Неврастения

Что это

Неврастения это состояние, при котором главная жалоба на утомляемость: обычные дела выматывают быстрее, чем должны, а обычный отдых эту усталость не снимает. МКБ-10 описывает два варианта, которые часто перекрываются. В первом устаёт голова: после небольшого умственного усилия, разговора или чтения документа мысли начинают расползаться, трудно сосредоточиться, работа идёт медленно и с ошибками. Во втором устаёт тело: разбитость и слабость после минимальной нагрузки, ноющие мышцы, невозможность расслабиться.

В широкий оборот слово ввёл американский врач Джордж Бирд в 1869 году. Он считал, что у нервной системы есть запас «нервной силы», а быстрая жизнь большого города расходует его быстрее, чем он восполняется. Теория не подтвердилась, а образ прижился, и в русском языке живёт в выражениях «истощение нервной системы» и «нервы сдали». В поликлинических картах то же самое чаще называют астенией или астеническим синдромом, хотя «астения» без уточнений в МКБ-10 кодируется отдельно, как симптом.

Истощение нервной системы нельзя увидеть ни на анализе, ни на ЭЭГ, ни на МРТ. Слово «неврастения» описывает жалобу, а не её причину, и поэтому современная психиатрия относится к этому диагнозу осторожно.

Условно неврастения как диагноз похожа на диагноз «температура». Температура настоящая, её можно измерить, и человеку от неё действительно плохо. Но лихорадку не лечат одним жаропонижающим, пока не выяснят, откуда она: ангина или пиелонефрит. С усталостью так же. Она реальна, но это общий сигнал, который подают десятки состояний, от депрессии до нехватки железа, и главная работа врача здесь в том, чтобы найти источник.

Почему диагноз уходит из классификаций

В России диагнозы пока ставят по МКБ-10, и неврастения там есть. Критерии у неё строже, чем кажется: утомляемость после умственной или лёгкой физической нагрузки, хотя бы один из спутников (мышечные боли, головокружение, головная боль напряжения, плохой сон, неспособность расслабиться, раздражительность), отдых и развлечения не помогают, и всё это держится не меньше трёх месяцев. Главное условие в конце: диагноз не ставят, если у человека депрессия или другое расстройство настроения, паническое или генерализованное тревожное расстройство, органическое поражение мозга, в том числе последствия травмы головы или энцефалита. Выгорание и синдром усталости после вирусной инфекции МКБ-10 тоже прямо выносит за пределы неврастении.

На практике это условие выполняется редко. В классическом исследовании Артура Клейнмана 1982 года в психиатрической поликлинике в Китае, где этот диагноз тогда ставили очень широко, из 100 пациентов с неврастенией 87 отвечали критериям большой депрессии. В большом американском исследовании 2012 года у тех, чьи жалобы подходили под описание неврастении, больше чем в половине случаев в какой-то момент жизни находили и депрессию, и примерно у стольких же тревожное расстройство.

Отсюда решения классификаций. В американской DSM-5 неврастении нет. В МКБ-11, которая действует в мире с 2022 года, её тоже убрали как отдельный диагноз: само понятие вошло в новое расстройство телесного дистресса, вместе с большей частью прежних соматоформных расстройств. Выгорание в МКБ-11 получило код QD85, но стоит в разделе факторов, влияющих на здоровье, и болезнью не считается. ВОЗ описывает его как последствие хронического рабочего стресса, с которым не удалось справиться, и прямо ограничивает работой.

🌀Как проявляется

Утро начинается вполне прилично, а к одиннадцати голова будто набита ватой. Абзац отчёта приходится читать трижды, разговор в соседнем кабинете режет слух, яркий свет раздражает. Вечером сил нет даже на сериал, но и уснуть получается не сразу, а утром сон не ощущается отдыхом.

Частая черта, которую в русской клинической традиции называют раздражительной слабостью: человек вспыхивает из-за мелочи, через минуту ему стыдно, и на вспышку и стыд уходят остатки сил. Тело добавляет головную боль, которая сжимает голову как обруч, тяжесть в шее и плечах, головокружение.

Один грубый ориентир помогает и самому человеку, и врачу. При астении сохраняется «хочу, но не могу»: в кино хочется, просто после первого часа уже тяжело. При депрессии чаще «не хочу»: кино не тянет вовсе, а сил нет ещё до начала. Когда интерес гаснет вместе с силами, это уже повод думать не об астении.

⏳Как протекает

Чаще всего такое состояние складывается после долгого перенапряжения: годовой отчёт, уход за больным родственником, первый год с младенцем, тяжёлая инфекция. Если причину удалось убрать, а сон и режим восстановить, утомляемость чаще всего постепенно уходит сама.

