Что это
Синдром зависимости от алкоголя, в быту алкоголизм, это состояние, при котором выпивка постепенно забирает себе решения, которые ей никто не отдавал: как пройдёт вечер, с кем проводить время, чем снимать плохое настроение и как уснуть. В клинических рекомендациях это описано как сочетание телесных, поведенческих и психических изменений, при котором алкоголь занимает ведущее место в системе ценностей человека.
Узнать зависимость вовремя мешают два представления. Первое: это слабая воля. На деле при повторяющемся употреблении перестраивается система вознаграждения мозга, та, что отвечает за «хочу» и «хорошо», и влечение становится болезненным: оно возникает само и перекрывает доводы, которые человек прекрасно понимает. Второе: зависимый пьёт каждый день. Бывает и так, но зависимость бывает и запойной: недели трезвости, потом несколько дней тяжёлого пьянства.
В 2022 году наркологическая служба России наблюдала больше 1,1 миллиона человек с этим диагнозом, 0,77 процента населения. Это только те, кто дошёл до нарколога.
Условно мозг под алкоголем похож на пружину, придавленную грузом. Алкоголь тормозит нервную систему, и мозг отвечает тем, что понемногу усиливает собственное возбуждение: пружина всё сильнее распирает груз снизу. Чтобы получить прежний эффект, груза нужно больше, это и есть толерантность. А если груз резко снять, пружина выстреливает: дрожь, пот, сердцебиение, бессонница, тревога, в тяжёлых случаях судороги и белая горячка. Так выглядит синдром отмены, и устроен он иначе, чем похмелье после праздника.
Как проявляется
По МКБ-10 диагноз ставят, если в течение года было хотя бы три признака из шести:
- сильное желание выпить или ощущение, что тягу трудно преодолеть;
- ослабленный контроль: выпито больше или дольше, чем собирались, попытки сократить не удаются;
- синдром отмены, когда пить перестают или пьют меньше, либо выпивка, чтобы его снять или не допустить;
- толерантность: для прежнего эффекта нужно больше;
- поглощённость: другие интересы и удовольствия отходят, много времени уходит на то, чтобы выпить и прийти в себя;
- продолжение, несмотря на вред, который человек видит сам.
В жизни это выглядит буднично. Решение «только пиво» заканчивается водкой. Перестало тошнить от количества, от которого раньше рвало. Утром не удаётся вспомнить, как закончился вечер. Праздник заранее оценивается по тому, можно ли будет там выпить. Похмелье длится уже не полдня, а несколько суток, и снимает его только новая порция.
ВОЗ разработала скрининговый тест AUDIT, его можно пройти и самому: десять вопросов о последнем годе, три о том, сколько и как часто вы пьёте, три о признаках зависимости и четыре о вреде. Первые три используют и отдельно, как короткий фильтр AUDIT-C. Для России есть адаптированная версия RUS-AUDIT, отчёт о ней выпустило Европейское бюро ВОЗ. Пороги баллов у неё свои, разные для мужчин и женщин, поэтому результат считают по шкале того источника, где проходили тест. Диагноз тест не ставит, высокий балл это повод прийти с ним к врачу.
Как протекает
Зависимость складывается годами, и в российской версии МКБ-10 у неё выделяют три стадии. В начальной появляется влечение, прежние дозы перестают действовать, защитная рвота исчезает, выпадают из памяти концы вечеров. В средней формируется синдром отмены, толерантность вырастает в разы, складывается привычный ритм запоев или ежедневного питья, страдают характер, память и внимание. В конечной переносимость, наоборот, падает, опьянение наступает от небольших доз, на первый план выходят болезни печени, сердца, нервов.
Скорость у всех разная. От начала систематического питья до первого настоящего синдрома отмены у одних проходит больше десяти лет, у других меньше трёх, и у женщин все эти сроки короче. С течением болезни синдром отмены утяжеляется. Пружину, которую много раз резко отпускали, отбрасывает всё сильнее, и там, где раньше была дрожь, могут появиться судороги и психозы.
При этом трезвость останавливает многие повреждения, пока они не стали необратимыми, например алкогольное поражение сердца на ранней стадии, а у подростков проявления зависимости могут пойти вспять.
Почему её трудно распознать
Первая причина в карикатуре. Алкоголиком представляют человека, который потерял работу и семью, и на её фоне собственное питьё выглядит обычным: «пью как все, по пятницам». Мерить стоит по шести признакам из списка выше, количество и частота здесь вторичны.
