вместе со страхом меняется жизнь, неделями почти нет сна, хочется закрыться от всех, а совпадения начинают складываться в систему, это повод к врачу. Поставить или снять диагноз по статье нельзя, это делается в беседе.

Для близких важно другое: психоз бывает не только при шизофрении. Похожую картину дают стимуляторы, каннабис и отмена алкоголя, биполярное расстройство и тяжёлая депрессия, острые кратковременные психозы, которые по МКБ-10 длятся не больше трёх месяцев, а часто проходят за недели, болезни мозга и щитовидной железы. Поэтому первый психоз обследуют и обязательно спрашивают о веществах.

💊Как лечат

Основа лечения это антипсихотики. Они гасят подсветку: сначала человек замечает, что голоса и подозрения «перестали цеплять», и только потом сами идеи бледнеют. Применяют рисперидон, оланзапин, кветиапин, арипипразол и другие, в том числе препараты первого поколения. По эффекту против психоза многие из них близки, а по побочным действиям различаются, и выбор часто решает именно это:

• оланзапин и кветиапин чаще повышают аппетит, вес и сахар, кветиапин заметно усыпляет;
• рисперидон повышает пролактин, отсюда сбои цикла, выделения из груди, снижение влечения;
• арипипразол мало влияет на вес, но бывает внутреннее беспокойство, когда невозможно усидеть на месте;
• у старых препаратов чаще скованность, дрожь и непроизвольные движения.

С побочными эффектами работают: меняют дозу, время приёма или препарат. Поэтому о них говорят врачу, а не бросают таблетки молча. До старта и в процессе смотрят вес, давление, сахар и холестерин крови, общий анализ крови и ЭКГ.

Для тех, кому трудно помнить о таблетках или кто сам предпочитает так, есть пролонгированные инъекционные формы: укол раз в несколько недель, а у части препаратов раз в несколько месяцев. Российские рекомендации советуют их для профилактики обострений. Это удобный способ лечения, а не наказание за «непослушание».

Если два антипсихотика разных групп по 6-8 недель каждый не помогли, шизофрению считают резистентной и назначают клозапин. Он же помогает, когда сохраняется высокий риск самоубийства. У клозапина редкое, но опасное действие на кровь, поэтому на нём сдают общий анализ крови: по российским рекомендациям первые 18 недель каждую неделю, потом раз в месяц.

Самое трудное начинается после улучшения. По российским рекомендациям, после первого эпизода лечение продолжают как минимум год, после повторных 2-5 лет, а при частых обострениях дольше. В обзоре 65 исследований за год обострение случилось у 64 человек из ста, кого перевели на плацебо, и у 27 из ста, кто продолжил лечение. И обострения не безобидны: когда второй эпизод лечили тем же препаратом, который помог в первый раз, ответ оказывался слабее или приходил заметно позже. Снижать дозу можно, но постепенно, по схеме врача.

Лекарство убирает психоз, а возвращаться к жизни помогают другие методы. Психообразование объясняет, как устроена болезнь и какие у неё ранние сигналы. Когнитивно-поведенческая терапия психоза учит проверять пугающие выводы и жить рядом с голосами, которые не ушли полностью. Поддерживаемое трудоустройство помогает вернуться на работу.

Отдельно о семье. Постоянная критика и напряжение дома связаны с более частыми обострениями, и никто в этом не виноват: родственники живут в хроническом стрессе и делают что могут. Семейная психообразовательная работа учит говорить о симптомах без упрёков и вместе решать бытовые задачи. Английские рекомендации NICE советуют её всем семьям, где человек живёт с близкими, не меньше 10 встреч за срок от трёх месяцев до года, и она уменьшает число обострений.

Беременность при шизофрении планируют с врачом заранее: резкая отмена антипсихотика из страха за ребёнка опасна обострением, а выбор препарата на это время обсуждают до зачатия.

Что мешает лечению

Улучшение. Голоса стихли, человек снова работает, и кажется, что таблетки больше не нужны. Обострение после отмены обычно приходит не сразу, через месяцы, и связь теряется. Почему бросить хочется именно тогда, в статье «Мне уже лучше», а что делать с пропущенной дозой, в статье «Забыли таблетку».

Спор о диагнозе. Человек может не соглашаться, что болен, и при этом соглашаться лечить бессонницу, тревогу или «чтобы не лезли голоса». С этого честного общего знаменателя лечение часто и начинается.

Каннабис. По российским рекомендациям, у людей, которые его употребляют, шансы заболеть шизофренией в 1,5-2 раза выше. В большом исследовании в 11 городах Европы и Бразилии у тех, кто курил ежедневно и крепкие сорта, шансы психоза были почти в пять раз выше, чем у никогда не пробовавших. А у тех, кто продолжает курить после первого психоза, чаще обострения и дольше госпитализации. Алкоголь с антипсихотиками тоже сочетается плохо, об этом в статье «Карта совместимости».

Как с этим жить

Близким полезно помнить, что с бредом не спорят и не поддакивают. Можно сказать «я не слышу этих голосов, но вижу, что тебе страшно» и перевести разговор на то, с чем человек согласен: сон, усталость, тревогу. Слово «псих» и угрозы больницей закрывают дверь надолго.

В спокойный период стоит составить карту своих первых сигналов. У каждого они повторяются: у кого-то сначала ломается сон, у кого-то появляется подозрительность к соседям. На листке записывают эти признаки, телефон врача и договорённость, что близкие скажут о них вслух. Разговор, начатый заранее, не становится спором.

Про тело забывать нельзя. Жизнь людей с шизофренией в среднем заметно короче: по российским рекомендациям на 10-20 лет, по осторожной оценке ВОЗ примерно на девять. В основном из-за болезней сердца, диабета и самоубийств. Курение, вес и сахар здесь не второстепенные вопросы.

О больнице. Психиатрическая помощь в России по общему правилу добровольна. Без согласия закон допускает госпитализацию только при тяжёлом расстройстве, когда лечение возможно лишь в стационаре и есть непосредственная опасность для себя или окружающих, беспомощность либо угроза существенного вреда здоровью без помощи (ст. 29 Закона о психиатрической помощи). Решают это не родственники: в течение 48 часов человека осматривает комиссия психиатров, затем решение принимает суд в течение пяти дней, и человек вправе в нём участвовать.

🚨Когда нужно к врачу срочно

Звонить 112, если:

• человек говорит о самоубийстве, прощается, или голоса приказывают причинить вред себе или другим;
• есть угрозы окружающим, выраженное возбуждение, которое не удаётся успокоить;
• он отказывается от еды и воды, застывает в одной позе, перестаёт отвечать;
• на антипсихотике поднялась температура, мышцы стали скованными, появилась спутанность.

Если на клозапине появились температура, боль в горле или язвочки во рту, об этом сразу говорят врачу, и общий анализ крови нужен в тот же день.

Если близкий неделями меняется, отгораживается и плохо спит, это повод для плановой консультации, даже если он сам идти не хочет: начать может и родственник, придя к психиатру сначала один. Без согласия близкого врач не станет обсуждать его лечение, но поможет понять, как говорить с ним и куда обращаться.