Оланзапин

⚙️Как работает

Оланзапин появился в 1990-е как молекула, близкая к клозапину, самому сильному из антипсихотиков, но без его опасного действия на кровь. Многое они делят: силу против психоза, сонливость, аппетит. Еженедельный анализ крови, обязательный на клозапине, на оланзапине не нужен.

Основу работы любого антипсихотика составляет дофамин. Когда его сигнал в определённых отделах мозга слишком громкий, появляются бред, голоса, разогнанные мысли мании. Оланзапин садится на дофаминовые рецепторы и не даёт сигналу пройти. Ещё прочнее он держится за один из серотониновых рецепторов, и это смягчает блокаду там, где дофамин управляет движениями: скованность и дрожь на нём бывают реже, чем на старых препаратах вроде галоперидола.

Его можно представить связкой ключей, которыми запирают двери для разных сигналов. У одних антипсихотиков на кольце два-три ключа, у оланзапина их много: к дофаминовым и серотониновым рецепторам, к гистаминовым, которые поддерживают бодрствование, к холинорецепторам, от которых зависят слюна и работа кишечника, к адренорецепторам, которые держат давление, когда человек встаёт. Широкая связка объясняет и силу в остром состоянии, и цену. Среди запертых дверей есть две, через которые мозг получает сигнал «хватит, я сыт», гистаминовая и серотониновая. Когда этот сигнал доходит хуже, голод становится громче, особенно вечером, а насыщение приходит позже.

Поэтому прибавка веса на оланзапине объясняется фармакологией, слабая воля тут ни при чём, и с ней работают с первой недели.

Зависимости он не вызывает: эйфории и тяги нет. Но бросать резко нельзя, об этом в последнем разделе.

При каких состояниях назначают

По российским инструкциям, у взрослых с 18 лет:

• шизофрения: лечение обострений и длительное поддерживающее лечение у тех, кому он помог;
• маниакальный эпизод умеренной или тяжёлой степени при биполярном аффективном расстройстве;
• профилактика новых эпизодов БАР у тех, кому оланзапин помог в мании.

Российские клинические рекомендации по БАР 2025 года ставят его среди препаратов первого выбора при смешанном состоянии с преобладанием мании, когда признаки подъёма и депрессии идут одновременно. При депрессивной фазе там среди запасных вариантов есть сочетание оланзапина с флуоксетином, но в российских инструкциях такого показания нет.

Вне инструкции его используют в особых ситуациях. При анорексии в отдельных случаях врач обсуждает оланзапин в помощь восстановлению веса, и здесь его главный недостаток работает на лечение; питание и психотерапию он не заменяет. В онкологии его применяют против тошноты при химиотерапии. А при одной бессоннице европейские рекомендации антипсихотики не советуют, и для оланзапина с его влиянием на вес и сахар этот довод особенно весом.

Как принимают

Один раз в день, в одно и то же время, независимо от еды. Чаще вечером, потому что сонливость на старте бывает у многих.

Скорость старта зависит от задачи: при мании дозу набирают быстрее. Меньшую начальную дозу выбирают при болезнях печени и почек, иногда у пожилых, а также когда сходятся несколько условий, при которых оланзапин выводится медленнее: женский пол, пожилой возраст, отсутствие курения.

Диспергируемые таблетки растворяются на языке, их выбирают, когда трудно глотать. В больнице при сильном возбуждении используют короткую внутримышечную форму. Инъекции длительного действия, которая есть в других странах, в России сейчас нет: её регистрация отменена.

Дозу и схему подбирает врач с учётом диагноза, возраста, курения и других лекарств.

⏳Когда ждать эффекта

• сон, возбуждение, раздражительность: в первые дни;
• мания: первые изменения обычно заметны в течение первой недели, в исследованиях результат оценивали через три недели;
• психоз: сначала голоса и подозрения меньше цепляют, обычно в первые одну-две недели, а решение о том, работает ли препарат, принимают через несколько недель на рабочей дозе;
• профилактика при БАР: оценивается годами, по тому, стали ли эпизоды реже и мягче.

Прибавка веса тоже начинается рано, поэтому взвешиваются ещё до первой таблетки.

🧪Частые эффекты и как с ними быть

Вес и аппетит. Главный эффект оланзапина, и цифры в российской инструкции честные. За курс в среднем около полутора месяцев вес вырос на 7% и больше у 22 человек из 100. При приёме от 48 недель на 7% и больше прибавили 64 из 100, на 15% и больше 32 из 100, на четверть и больше 12 из 100. Взвешивайтесь раз в неделю с самого старта. Помогает есть в одно и то же время, не держать сладкое на виду и двигаться каждый день. Прибавка на 5% от исходного веса, около 3,5 кг при весе 70 кг, повод обсудить с врачом дозу или смену препарата, пока килограммы не закрепились.

Сахар и жиры крови. Оланзапин может повышать глюкозу, холестерин и триглицериды, и не только через прибавку веса. Российские рекомендации по шизофрении при нарушениях обмена веществ не советуют назначать его надолго, а при диабете 2 типа не рекомендуют совсем. До старта проверяют вес, окружность талии, давление, глюкозу и липиды натощак, делают общий анализ крови и ЭКГ. Вес контролируют через 4, 8 и 12 недель, дальше раз в три месяца, глюкозу и липиды через 12 недель и дальше раз в год. Сильная жажда, частое мочеиспускание, постоянный голод и слабость повод сдать глюкозу, не дожидаясь планового анализа.

