Карбамазепин

⚙️Как работает

Карбамазепин появился в 1950-х как родственник трициклических антидепрессантов, а применение нашёл при судорогах и невралгии; действие при мании описали японские психиатры в начале 1970-х. От этого родства у него остались и некоторые общие с трициклическими запреты.

Главная мишень у него та же, что у ламотриджина: натриевые каналы, через которые нервная клетка разряжается. Карбамазепин прежде всего успокаивает каналы, которые срабатывают слишком часто: обычная работа клетки почти не меняется, а лавина разрядов гасится. При эпилепсии это меньше приступов, при невралгии реже простреливающая боль, при мании спокойнее сон, речь и раздражительность. Как именно это складывается в ровное настроение, до конца не выяснено.

Вторая его сторона касается печени, чьи ферменты работают как цех по разборке лекарств. Карбамазепин заставляет цех набрать дополнительную смену, и тот перерабатывает быстрее гормоны противозачаточных средств, многие антидепрессанты, антипсихотики, успокоительные и сам карбамазепин. Поэтому на той же дозе его уровень в крови за первые 3-5 недель снижается, и дозу иногда приходится поправлять. После отмены лишняя смена расходится постепенно, за несколько недель, и уровни других лекарств растут обратно.

Зависимости он не вызывает: эйфории и тяги нет.

При каких состояниях назначают

По действующим российским инструкциям пролонгированных таблеток:

• эпилепсия: парциальные и генерализованные тонико-клонические приступы. При абсансах и миоклонических приступах он обычно не помогает;
• острая мания и поддерживающее лечение биполярного аффективного расстройства, чтобы предупредить обострения или смягчить их;
• синдром отмены алкоголя;
• невралгия тройничного нерва, в том числе при рассеянном склерозе, и невралгия языкоглоточного нерва.

У детей главное показание эпилепсия, пролонгированные таблетки по инструкции противопоказаны до 4 лет.

При отмене алкоголя российские клинические рекомендации ставят его на место бензодиазепинов, если были судорожные приступы или бензодиазепины не переносятся. Для снижения тяги при алкогольной зависимости его используют вне инструкции, российские рекомендации это допускают. Пробуют его и при вспышках агрессии, но надёжных данных здесь мало.

Как принимают

Удобнее всего пролонгированные таблетки, в названии у них «ретард» или «ЦР»: уровень в крови ровнее, и головокружения с двоением в глазах обычно меньше. Их принимают чаще два раза в день, независимо от еды, не разжёвывая; половину таблетки можно, если так назначил врач.

Обычные и пролонгированные таблетки не взаимозаменяемы, и при переходе схему пересчитывает врач. В аптеке рядом нередко стоят оба варианта одной марки с почти одинаковым названием, поэтому название сверяют с рецептом до последнего слова.

Дозу поднимают постепенно, при мании быстрее. Подбирает её врач, иногда по уровню препарата в крови и с учётом других лекарств.

⏳Когда ждать эффекта

• мания: при быстром наборе дозы сон, скорость речи и раздражительность начинают меняться в первые недели. В двух американских исследованиях пролонгированного карбамазепина (вместе 443 человека, три недели) мания и смешанные состояния уменьшались заметнее, чем на плацебо;
• профилактика при биполярном расстройстве: оценивают не раньше чем через год, по тому, реже ли приходят фазы и мягче ли они.

🧪Частые эффекты и как с ними быть

По инструкции больше чем у одного человека из десяти бывают головокружение, неустойчивость походки, сонливость, усталость, тошнота и рвота, реже головная боль, двоение и нечёткость в глазах, сухость во рту, отёки. Больше всего их в начале, при быстром подъёме дозы и у пожилых; обычно они проходят сами или после временного снижения дозы. Пока держатся головокружение и двоение, за руль лучше не садиться.

Вес может прибавляться, но в среднем меньше, чем на вальпроате, литии и многих антипсихотиках.

В анализах часто растёт печёночный фермент ГГТ: обычно это след той же «дополнительной смены», а не повреждение печени. Лейкоциты тоже часто немного снижаются, обычно временно.

⚠️Что важно знать о безопасности

Кожа. Лёгкая сыпь бывает часто, но в первые дни её не отличить от начала тяжёлой реакции, синдрома Стивенса-Джонсона или токсического эпидермального некролиза. По инструкции такие реакции развиваются примерно у 1-6 человек из 10 000 начавших лечение в странах с преимущественно европейским населением, чаще всего в первые месяцы. Любая сыпь в первые месяцы это повод связаться с врачом в тот же день. Если к сыпи добавляются температура, язвочки во рту, в глазах или на половых органах, пузыри, отслаивание кожи, отёк лица или увеличенные лимфоузлы, вызывают скорую, 112.

Гены. У носителей варианта гена HLA-B1502 риск тяжёлых кожных реакций намного выше. Он частый в Китае, Таиланде, Малайзии, на Филиппинах, встречается в Индии и почти не встречается у европейцев; в США это вынесено в самое строгое предупреждение, в рамке. Вариант HLA-A3101 бывает и у европейцев и связан как с тяжёлыми, так и с более лёгкими кожными реакциями. Российская инструкция рекомендует анализ на эти варианты до начала лечения тем, кто может быть носителем, в том числе европейцам на HLA-A*3101, но отрицательный результат осторожности не отменяет. После реакции на карбамазепин похожая реакция на окскарбазепин бывает у 25-30 человек из 100.

