Что это
Расстройство личности это устойчивый с юности способ воспринимать себя и других, чувствовать и строить отношения, который плохо подстраивается под обстоятельства и дорого обходится самому человеку или тем, кто рядом. Черты характера есть у всех: кто-то осторожнее, кто-то вспыльчивее, кто-то любит порядок. Расстройством это становится, когда одна и та же реакция включается почти везде и раз за разом приводит к одинаковым потерям в работе, дружбе, семье.
По МКБ-10 такие особенности заметны уже в детстве или юности, сохраняются во взрослой жизни, проявляются в разных ситуациях, а не с одним человеком, приносят страдание или заметно мешают окружающим и не объясняются другой болезнью или повреждением мозга. Раньше в отечественной психиатрии это называли психопатиями, и слово до сих пор звучит как ругательство.
По российским клиническим рекомендациям, расстройство личности есть у 5-10 человек из ста. Среди обратившихся к врачам их больше: по обзору в Lancet, примерно у четверти пациентов поликлиник и у половины амбулаторных пациентов психиатров.
Условно личность похожа на обувь, сшитую под ту дорогу, по которой пришлось идти в детстве. Для горной тропы получились тяжёлые ботинки с жёсткой подошвой, и там они спасали. Потом человек переезжает в город, а ботинки остаются: в них жарко, они стучат по паркету, в них не пробежишь за автобусом. Снять их не выходит, потому что изнутри они ощущаются собственными ногами. Поэтому проблему человек видит в дороге: неудачные начальники, неблагодарные близкие, люди, которые «все такие». Авторы того же обзора отмечают, что люди с расстройством личности часто ошибочно приписывают свои трудности в отношениях другим. Хитрости здесь нет: обувь просто не видна тому, кто в ней идёт.
Какие бывают
МКБ-10, по которой ставят диагнозы в России, описывает восемь типов. В чистом виде они встречаются редко, у одного человека обычно видны черты нескольких. Узнавать в описаниях себя или знакомых естественно, но диагноза по ним не ставят.
Параноидное (F60.0). Отказ ранит глубоко, обиды не прощаются. Нейтральные и даже дружеские поступки читаются как враждебные, за событиями видится чей-то умысел. Бывают беспочвенная ревность и упорная борьба за права, которые никто не нарушал.
Шизоидное (F60.1). Мало что радует, одиночные занятия почти всегда предпочтительнее. Близких друзей нет, и желания их иметь тоже нет, похвала и критика задевают слабо, а внутренняя жизнь бывает богатой. Этим оно отличается от застенчивости: застенчивому близость нужна, просто страшна.
Эмоционально неустойчивое (F60.3). Поступки без оглядки на последствия, вспышки гнева, неустойчивое настроение. Типов два, импульсивный и пограничный, и пограничному посвящена отдельная страница.
Истерическое (F60.4). Эмоции яркие, театральные и быстро меняются, важно быть в центре внимания, много сил уходит на внешность, человек легко поддаётся чужому влиянию.
Ананкастное (F60.5). Сомнения, списки, правила, перфекционизм, который мешает закончить дело. Работа вытесняет отдых и близких, задачу трудно доверить другим. Его путают с ОКР, хотя устроены они по-разному. При ОКР навязчивая мысль ощущается чужой и мучительной, и ритуал нужен, чтобы от неё избавиться. При ананкастном расстройстве порядок и контроль переживаются как правильный способ жить, и мешает скорее то, что другие ему не следуют.
Тревожное, или уклоняющееся (F60.6), его ещё называют избегающим. Постоянное напряжение, ощущение своей неловкости и непривлекательности, страх критики. В отношения человек вступает, только если уверен, что примут, от работы с людьми отказывается, даже когда она интересна. Оно близко к социальной тревожности, но охватывает весь уклад жизни, а не отдельные ситуации.
Зависимое (F60.7). Важные решения перекладываются на других, свои потребности подчиняются чужим, отказать почти невозможно. В одиночестве появляется беспомощность, а страх остаться без опоры держит в отношениях, где плохо.
Диссоциальное (F60.2). Равнодушие к чувствам других и к правилам, связи заводятся легко и не держатся, агрессия вспыхивает быстро, вины почти нет, и наказание ничему не учит. В детстве часто бывают нарушения поведения, рано появляется тяга к алкоголю, веществам, азартным играм.
Нарциссическое. Отдельного кода в МКБ-10 у него нет, его относят к рубрике F60.8, «другие специфические расстройства личности». Подробно оно описано в американской DSM-5: преувеличенное чувство собственной значимости, потребность в восхищении, ожидание особого отношения, трудности с сочувствием. За этим часто стоит самооценка, которая держится на чужом одобрении, поэтому критика вызывает обиду и гнев.