Сонливость. По инструкции бывает больше чем у каждого десятого, сильнее в первые недели. Пока не ясно, каким будет утро, за руль не садятся.

Головокружение при вставании. Это адренорецепторный ключ: сосуды не успевают сузиться, и на секунды темнеет в глазах. Вставать лучше не спеша, особенно ночью.

Сухость во рту и запоры. Это холинорецепторный ключ. Помогают вода и клетчатка, а запор дольше нескольких дней или вздутие с болью повод сразу сказать врачу.

Пролактин. В исследованиях до 12 недель он выходил за верхнюю границу нормы примерно у 30 человек из 100, обычно умеренно. Сбой цикла, выделения из груди, снижение влечения бывают редко, о них говорят врачу.

⚠️Что важно знать о безопасности

• курение: оланзапин разрушается в печени ферментом CYP1A2, а вещества табачного дыма этот фермент разгоняют. По инструкции у курящих препарат выводится примерно в полтора раза быстрее. Если человек бросает курить, в том числе попав в больницу, уровень оланзапина на той же дозе в следующие недели растёт, а с ним сонливость и головокружение. Никотин здесь ни при чём, поэтому пластырь и электронная сигарета действие дыма не заменяют. О планах бросить или снова закурить врачу говорят заранее;
• другие лекарства: флувоксамин, тоже тормозящий CYP1A2, в исследованиях повышал уровень оланзапина до двух раз, похоже действует антибиотик ципрофлоксацин; карбамазепин, наоборот, снижает уровень. Вместе с вальпроатами чаще падают нейтрофилы, клетки крови, которые защищают от инфекций, поэтому на таком сочетании смотрят общий анализ крови;
• глаукома: при риске закрытоугольной глаукомы оланзапин противопоказан, при увеличенной простате нужна осторожность;
• высокая температура вместе с мышечной скованностью и спутанностью бывает редко, но это повод вызвать скорую. В жару и в бане на антипсихотиках перегреться проще;
• при многолетнем приёме изредка появляются непроизвольные движения губ, языка или лица, о них говорят врачу на ближайшем визите;
• пожилые люди с деменцией: в исследованиях у них на оланзапине смертность была 3,5% против 1,5% на плацебо, инсульты и другие нарушения мозгового кровообращения 1,3% против 0,4%. По российской инструкции при психозе и нарушениях поведения, вызванных деменцией, он не показан, а FDA с 2005 года ставит на атипичные антипсихотики «чёрную рамку», самое строгое предупреждение, о повышенной смертности у таких пациентов;
• возраст: по российским инструкциям до 18 лет противопоказан;
• передозировка: сонливость вплоть до потери сознания, возбуждение, частый пульс, невнятная речь. Это повод вызвать скорую по номеру 112.

При беременности, её планировании и кормлении грудью решение о приёме принимается вместе с врачом заранее. Если оланзапин принимали в последние месяцы беременности, за новорождённым в первые дни наблюдают внимательнее. При кормлении грудью инструкция рекомендует от него отказаться. Самостоятельно препарат не отменяют и не начинают.

Место среди соседей по группе

По силе оланзапин в первом ряду. В большом сравнении 32 антипсихотиков при шизофрении (Huhn и соавторы, 2019, 402 исследования) он вошёл в пятёрку препаратов, которые уменьшали симптомы сильнее многих других, вместе с клозапином, амисульпридом и рисперидоном. По прибавке веса в том же сравнении он оказался в тройке самых тяжёлых. В американском исследовании CATIE (2005, почти 1 500 человек, до полутора лет) оланзапин бросали реже других, 64 из 100 против 74-82 на остальных препаратах, но вес на 7% и больше на нём прибавили 30 из 100 против 7-16.

Поэтому, когда острое состояние позади, врач и пациент обсуждают, оставаться ли на нём надолго, особенно если растут вес или сахар.

• Кветиапин: тоже усыпляет, по весу легче, против психоза слабее, зато помогает при депрессивной фазе БАР.
• Арипипразол: мало влияет на вес и сахар, почти не усыпляет, но бывает акатизия, неусидчивость в теле; в тяжёлой мании действует мягче.
• Рисперидон: близок по силе, прибавляет меньше, но пролактин поднимает сильнее почти всех соседей.
• Карипразин: скорее бодрит, на вес влияет мало, главная проблема та же неусидчивость.

🍷Алкоголь, пропуск таблетки, отмена

Алкоголь усиливает сонливость и головокружение при вставании, добавляет калорий, а при психозе и БАР сам расшатывает состояние. Подробно в статьях об алкоголе на фоне антидепрессантов и карте совместимости.

Половина дозы оланзапина выводится примерно за полтора суток, у пожилых дольше. Поэтому одна пропущенная таблетка почти не меняет его уровень в крови, и двойную дозу на следующий день не принимают. Если вечернюю таблетку вспомнили только утром, её уже не пьют, иначе день пройдёт в полусне. Разбор в статье «Забыли таблетку: что теперь?».

Бросать резко нельзя. Изредка в первые дни после резкой отмены появляются потливость, бессонница, дрожь, тревога, тошнота. Главный риск позже: через недели может вернуться психоз или мания. Если хочется бросить из-за веса, об этом стоит сказать врачу: смена препарата безопаснее самостоятельной отмены. Дозу снижают постепенно, по схеме врача. Почему особенно хочется бросить, когда стало лучше, в статье «Мне уже лучше».