Деменция

Что это

Деменция это приобретённое снижение памяти, мышления и других способностей мозга, настолько заметное, что человек перестаёт справляться с тем, с чем раньше справлялся сам: с деньгами, лекарствами, дорогой, готовкой. По российским клиническим рекомендациям, о деменции говорят, когда такое снижение держится больше полугода.

Это общий исход разных болезней мозга, как одышка бывает и при болезнях сердца, и при болезнях лёгких. После 65 лет она встречается заметно чаще, но, как подчёркивает ВОЗ, неизбежной частью старения не является. По оценке ВОЗ, в 2021 году в мире с деменцией жили 57 миллионов человек.

Представьте память как библиотеку. На полках стоят старые фонды: детство, работа, лица, песни. Новые книги, события сегодняшнего дня, сначала попадают на стойку приёма, и только потом их вносят в каталог и ставят на полку. При самой частой причине деменции, болезни Альцгеймера, первой ломается стойка приёма. Утренний разговор так и не попадает в каталог, а 1974 год стоит на полке целиком. Со временем книги начинают пропадать и с полок, сначала поздние, потом всё более ранние.

🌀Как проявляется

С возрастом мозг работает медленнее: имя знакомого всплывает не сразу, новое осваивается дольше, иногда забывается, зачем пришёл на кухню. Это обычная возрастная забывчивость.

Настораживает другое:

• одни и те же вопросы повторяются в течение одного разговора;
• забываются целые недавние события, и подсказка не помогает их вспомнить;
• путаница в деньгах и счетах, пропущенные или принятые дважды таблетки;
• человек теряется в знакомом районе, не может проехать привычным маршрутом;
• не получается то, что делалось годами: любимое блюдо, телефон, пульт;
• вместо забытого слова «эта штука»;
• меняется характер: подозрительность («кошелёк украли»), безразличие к прежним делам, несвойственная резкость или бестактность.

Главный вопрос в том, нужна ли уже чужая помощь в делах, с которыми человек справлялся сам. Если нужна, это повод к врачу.

Между нормой и деменцией есть промежуточная ступень, умеренное когнитивное расстройство: изменения подтверждаются тестами, но с бытом человек пока справляется сам. По данным Американской академии неврологии, в 80-84 года оно есть примерно у каждого четвёртого, а за два года в деменцию переходит примерно каждый седьмой человек старше 65 лет с таким диагнозом. У других состояние годами стоит на месте, у части возвращается к норме, особенно если причиной были депрессия, недосып или лекарства.

Основные типы деменции ведут себя по-разному:

• болезнь Альцгеймера, по данным ВОЗ 60-70 случаев из 100: начинается исподволь, с памяти на недавнее;
• сосудистая: связана с инсультами и поражением мелких сосудов мозга, на первый план выходят медлительность мышления и шаркающая походка, ухудшение часто идёт ступеньками;
• с тельцами Леви: ясность сильно колеблется, хорошие дни чередуются с плохими, рано появляются яркие зрительные галлюцинации, скованность движений, крики и резкие движения во сне;
• лобно-височная: начинается чаще в 50-60 лет, причём с поведения (бестактность, импульсивные траты, апатия, тяга к сладкому) или с речи, и её годами принимают за кризис среднего возраста или депрессию.

Часто встречаются смешанные формы, особенно альцгеймеровская вместе с сосудистой.

⏳Как протекает

Большинство деменций развивается годами, а при болезни Альцгеймера, по российским рекомендациям, изменения в мозге начинаются не меньше чем за 15 лет до первых симптомов. Стадии различают по тому, сколько нужно помощи. При лёгкой человек живёт сам, но ему нужны напоминания и помощь с деньгами. При умеренной он без подсказок не справляется с готовкой, гигиеной, одеждой. При тяжёлой нужен постоянный присмотр.

Скорость у всех разная: по тем же рекомендациям, с болезнью Альцгеймера после начала деменции живут в среднем 8-10 лет, но бывает и 2-4 года, и до 20. На средних стадиях у многих появляются беспокойство к вечеру, желание «пойти домой», даже когда человек дома, и обвинения близких в краже. Кошелёк переложен вчера, но эта книга в каталог не попала, и для человека остаётся одно объяснение: его взяли.

О профилактике, которая касается и самих родственников. По докладу комиссии журнала Lancet 2024 года, с 14 факторами, на которые можно повлиять, связано до 45 из 100 случаев деменции в популяции, среди них нелеченая потеря слуха и зрения, давление, сахар, курение, малоподвижность, одиночество. Это оценка для населения, а не гарантия для одного человека, но слуховой аппарат и контроль давления в пятьдесят работают на голову в семьдесят. Почему мозгу нужно новое, в статье «Зачем мозгу новое, если старое удобнее».