Почему в МКБ-11 от типов отказались
В новой международной классификации, МКБ-11, которая действует с 2022 года, типов нет. Есть один диагноз, расстройство личности (6D10), лёгкое, умеренное или тяжёлое. К нему при необходимости добавляют, какие черты выражены сильнее: негативная аффективность, отстранённость, диссоциальность, расторможенность, ананкастность, а отдельно «пограничный паттерн». Ниже порога остаются «личностные трудности», которые расстройством не считаются.
Причин несколько. Типы плохо отделялись друг от друга: в исследованиях у одного человека нередко находили признаки трёх и более «разных» расстройств. В обычной практике самым частым нередко оказывался диагноз «неуточнённое расстройство», то есть в рамки люди не помещались. А для прогноза и лечения важнее не тип, а то, насколько сильно расстройство мешает жить и есть ли риск вреда себе или другим.
В России диагноз пока ставят по МКБ-10, но российские рекомендации уже советуют оценивать тяжесть по шкале SIFS и черты по опроснику, построенному на доменах МКБ-11.
Как протекает
Черты складываются в детстве и юности, а заметными становятся на переломах: уход из семьи, первые серьёзные отношения, развод, болезнь. Под нагрузкой всё свойственное человеку заостряется, может присоединиться депрессия, тревога, у параноидного склада бывают короткие психотические эпизоды, от минут до нескольких часов. Когда стресс проходит, состояние обычно возвращается к привычному.
Долго считалось, что расстройство личности не меняется. В американском исследовании CLPS за 10 лет 85 из 100 человек с пограничным расстройством перестали соответствовать его критериям, а при тревожном и ананкастном расстройствах ремиссия наступала даже немного быстрее. По метаанализу долгих исследований, эмоциональная устойчивость и добросовестность в среднем растут с возрастом, сильнее всего между 20 и 40 годами. Ботинки со временем разнашиваются.
Минус в том, что жизнь выстраивается медленнее, чем уходят признаки: трудности в работе и отношениях держатся дольше. И честно о рисках. Расстройство личности часто идёт вместе с депрессией, алкоголем и другими веществами, а по британским данным о людях, наблюдавшихся в психиатрической службе, ожидаемая продолжительность жизни с этим диагнозом примерно на 18 лет короче. Часть разницы дают самоубийства и гибель от насилия, часть болезни сердца и лёгких, курение, алкоголь и другие вещества, а ещё то, что из-за трудностей в отношениях с врачами помощь такие люди получают хуже.
Почему его трудно распознать
С расстройством личности почти не приходят. Приходят с депрессией, бессонницей, тревогой, после развода или увольнения, и лечат именно это. Когда через год ситуация повторяется с новыми людьми, разговор наконец доходит до того, что было общим во всех историях.
Вторая трудность в соседях. Депрессия сама делает человека нерешительным и подозрительным, поэтому о личности судят по тому, каким он был до эпизода. Ананкастное и тревожное расстройства отделяют от ОКР и ГТР, шизоидное от шизофрении и РАС, параноидное от хронического бреда. Если же характер заметно изменился у взрослого, после травмы головы или в пожилом возрасте, сначала проверяют мозг: так может начинаться деменция.
Третья трудность в ярлыках, которые раздаются легче диагнозов: «мой бывший нарцисс», «мама пограничница», «начальник психопат». За ними обычно стоит реальная боль, но ярлык объясняет всё сразу и поэтому ничего конкретного. МКБ-10 рекомендует ставить этот диагноз после нескольких бесед и со сведениями от близких или из медицинских документов. По пересказу о человеке, которого нет в кабинете, его не поставить совсем. Поступки в одних отношениях, особенно в разрыве, тоже ещё не расстройство. А чтобы уйти оттуда, где плохо, диагноз партнёру не нужен, достаточно того, что плохо вам.
С самодиагностикой так же. Опросники, например из подборки «Личность со всех сторон», хорошо описывают черты, но, как сказано и в клинических рекомендациях, результат теста диагноза не определяет.
Как лечат
Основной метод это психотерапия, в этом сходятся российские клинические рекомендации, британские NICE и обзоры. Личность ею не заменяют. Цель скромнее и реальнее: вторая пара обуви, то есть способ действовать иначе там, где привычный дорого обходится. По российским рекомендациям курс длится от месяца до трёх лет, а разные специализированные программы работают примерно одинаково, поэтому метод подбирают под тип расстройства.