Если же отдых, отпуск и правильный режим за несколько месяцев почти ничего не меняют, это сигнал искать дальше. Нередко затянувшаяся «астения» оказывается началом депрессии или тревожного расстройства, реже телесной болезнью, которую ещё не нашли.

🔍Что прячется за словом «неврастения»

Первыми проверяют соседей из психиатрии, потому что они встречаются чаще всего:

• депрессия: упадок сил с быстрой утомляемостью входит в три её главных признака, и нередко жалуются именно на него, а не на настроение. Выдают её потеря интереса, вина, ранние пробуждения и тяжёлые утра;
• генерализованное тревожное расстройство: тело всё время держит режим готовности, и главная жалоба на приёме часто не страх, а усталость;
• бессонница: днём за плохие ночи расплачиваются вялостью и рассеянностью, и лечить надо сон;
• расстройство адаптации: силы ушли после конкретного события, и всё вращается вокруг него;
• выгорание: усталость привязана к работе, а вне её жизнь ещё отзывается. Как отличить его от депрессии, разобрано в статье «Выгорание или уже депрессия?».

Телесных причин стойкой усталости много. Самые частые:

• анемия и дефицит железа, в том числе без анемии, при обильных месячных, вегетарианстве, после родов;
• недостаток гормонов щитовидной железы: вялость, зябкость, прибавка веса, запоры, сухая кожа;
• апноэ сна: громкий храп с остановками дыхания, утренняя головная боль, сонливость днём даже после долгой ночи;
• сахарный диабет, болезни печени и почек, целиакия;
• постковидный синдром: по определению ВОЗ, это симптомы, которые обычно отмечаются через три месяца от начала COVID-19, держатся не меньше двух месяцев и не объясняются ничем другим, и усталость среди них одна из самых частых;
• лекарства и вещества: часть препаратов от давления, аллергии, тревоги и бессонницы, регулярный алкоголь.

Синдром хронической усталости - другое состояние

Ближе всего к неврастении по жалобам миалгический энцефаломиелит, или синдром хронической усталости, МЭ/СХУ, хотя в МКБ-10 он стоит среди болезней нервной системы (G93.3). Отличает его то, что происходит после нагрузки. При МЭ/СХУ даже небольшое усилие, прогулка или поход в магазин, оборачивается обвалом, который, по описанию британского NICE, обычно приходит через 12-48 часов, несоразмерен нагрузке и держится днями или неделями. К этому добавляются сон, который не освежает, и трудности с мышлением. Диагноз ставят, если такая картина держится не меньше трёх месяцев и не объясняется другой болезнью.

Практический вывод серьёзный. При астении после перегрузки или болезни активность обычно возвращают постепенно. При МЭ/СХУ NICE с 2021 года не рекомендует программы с фиксированным наращиванием нагрузки: человеку помогают распределять силы внутри своих пределов, а не расширять их через силу.

Что проверяют при стойкой усталости

Начинают с расспроса и осмотра: когда началось, что было перед этим, как спится, есть ли храп, похудание, температура, одышка, какие лекарства и сколько алкоголя. Анализы подбирают под эти ответы. В рекомендациях NICE по МЭ/СХУ для исключения других причин перечислены общий анализ крови, ферритин, гормоны щитовидной железы, гликированный гемоглобин, показатели печени и почек, кальций и фосфор, СОЭ и С-реактивный белок, креатинкиназа, общий анализ мочи и анализ на целиакию. При подозрении на апноэ направляют к сомнологу. ЭЭГ и МРТ головы без неврологических показаний причину усталости не ищут.

Бесконечное обследование тоже не решение. По систематическому обзору 2016 года, среди людей, пришедших к терапевту с усталостью, серьёзная телесная болезнь нашлась примерно у 4 из 100, анемия примерно у 3, рак меньше чем у 1, а депрессия примерно у 18-19 из 100. Телесные болезни у них находили так же часто, как у тех, кто пришёл без жалоб на усталость, а депрессию чаще. Авторы делают вывод, что расширенное обследование нужно, только когда на это указывают расспрос и осмотр, а внимание стоит уделить депрессии и психологическим нагрузкам. Если анализы в норме, это не значит, что «ничего нет». Это значит, что следующий вопрос к психиатру или психотерапевту.

💊Как лечат

Лечат то, что нашли. Дефицит железа восполняют по анализу, щитовидную железу лечит эндокринолог, апноэ сомнолог. Если за усталостью стоят депрессия, тревожное расстройство или бессонница, их лечат по своим правилам: антидепрессанты вроде сертралина или эсциталопрама и психотерапия.

Если ничего из этого не нашлось, а утомляемость держится, опираются на то, что помогает при стойкой усталости вообще: исследований именно неврастении мало.

Режим сна. Подъём в одно и то же время, в том числе в выходные, и утренний свет выравнивают ритм, а долгий дневной сон и отсыпание до обеда его сбивают.

