Урологическая КР: охватывает и органическую эректильную дисфункцию (N48.4), и психогенную (F52.2), поэтому большая часть обследования и лечения касается сосудистых, эндокринных и метаболических причин. Для психиатра ключевое — выделить психогенный генез (ситуационный, избирательный, преходящий характер, сохранные спонтанные и утренние эрекции) и направить к психотерапевту.
Обследование8
Жалобы и анамнез3
- B2Всем пациентам — выявление метаболических нарушений (сахарный диабет, метаболический синдром, гипогонадизм) и скрининг симптомов дефицита тестостерона (снижение либидо, усталость, снижение работоспособности).
- C2Для объективизации жалоб и количественной оценки — валидированные опросники, например МИЭФ-5.Ситуационный, избирательный и преходящий характер расстройства и наличие спонтанных эрекций указывают на психогенный генез.
- C5Во всех случаях — медицинский и сексуальный анамнез, включая культурные аспекты и стрессовые факторы, оценка психосексуального развития и когнитивных функций.Уточнить отношения с партнёром, давность и стабильность нарушения, качество адекватных и спонтанных эрекций, либидо, длительность фрикций, оргазм; желательна беседа с партнёром. Для оценки ригидности — шкала твёрдости эрекции; скрининг симптомов гипогонадизма.
Физикальное обследование2
- B2Всем пациентам — физикальное исследование для выявления патологии половых органов и заболеваний, которые могут быть причиной ЭД.Возможны находки: образования половых органов, болезнь Пейрони, изменения простаты, признаки гипогонадизма.
- B2Оценка сердечно-сосудистой системы (АД, пульс) для учёта влияния сердечно-сосудистых заболеваний и допустимости сексуальной активности и терапии.Стратификация по Принстонскому консенсусу: при низком риске сексуальная активность и лечение безопасны, при среднем — стресс-тест, при высоком риске или непройденном тесте — дообследование у кардиолога.
Лабораторные исследования1
- C5Всем пациентам обязательно: глюкоза натощак, гликированный гемоглобин, липидный профиль (холестерин, ЛПВП, ЛПНП, триглицериды) и общий тестостерон.При необходимости — свободный или биодоступный тестостерон; по симптомам — ПСА, пролактин, ЛГ.
Инструментальные исследования1
- C5Специализированные исследования (допплерография сосудов полового члена с лекарственными препаратами, динамическая инфузионная кавернозография, артериография тазовых органов) — при первичной ЭД, травме или операциях на органах таза и промежности, деформации полового члена, перед фаллопротезированием и по судебно-медицинским показаниям.Допплерография чаще всего — в покое и после интракавернозного #алпростадила 10 мкг; норма: пиковая систолическая скорость >30 см/с, конечная диастолическая <3 см/с, индекс резистентности >0,8. Кавернозография и артериография — только перед реконструктивными сосудистыми операциями.
Иные исследования1
- Иные диагностические исследования не рекомендуются.
Лечение10
Общие принципы3
- C5При подтверждённой психогенной ЭД — направление на первичный приём врача-психотерапевта.
- B1До начала медикаментозного лечения — минимизация факторов риска и нормализация образа жизни для улучшения эректильной функции и повышения эффективности лечения.Коррекция АД, холестерина, глюкозы, тестостерона; отмена или замена (со смежными специалистами) препаратов, ухудшающих эрекцию; питание, масса тела, регулярная физическая активность.
- C5Ступенчатый подход к лечению с нарастанием инвазивности.Ингибиторы ФДЭ-5 (альтернатива — вакуумное воздействие и ударно-волновая терапия) → интракавернозный #алпростадил 5–20 мкг → фаллопротезирование; смена ступени при неэффективности или неприемлемости для пациента. Намечается переход к индивидуальной стратегии с учётом предпочтений пациента.
Медикаментозное лечение2
- A1Всем пациентам — ингибиторы ФДЭ-5 как препараты первой линии.Силденафил, тадалафил (в том числе 5 мг ежедневно), варденафил, уденафил; по требованию, нужна сексуальная стимуляция, дозы подбираются индивидуально. Противопоказано сочетание с органическими нитратами (нитраты не ранее 24 ч после короткодействующих и 48 ч после тадалафила); осторожность с антигипертензивными средствами и альфа-адреноблокаторами (гипотензия). Учитывать риск в течение 90 дней после инфаркта, при нестабильной стенокардии или стенокардии во время полового акта, сердечной недостаточности II ФК NYHA и выше за последние 6 месяцев, неконтролируемых аритмиях, АД ниже 90/50 или неконтролируемой гипертензии, в течение 6 месяцев после инсульта.
- C5Вторая линия — интракавернозные инъекции #алпростадила.При неэффективности пероральных препаратов. Противопоказания: гиперчувствительность, риск приапизма, грубые анатомические дефекты полового члена. Побочные: пролонгированная эрекция, приапизм, боль, фиброз; при эрекции более 4 часов — обратиться к врачу.
Немедикаментозное лечение3
- C5Вакуумное воздействие на половой член — альтернативная первая линия для хорошо информированных пожилых пациентов, при низкой сексуальной активности и сопутствующих заболеваниях, требующих немедикаментозного лечения.
- B1Низкодозная ударно-волновая терапия — альтернативная первая линия при васкулогенной ЭД, в монотерапии или вместе с ингибиторами ФДЭ-5.
- Плазма, обогащённая тромбоцитами, — только в рамках клинических исследований; стволовые клетки и ботулинический токсин типа A не могут быть рекомендованы: данных об эффективности и безопасности недостаточно.
Оперативное лечение1
- C5Третья линия — фаллопластика с протезированием однокомпонентным или трёхкомпонентным протезом.При неэффективности консервативной терапии (нет прироста баллов МИЭФ/МИЭФ-5) или по желанию пациента.
Реабилитация1
- A1После радикальной простатэктомии — ранняя пенильная реабилитация.При неэффективности одного метода — комбинация (например, ингибиторы ФДЭ-5 и вакуум); без ответа через 12 месяцев — обсуждать фаллопротезирование.