Что известно по отдельным типам:
- пограничное изучено лучше всего: ДБТ, терапия, основанная на ментализации, схема-терапия, подробно на странице о ПРЛ;
- тревожное, зависимое, ананкастное, параноидное, истерическое и нарциссическое: в нидерландском исследовании на 323 пациентах 50 сессий схема-терапии через три года приводили к выздоровлению заметно чаще, чем обычное лечение. При тревожном расстройстве в небольшом исследовании помогала и КПТ, около 20 еженедельных встреч;
- диссоциальное: обзор Cochrane 2020 года убедительных доказательств ни для одного метода не нашёл. NICE советует групповые когнитивно-поведенческие программы против импульсивности и агрессии и лечение сопутствующих депрессии, тревоги и зависимостей в любом случае;
- шизоидное: хороших исследований почти нет, работают медленно, уважая потребность в дистанции, и с понятной человеку целью.
Препараты личность не лечат, российские рекомендации говорят об этом прямо: на пустоту, страх отвержения и неустойчивый образ себя таблетки не влияют. Их назначают при сопутствующем расстройстве или временном ухудшении. При депрессии и тревоге это антидепрессанты, чаще СИОЗС, например сертралин, эсциталопрам, флуоксетин. При сильной импульсивности, вспышках гнева или коротких психотических эпизодах иногда нужен антипсихотик, по рекомендациям курсом не дольше трёх месяцев, и его отменяют, если нет эффекта. Бензодиазепины здесь особенно рискованны: зависимость возникает чаще, иногда вместо успокоения они растормаживают и плохо сочетаются с психотерапией. Данных о пользе многолетнего приёма лекарств практически нет, поэтому любой препарат время от времени пересматривают, а отменяют постепенно, по схеме врача.
Что мешает лечению
Личность приходит на терапию вместе с человеком. Подозрительный ищет подвох в словах терапевта, зависимый ждёт, что решения примет специалист, ананкастный делает задания идеально или не делает вовсе, избегающий пропускает встречи, когда стыдно. Хороший терапевт делает это материалом работы, поэтому о таком лучше сказать вслух, чем молча перестать приходить.
Ожидание таблетки. Лекарство может снять депрессию, но сценарий, который её запускает, останется.
Стыд за диагноз. Многие уходят, решив, что их назвали плохими людьми. Диагноз говорит о способе реагировать, о ценности человека он не говорит ничего. Зато он объясняет, почему лечение одной депрессии не помогало.
Алкоголь. Снимает напряжение на вечер и снижает порог импульсивных поступков, подробнее в статье об алкоголе на фоне антидепрессантов.
Как с этим жить
Ботинки за день не сменить, но можно заметить, где они натирают. Несколько недель записывайте повторяющиеся ситуации: что произошло, что подумали, что сделали, чем кончилось. Обычно через месяц видно, что сценарий один, а меняются только люди. Откуда берутся такие убеждения о себе, в статье «Дополнение к „Личности со всех сторон“».
Дальше помогают маленькие шаги против привычного направления:
- при зависимом складе принять одно небольшое решение самому, не спрашивая совета;
- при избегающем сделать один контакт без гарантии, что примут;
- при ананкастном сделать что-то на «хорошо» вместо «отлично» и отдать задачу другому, об этом и в статье «Трудоголизм: когда работа становится убежищем»;
- при подозрительности до ответа на обиду выписать два других объяснения чужого поступка, техника в уроке «Мысль на проверку».
Каждое замеченное натирание легко превратить в повод себя ругать, и тогда меняться становится ещё страшнее. Об этом статья «Почему страшно перестать себя ругать».
Близким. Разговор о конкретном поступке слышнее разговора о диагнозе: «когда ты проверяешь мой телефон, я чувствую себя под подозрением и так больше не хочу» работает, «ты параноик» нет. Одинаковые правила в спокойные и тяжёлые дни держат лучше уступок. И о себе заботиться тоже нужно: рядом с чужими ботинками тяжело, и своя поддержка или психотерапевт здесь уместны.
Когда нужно к врачу срочно
- появились мысли о смерти, самоповреждение, намерение или план;
- приняли больше таблеток, чем назначено, или смешали их с алкоголем: вызывать скорую 103 или 112 сразу, не дожидаясь симптомов;
- вспышки гнева переходят в угрозы или насилие, или вам небезопасно рядом с кем-то: звонить 112;
- на стрессе подозрения превратились в твёрдую уверенность в слежке или заговоре, появились голоса: к психиатру в тот же день;
- алкоголя или других веществ нужно всё больше, чтобы справиться с днём.
Если одни и те же трудности годами повторяются в работе и отношениях, это повод для плановой консультации у психиатра или психотерапевта. А если характер заметно изменился у взрослого, особенно после травмы головы или в пожилом возрасте, к врачу стоит не откладывая: сначала исключают причины со стороны мозга.