Вторая причина в том, что алкоголь часто выглядит лекарством. «Пью, чтобы снять тревогу» или «чтобы уснуть» звучит как разумная мера. Вечером груз ложится на пружину, и тревога действительно стихает. К утру алкоголь уходит, а пружина остаётся взведённой: сердцебиение, внутренняя дрожь, раннее пробуждение, вина без повода. Это посталкогольная тревога, и самое быстрое средство от неё известно. Постепенно алкоголь из средства от тревоги превращается в её источник, и через несколько месяцев уже трудно понять, где исходная тревога, а где утренний откат. Механизм разобран в статье «Алкоголь на фоне антидепрессантов», а признаки того, что бокал стал лекарством, в конце «Карты совместимости».
Третья причина в соседстве с депрессией и тревожными расстройствами. Подавленность, раздражительность, бессонница часто сами оказываются частью зависимости и стихают после нескольких недель трезвости. Бывает и наоборот: депрессия, генерализованная тревога, социальная тревожность или СДВГ были первыми, а алкоголь пришёл как самолечение. Что было первым, помогают понять трезвые недели и рассказ о жизни до регулярной выпивки.
Как лечат
Зависимость лечит психиатр-нарколог; при депрессии, тревоге или для психотерапии подключается психиатр-психотерапевт. Лечение идёт в два этапа: безопасно прекратить употребление, потом удерживать трезвость. Первый занимает дни, второй годы: зависимость хроническая, с возвратами, и поддерживающее лечение может длиться несколько лет.
Детоксикация нужна, если есть синдром отмены. Лёгкий можно проходить амбулаторно, особенно если рядом готовы помочь близкие. Средний, тяжёлый и синдром отмены с судорогами лечат в стационаре. Лечение отмены занимает в среднем до 10 суток. Основа это препараты группы бензодиазепинов коротким курсом под наблюдением врача: они временно подкладывают под пружину другой груз и снимают его постепенно. Плюс восполнение жидкости и солей, капельницами при средней и тяжёлой отмене, и витамин B1, который защищает мозг от тяжёлого осложнения, энцефалопатии Гайе-Вернике. Капельница «от запоя» снимает отравление, но саму зависимость не лечит.
Психотерапия. В клинических рекомендациях РФ к методам с доказанной эффективностью отнесены мотивационное интервью, когнитивно-поведенческая и личностно-ориентированная терапия, хорошо работают также профилактика срывов и семейная терапия. Мотивационное интервью помогает разобрать собственное «и хочу, и не хочу» и найти свои причины меняться, без уговоров. КПТ учит видеть ситуации риска, пережидать приступ тяги, не подчиняясь ему, и заранее планировать, что делать после срыва. Программы, которые помогают включиться в «12 шагов» и группы вроде Анонимных Алкоголиков, по кохрейновскому обзору 2020 года дают не меньше, чем КПТ, а по доле людей с непрерывной трезвостью через год и дольше её опережают.
Препараты для удержания ремиссии.
Налтрексон блокирует опиоидные рецепторы и приглушает удовольствие от выпивки, а вместе с ним и тягу. Принимают его внутрь не меньше трёх месяцев. Форма в виде укола раз в месяц, которая описана в клинических рекомендациях, в России с 2024 года не зарегистрирована. Его не прекращают из-за отдельных выпивок: у части людей он сначала не останавливает питьё, а сокращает его. Эффект скромный: по обзору в JAMA 2014 года, лечить налтрексоном нужно около двенадцати человек, чтобы один из них не вернулся к тяжёлому пьянству. С опиоидными обезболивающими он несовместим, о них врачу говорят заранее.
Налмефен действует похоже, но принимают его по необходимости, за час-два до ситуации, где выпивка вероятна. Он рассчитан на тех, у кого нет синдрома отмены и кто пока не готов к полной трезвости, а начинает со снижения количества.
Дисульфирам работает иначе: блокирует фермент, который разрушает токсичный продукт распада алкоголя. Через 5-10 минут после выпитого появляются жар, покраснение лица и тела, пульсирующая головная боль, потливость, тошнота и рвота, в тяжёлых случаях боль в груди, падение давления и спутанность. Чувствительность держится 6-14 дней после последней таблетки. Назначают его только после окончания отмены и только тем, кто сам решил не пить совсем: подмешивать его тайком опасно, а человеку без собственного решения он не помогает. Лучше всего он работает, когда приём по договорённости проходит на глазах у близкого. При беременности его не назначают. В похожей роли используют цианамид.
Акампросат, который, например, британские рекомендации NICE относят к первой линии, в российские клинические рекомендации не входит и в России не зарегистрирован.