🔍Что обязательно исключают

Прежде чем говорить о деменции, ищут то, что лечится. По российским рекомендациям проверяют:

• общий и биохимический анализ крови: анемию, работу почек и печени, натрий, сахар;
• витамин B12 и фолиевую кислоту: их дефицит у пожилых частый и сам по себе ухудшает память;
• гормоны щитовидной железы: при гипотиреозе мышление становится медленным;
• МРТ или КТ головного мозга, чтобы не пропустить хроническую гематому после незамеченного падения, опухоль или нормотензивную гидроцефалию.

Нормотензивная гидроцефалия, избыток жидкости в желудочках мозга, выглядит как сочетание походки мелкими шагами, будто ноги прилипают к полу, недержания мочи и нарастающей спутанности. Её оперируют нейрохирурги, и у части людей многое возвращается. При быстром ухудшении за недели и месяцы проверяют ещё и инфекции, в том числе сифилис и ВИЧ: нейросифилис сейчас редок, но лечится.

Отдельный пункт это лекарства. Память ухудшают препараты с антихолинергическим действием: старые антидепрессанты вроде амитриптилина, часть средств от аллергии и от недержания мочи, а также бензодиазепины и барбитураты, в том числе феназепам и корвалол. Риском считается и сам приём пяти и более препаратов, поэтому на первый приём приносят все упаковки, включая купленное без рецепта. Проверяют и слух: плохо слышащий человек отвечает невпопад и кажется растерянным.

Депрессия у пожилых может выглядеть как деменция, это называют депрессивной псевдодеменцией. Человек медлителен, отвечает «не знаю», говорит, что голова не работает. Подсказка в том, кто больше тревожится: при депрессии чаще сам человек жалуется на память, а при деменции он скорее отмахивается, и волнуются родные. После лечения депрессии мышление проясняется. Но депрессия, впервые возникшая в пожилом возрасте, бывает и ранним признаком начинающейся деменции, поэтому после улучшения память проверяют ещё раз.

Внезапная спутанность: это не «деменция прогрессирует»

Деменция меняет человека месяцами. Если за часы или дни человек спутался, не узнаёт дом, говорит бессвязно, видит то, чего нет, днём засыпает, а ночью возбуждён, скорее всего, это делирий, острое состояние, при котором мозг отказывает из-за проблемы в теле. У людей с деменцией он случается особенно часто.

Причины обычно лежат вне головы: инфекция мочевых путей или лёгких, обезвоживание в жару, задержка мочи, запор, боль, падение, новый препарат, операция, больница. Бывает и тихий вариант, когда человек вялый, сонный и отвечает односложно: его легко принять за усталость, а опасен он не меньше.

Российские рекомендации называют делирий неотложным состоянием: врача или скорую вызывают в тот же день, а не ждут, что пройдёт. Когда причина устранена, ясность обычно возвращается за дни или недели, но не всегда до прежнего уровня. Помогают знакомая обстановка, очки и слуховой аппарат на месте, часы и календарь на виду, свет днём и темнота ночью, рядом кто-то из своих.

💊Как лечат

Лекарства, которое останавливало бы болезнь Альцгеймера, пока нет, так прямо и сказано в российских рекомендациях. Есть препараты, которые на время улучшают или стабилизируют симптомы.

Ингибиторы холинэстеразы: донепезил, ривастигмин (есть и пластырь), галантамин. Они повышают уровень ацетилхолина, которого не хватает при болезни Альцгеймера и деменции с тельцами Леви. Эффект скромный: в обзоре Cochrane донепезил за полгода давал в среднем около одного балла из 30 по стандартному тесту по сравнению с плацебо. Оценивают эффект по повседневным делам. По российским рекомендациям, пока дозу поднимают, у 10-15 человек из 100 бывают тошнота, понос, потеря аппетита, реже замедление пульса и обмороки, так что о болезнях сердца врачу говорят заранее.

Мемантин действует на другую систему. Его назначают прежде всего при умеренной и тяжёлой стадии болезни Альцгеймера, в том числе вместе с ингибитором холинэстеразы. Российские рекомендации допускают оба вида препаратов и при сосудистой деменции, английские осторожнее. Все эти препараты в России зарегистрированы. При лобно-височной деменции ингибиторы холинэстеразы не назначают: пользы не показано, а состояние может ухудшиться.

Новые антиамилоидные антитела, леканемаб и донанемаб, одобрены в США и Евросоюзе для ранних стадий болезни Альцгеймера. В исследованиях они замедляли ухудшение примерно на четверть-треть за полтора года, но не останавливали его. Их вводят капельницами или уколами и проверяют мозг на МРТ из-за риска отёка и микрокровоизлияний. В России на момент написания они не зарегистрированы. Ноотропы и «сосудистые» средства основное лечение не заменяют: российские рекомендации допускают лишь немногие из них и только в дополнение.

