О чём молчат на приёме. Часть 1: интимное
Повторный приём, месяц от начала лечения. Тревоги почти не осталось, впервые за полгода получается спать до будильника. На вопрос о переносимости человек пожимает плечами: «Нормально». Про то, что оргазм превратился в отдельную задачу, он промолчит. А недели через две так же молча перестанет пить таблетки.
Это молчание давно измерено. В испанском исследовании 1997 года о сексуальных побочках антидепрессантов сами рассказали 14% пациентов. Стоило врачам спросить прямо, и таких оказалось 58%, вчетверо больше. Молчат, впрочем, обе стороны. Американская инструкция к сертралину указывает нарушение эякуляции у 8% мужчин и тут же оговаривается: точных цифр нет, отчасти потому, что эту тему неохотно обсуждают и пациенты, и врачи.
Для СИОЗС (сертралин, эсциталопрам и их родня) и венлафаксина самое типичное - оргазм приходит позже или не приходит вовсе. Именно этим они увереннее всего отличаются от плацебо. Влечение тоже может ослабнуть, но здесь таблетку легко оклеветать: до всякого лечения интерес к сексу снижен примерно у половины людей с депрессией. У мужчин нарушения случаются чуть чаще, у женщин обычно глубже.
Обратная сторона того же эффекта продаётся в аптеках: дапоксетин, короткодействующий препарат той же группы, выпускают как средство от преждевременной эякуляции. В испанском исследовании двенадцать мужчин с этой проблемой и их партнёры сочли задержку подарком. Одно и то же свойство в одном случае называют побочным эффектом, в другом показанием.
Препараты здесь сильно различаются:
🔴 чаще: кломипрамин, СИОЗС (пароксетин, сертралин, эсциталопрам, циталопрам, флуоксетин, флувоксамин) и венлафаксин
🟡 посередине: дулоксетин
🟢 заметно реже: агомелатин, миртазапин, тразодон, вортиоксетин в невысоких дозах
Внутри СИОЗС источники расходятся, но пароксетин почти всегда среди худших.
💡 Что с этим делать. Само собой это проходит редко: за полгода хотя бы частично примерно у одного человека из десяти. Ждать - слабая стратегия, рабочих есть несколько. Эффект зависит от дозы, и нередко достаточно её снизить. Можно перейти на препарат из зелёной строки: для вортиоксетина польза такого перехода проверена в рандомизированном исследовании. Мужчинам помогают средства для эрекции, с силденафилом улучшение наступало у 55% против 4% на плацебо. Для женщин доказательства скромнее. Бупропион, который для этого добавляют за рубежом, в России не зарегистрирован, так что советы с англоязычных форумов к нам не подходят.
⚠️ Самовольные «каникулы» от таблеток на выходные рискованны: вместо свободы можно получить синдром отмены и провал настроения.
При этом, когда депрессия уходит в ремиссию, сексуальная жизнь в среднем налаживается даже на тех препаратах, которые сами тормозят оргазм: часть проблем с самого начала принадлежала болезни.
Изредка нарушения сохраняются и после отмены препарата, это называют PSSD. С 2019 года европейский регулятор требует упоминать такие сообщения в инструкциях СИОЗС и СИОЗСН (венлафаксина и дулоксетина). Причины и частота до сих пор не установлены, по имеющимся данным это редкость.
У антипсихотиков дорога к той же проблеме обычно идёт через пролактин, гормон, который в норме запускает выработку молока. Сильнее всего его поднимают палиперидон, рисперидон и амисульприд, заметно галоперидол, слабо оланзапин и луразидон. Кветиапин и карипразин его почти не трогают. Арипипразол даже снижает. Когда пролактина много, гаснет влечение. У женщин сбивается или пропадает цикл и появляются выделения из груди, у мужчин слабеет потенция и набухают грудные железы.
С сульпиридом сталкиваются и те, кто к психиатру не ходил: его назначают гастроэнтерологи и неврологи, например при раздражённом кишечнике или ощущении кома в горле. При самой безобидной репутации пролактин он поднимает даже в крошечных дозах: у здоровых добровольцев 3 мг действовали так же, как 50 мг.
🩸 Если на сульпириде сбился цикл или появились выделения из груди, стоит сдать анализ на пролактин и показать его врачу.
➡️ Следующая часть серии: о весе: от каких препаратов действительно поправляются и насколько.