О кодировании честно. Под этим словом продают внушение, уколы или «вшивание» ампулы, после которых выпивка якобы смертельна. В клинических рекомендациях РФ этих методов нет. Дисульфирам в России разрешён только в таблетках, другие его формы запрещены. В контролируемых исследованиях имплантат с дисульфирамом помогал не лучше имплантата-пустышки: пить меньше стали в обеих группах. Работали страх и ожидание. Эффект ожидания реален, но держится на вере в угрозу и слабеет вместе с ней. Если кодирование помогло продержаться, это время стоит использовать, чтобы начать лечение, которое держится не только на страхе.
Отдельно об антидепрессантах. Если подавленность и тревога появились на фоне пьянства, британские рекомендации NICE советуют сначала лечить зависимость и оценить настроение повторно через 3-4 недели трезвости: у многих к этому времени становится заметно легче. Если депрессия или тревожное расстройство держатся, их лечат. При сочетании с зависимостью лучше всего изучены СИОЗС: сертралин, флуоксетин, флувоксамин, пароксетин. При нарушениях сна иногда выбирают тразодон, данных о нём меньше. На фоне продолжающегося пьянства действие антидепрессанта трудно оценить, а с некоторыми препаратами алкоголь опасен. Бензодиазепины при зависимости нужны только коротким курсом отмены под наблюдением: вместе с алкоголем они могут угнетать дыхание, а к ним самим легко развивается привыкание.
Что мешает лечению
Страх учёта. Сведения о лечении защищены врачебной тайной, исключения из неё закон ограничивает узким кругом случаев. Диспансерное наблюдение у нарколога по порядку, действующему с 1 сентября 2026 года, устанавливают только с информированного добровольного согласия пациента. Снимают его по решению врачебной комиссии при подтверждённой стойкой ремиссии, при алкогольной зависимости не меньше двух лет. Пока наблюдение не снято в связи со стойкой ремиссией, зависимость остаётся медицинским противопоказанием к управлению автомобилем. Это и ограничения в некоторых профессиях стоит обсудить с врачом заранее.
Срыв как приговор. После срыва многие решают, что лечение не сработало, а сами они безнадёжны, и от стыда пьют дальше. Возвраты входят в течение этой болезни, как обострения при астме, и после срыва задача не наказать себя, а понять, что к нему привело, и вернуться к плану. Почему самокритика при этом скорее мешает, в статье «Почему страшно перестать себя ругать» и в уроке «Говорить с собой как с близким».
«Буду пить культурно». Вернуться к умеренному питью после сформированной зависимости обычно не удаётся: потеря контроля сохраняется и после долгой трезвости. Снижение количества в российской практике рассматривают как промежуточный шаг на пути к трезвости.
Как с этим жить
Первые недели трезвости обычно неуютные: пружине нужно время, чтобы успокоиться, и сон, настроение и тревога выравниваются не за дни, а за недели. Лучше знать об этом заранее, чтобы не принять откат за доказательство, что «без алкоголя мне хуже».
Тяга приходит приступами, чаще в знакомых обстоятельствах: время дня, место, компания, усталость, конфликт. Помогает знать свои ситуации риска, заранее решить, чем занять опустевший вечер, и иметь человека, которому можно написать, когда накрывает. Приступ тяги проходит, если его переждать.
Близким. Контроль, спрятанные бутылки и скандалы с пьяным человеком выматывают и не работают. Больше помогают спокойный разговор в трезвый момент о конкретных последствиях и готовность поддержать лечение, но не спасать от последствий выпивки: не звонить начальнику с оправданиями, не расплачиваться по долгам. Подмешивать препараты без ведома человека нельзя. Родственникам самим часто нужна поддержка, для этого есть группы, например Ал-Анон, и консультации психотерапевта.
У подростков зависимость формируется быстрее, контроль над выпитым слабее с самого начала, и в лечении основной упор делают на семейную и психосоциальную работу. Употребление алкоголя подростком само по себе повод обратиться к врачу.
Когда нужно к врачу срочно
Выходить без врача из долгого запоя или после месяцев ежедневного питья опасно: отмена может утяжелиться в любой момент, самые рискованные вторые-третьи сутки. Вызывать скорую по 112, если:
- после прекращения питья появились спутанность, человек не понимает, где он, видит или слышит то, чего нет, сильно возбуждён или дрожит всем телом: это может быть белая горячка;
- случился судорожный припадок;
- рвота с кровью или цвета кофейной гущи, чёрный стул;
- появились шаткость, двоение в глазах, спутанность у человека, который долго пил и плохо ел: так начинается энцефалопатия Гайе-Вернике;
- человек после выпивки не просыпается, дышит редко или хрипло, особенно если принимал снотворные или успокоительные;
- появились мысли о самоубийстве.
Даже лёгкую отмену лучше проходить с врачом, особенно при болезнях сердца и печени и если раньше бывали судороги. А если три признака из списка выше вам знакомы, это повод для плановой консультации.