Основу лечения при деменции составляют не таблетки. При лёгкой и умеренной стадии английские рекомендации NICE советуют групповые занятия когнитивной стимуляцией, российские добавляют эрготерапию, обучение приёмам, которые помогают дольше обслуживать себя. Сюда же относятся ходьба, слуховой аппарат, режим дня, общение.

Беспокойство, агрессия, бред и галлюцинации бывают у многих, и сначала ищут причину: боль, запор, полный мочевой пузырь, инфекцию, голод, шум, новый препарат, спор с человеком. Антипсихотики, например рисперидон или кветиапин, оставляют для случаев, когда есть опасность или сильное страдание: у пожилых с деменцией они повышают риск инсульта и смерти. По данным FDA, в исследованиях длиной около десяти недель умерли 4,5 из 100 принимавших препарат против 2,6 из 100 на плацебо. Российская инструкция рисперидона допускает его только при болезни Альцгеймера средней и тяжёлой степени, при стойкой агрессии и курсом до шести недель. Дозы берут минимальные, а необходимость, по NICE, пересматривают не реже раза в шесть недель. При деменции с тельцами Леви антипсихотики могут вызвать резкую скованность, падения и спутанность, и выбор там особенно узкий.

Если депрессия не уходит от режима и занятий, назначают антидепрессанты почти без антихолинергического действия, например сертралином или миртазапином. Бессонницу сначала лечат режимом и светом, при необходимости врач добавляет тразодон, миртазапин или мелатонин.

Что мешает лечению

Отказ идти к врачу. Пока семья думает, что «это возраст», уходит время, когда человек ещё может сам распорядиться делами. Многие люди с деменцией не замечают перемен в себе, и это симптом болезни, а не упрямство. Проще начать с того, что человек готов проверить: давление, сон, анализы. Родственник может прийти к психиатру сначала один.

Путаница с таблетками. За приём при деменции отвечает не сам человек: нужны таблетница по дням и кто-то, кто проверяет. Что делать с пропуском, в статье «Забыли таблетку».

Как с этим жить

С человеком с деменцией не спорят о фактах. Помогает отвечать на чувство, а не на слова: вместо «никто твой кошелёк не брал» сказать «неприятно, когда вещь пропала, давай поищем вместе». Не устраивать экзаменов вроде «как меня зовут», говорить короткими фразами, давать одну просьбу за раз, держать один распорядок дня.

Дом проверяют на безопасность: плита с автоотключением газа или снятые ручки, ночник по дороге в туалет, убранные коврики, лекарства под контролем. На банковские карты ставят ограничения, потому что люди с деменцией легко попадают на мошенников. При риске ухода из дома помогают браслет с телефоном родственника и геолокация.

Вождение раньше или позже становится опасным, даже если человек уверен в себе. Стойкая выраженная деменция входит в российский перечень медицинских противопоказаний к вождению. Разговор об этом лучше начать заранее, вместе с врачом, а не после аварии.

Пока человек понимает, что подписывает, он может сам оформить доверенность у нотариуса и рассказать близким, как хочет лечиться и распорядиться деньгами. Позже остаётся только долгий путь через суд и опеку. Детали лучше обсудить с юристом или нотариусом.

Отдельно о тех, кто ухаживает. По данным ВОЗ, родственники тратят на уход в среднем около пяти часов в день. Вина, раздражение и усталость здесь обычны и не делают вас плохим человеком. NICE советует предлагать ухаживающим обучение, в том числе тому, как беречь себя. Помогают группы поддержки и чужая помощь хотя бы на несколько часов в неделю. Если у вас самих пропали сон и радость, это повод прийти к врачу за себя, подробнее в статье «Выгорание или уже депрессия». А внутреннему голосу, который твердит «мало делаешь», пригодится урок «Говорить с собой как с близким».

🚨Когда нужно к врачу срочно

• за часы или дни появились спутанность, бессвязная речь, галлюцинации, необычная сонливость или возбуждение: врач в тот же день, а при высокой температуре, одышке, отказе от воды, задержке мочи 112;
• внезапно ослабли рука или нога, перекосило лицо, нарушилась речь: 112, это может быть инсульт;
• падение с ударом головы, особенно на препаратах, разжижающих кровь, или ухудшение через несколько дней после падения;
• на антипсихотике появились резкая скованность, высокая температура, частые падения;
• человек ушёл из дома и не вернулся: сразу 112 и поисковый отряд «ЛизаАлерт», 8-800-700-54-52;
• агрессия, опасная для окружающих, или мысли о самоубийстве у самого человека или у того, кто за ним ухаживает.

Если память и привычные дела постепенно ухудшаются уже несколько месяцев, это повод для плановой консультации. На неё стоит прийти вместе с близким, который видит человека каждый день, и взять список всех лекарств.