Кровь. Опасное угнетение кроветворения очень редкое, но и оно есть в американском предупреждении в рамке. Температура, боль в горле, язвы во рту, синяки без причины, мелкие точечные кровоизлияния на коже это повод обратиться к врачу сразу.

Натрий. Карбамазепин часто снижает натрий в крови, особенно у пожилых и вместе с мочегонными: появляются слабость, головная боль, тошнота, спутанность.

Анализы. До старта и периодически проверяют общий анализ крови с тромбоцитами и печёночные пробы, а при риске снижения натрия и его: до старта, примерно через две недели и затем ежемесячно первые три месяца.

Контрацепция. Карбамазепин ослабляет таблетки, пластыри, кольца и импланты, возможны межменструальные кровотечения и беременность. Внутриматочные спирали, медная и гормональная, от карбамазепина не зависят. С уколами медроксипрогестерона рекомендации расходятся: британские считают их надёжными и на фоне карбамазепина, а российские клинические рекомендации по БАР допускают, что они защищают хуже. Поэтому самый надёжный вариант на время приёма - спираль. Надёжной защитой пользуются всё время приёма и после отмены: по российской инструкции две недели, по британским рекомендациям FSRH 28 дней. Экстренную контрацепцию тоже подбирают с учётом карбамазепина.

Другие лекарства:

• снижает уровень многих психотропных: сертралина, циталопрама, тразодона, кветиапина, арипипразола, рисперидона, оланзапина, галоперидола, алпразолама, клоназепама, ламотриджина и вальпроата. При добавлении и при отмене карбамазепина дозы этих препаратов пересматривают;
• повышают уровень карбамазепина вплоть до отравления флуоксетин, флувоксамин, эритромицин, кларитромицин, изониазид, верапамил и грейпфрутовый сок;
• с ингибиторами МАО не сочетают. С клозапином сочетания избегают: карбамазепин снижает его уровень, и описаны случаи тяжёлого угнетения кроветворения;
• с литием и галоперидолом чаще бывают неврологические побочные эффекты;
• ослабевает действие варфарина, а при гипотиреозе может понадобиться больше левотироксина.

Беременность. По североамериканскому регистру из инструкции, грубые пороки развития были у 3 детей из 100, если мать в первом триместре принимала только карбамазепин, и примерно у 1 из 100 без противосудорожных; среди них расщелина позвоночника, пороки лица и сердца. Это ниже, чем у вальпроата, но выше, чем у ламотриджина, а сочетание с вальпроатом считается самым опасным. До и во время беременности добавляют фолиевую кислоту, в её конце витамин К. Планы обсуждают заранее, сами препарат не отменяют. В грудное молоко он проходит, решение о кормлении принимают с врачом.

Противопоказан карбамазепин при атриовентрикулярной блокаде, угнетении кроветворения в прошлом, печёночных порфириях и аллергии на него или на трициклические антидепрессанты. Осторожность нужна при глаукоме, задержке мочи, болезнях сердца, печени и почек. Для всех противосудорожных средств описан небольшой рост риска суицидальных мыслей, о таких мыслях сообщают врачу сразу.

Передозировка проявляется глубокой сонливостью вплоть до комы, судорогами, нарушениями ритма сердца. Вещество всасывается долго, и состояние может ухудшиться на второй-третий день, поэтому скорую, 112, вызывают сразу, даже если человек пока выглядит нормально.

Место среди соседей по группе

Российские рекомендации по биполярному расстройству 2025 года при гневливой мании ставят его в один ряд с вальпроевой кислотой, в остальных случаях называют альтернативой, а при быстрой смене фаз с преобладанием депрессий предпочитают его и ламотриджин. Канадско-международные CANMAT/ISBD из-за переносимости и взаимодействий ставят его во вторую линию при мании и для профилактики, при биполярной депрессии в третью. Британский NICE его среди вариантов лечения не называет.

• Литий: надёжнее удерживает от новых фаз при классическом течении и лучше всех снижает риск самоубийства. В большом немецком сравнении карбамазепин выигрывал при нетипичном течении: смешанных состояниях, II типе, шизоаффективном расстройстве.
• Вальпроевая кислота: тоже работает скорее против мании, но чаще прибавляет вес и намного опаснее для будущего ребёнка. Карбамазепин и вальпроат друг с другом не сочетают.
• Ламотриджин: лучше защищает от депрессивных фаз и безопаснее при беременности, а карбамазепин снижает его уровень.
• Окскарбазепин: близкий родственник, меньше влияет на другие лекарства, но чаще снижает натрий, и данных при биполярном расстройстве у него меньше.

Сильные стороны карбамазепина: работает при мании и нетипичном течении, реже соседей прибавляет вес, недорог. Минусы: взаимодействия, риск тяжёлых кожных реакций и анализы.

🍷Алкоголь, пропуск таблетки, отмена

Алкоголь на фоне карбамазепина переносится хуже, усиливает головокружение и сонливость и расшатывает сон и настроение, поэтому инструкция советует от него отказаться. Подробнее в статьях об алкоголе на фоне антидепрессантов и карте совместимости.

Пропущенную таблетку не удваивают. Если до следующего приёма осталось немного, её просто пропускают, общая логика в статье «Забыли таблетку: что теперь?». При эпилепсии о пропусках нескольких дней подряд сообщают врачу.

Самостоятельно бросать не стоит. При эпилепсии резкая отмена может вызвать серию приступов, при биполярном расстройстве повышает риск новой фазы, а уровни других лекарств после отмены меняются. Дозу снижают постепенно, по схеме врача. Почему особенно хочется бросить после долгого ровного периода, в статье «Мне уже лучше».