Дозированная активность. Начинают с объёма, который по силам даже в плохой день, и прибавляют понемногу, только когда прежний объём уже не даёт откатов на следующий день. Отдых встраивают до того, как силы кончились, а не после. Логика та же, что в поведенческой активации: сначала маленькое действие, потом силы, подробнее в уроке «Сначала сделать, потом захотеть». При МЭ/СХУ так не делают, об этом выше.

Психотерапия. Когнитивно-поведенческая терапия работает с тем, что держит усталость: с перфекционизмом, привычкой жить рывками, с тревогой о здоровье, с неумением отказывать. Её задача вывести человека из круга «перегрузился, слёг, отстал, снова перегрузился».

Теперь о лекарствах «от астении». В России зарегистрированы препараты, в инструкции которых прямо стоит показание «астенические состояния» или «неврастения», например бромантан и сульбутиамин, часто назначают и ноотропы, и «сосудистые» курсы. Показание в инструкции не означает сильной доказательной базы. Исследований у этих средств немного: например, в обзоре 2020 года о сульбутиамине авторы отмечают, что за полвека его изучения работ проведено мало, а к их методам есть вопросы. В рекомендациях NICE этих препаратов нет, а при МЭ/СХУ NICE прямо советует не предлагать лекарства или добавки как средство его вылечить. Даже если после курса стало легче, это не отвечает на вопрос, откуда была усталость. Риск в том, что за вторым и третьим курсом можно пропустить депрессию или дефицит железа.

В разном возрасте поиск начинают с разного. У пожилых людей обычно внимательнее смотрят сердце, кровь и список принимаемых лекарств. У подростков в первую очередь выясняют, сколько они на самом деле спят, а слабость, которая тянется после ангины с высокой температурой, повод спросить врача об инфекционном мононуклеозе. Во время беременности и после родов обычно проверяют железо и щитовидную железу, а после родов и настроение: усталость бывает первым признаком послеродовой депрессии.

Что мешает лечению

Ярлык, который успокаивает. «Просто астения, попейте витамины» звучит утешительно и останавливает поиск. Если через несколько месяцев витамины не помогли, это не повод пробовать следующие, а повод вернуться к вопросу, откуда усталость.

Жизнь рывками. В хороший день человек делает всё накопленное за неделю, а потом три дня лежит. Кажется, что так быстрее, но именно такие перепады и не дают выйти из астении. Ровный средний темп выигрывает у рывков.

Костыли. Кофе литрами и энергетики днём, бокал вечером, телефон в кровати до часу ночи. Каждый на время помогает и заодно портит сон, а плохой сон даёт завтрашнюю усталость.

Как с этим жить

Вернёмся к температуре. Пока источник ищут, с ней ведут себя разумно: не геройствуют и не лежат неделями, а живут в щадящем режиме и наблюдают. С усталостью полезно то же.

Две-три недели ведите короткий дневник: во сколько легли и встали, что делали, как себя чувствовали вечером и на следующее утро по шкале от 0 до 10. Он показывает то, что изнутри незаметно: что именно выматывает, помогает ли отдых и приходит ли обвал на следующий день после нагрузки. С таким дневником врачу проще отличить астению от депрессии и МЭ/СХУ.

Планируйте отдых заранее, короткими паузами между делами, а не одним днём на диване после аврала. Если лежание уже засасывает, об этом статья «Я не устал - я просто лежу и не могу встать». Перед покупкой витаминов и добавок стоит сдать анализы, почему, разобрано в статье «Полка „успокоительные“: что работает, а что нет».

Близким стоит знать, что «соберись» и «ты просто ленишься» не добавляют сил, а добавляют вины. Помогает другое: взять на себя часть дел, пока идёт обследование, и дойти вместе до врача, если усталость тянется месяцами.

🚨Когда нужно к врачу срочно

• вместе с усталостью похудание без видимой причины, температура или ночная потливость, увеличенные лимфоузлы: к терапевту в ближайшие дни, не дожидаясь планового приёма;
• одышка при небольшой нагрузке или в покое, боль в груди, обмороки: при внезапном начале или боли в груди вызывать скорую по 112 или 103;
• кровь в стуле или чёрный стул, обильные кровотечения, резкая бледность;
• внезапная слабость в руке или ноге, перекосило лицо, нарушилась речь, появилась спутанность: 112 сразу, это может быть инсульт;
• сильная жажда и частое мочеиспускание, пожелтение кожи или глаз;
• появились мысли о смерти или о том, чтобы причинить себе вред: сказать врачу сразу, а если есть план или намерение, звонить 112 сейчас и не оставаться одному.

Если утомляемость держится дольше нескольких недель и не проходит после отдыха, это повод для плановой консультации: сначала у терапевта, чтобы исключить телесные причины, потом у психиатра или психотерапевта.