Расстройства сексуального предпочтения
Первая версия КР. Лечение ступенчатое и зависит от тяжести расстройства: лёгкая степень (только фантазии без намерения реализации, есть критика) — психотерапия; умеренная (дистантные формы активности или намерение реализации, эгодистонное влечение) — психотерапия и СИОЗС; выраженная (контактные формы при сохранной критике) — психотерапия и антиандрогены, при необходимости с СИОЗС; тяжёлая (агрессивно-садистические фантазии или поведение, эгосинтонное или импульсивное влечение) — психотерапия и аналоги ГнРГ, при необходимости СИОЗС. Фармакотерапия изолированно от психотерапии не проводится.
Обследование8
Жалобы и анамнез2
- C5Всем пациентам — сбор жалоб и анамнеза (субъективного и объективного) для оценки полового развития, динамики половой жизни и этиопатогенетических факторов.Наследственность, воспитание в родительской семье, психосексуальное развитие в препубертатном и пубертатном возрасте, сексуальная жизнь в молодом и зрелом возрасте, в том числе функциональные сексуальные расстройства.
- C5Всем пациентам — психопатологическое обследование для выявления клинических признаков расстройства, его динамики и влияния коморбидной психической патологии.Оценить возраст начала, содержание и периодичность фантазий, стратегии совладания, характер влечения (обсессивный, компульсивный, импульсивный). При неясной клинической картине без дополнительных исследований диагноз не ставить и не отвергать — при отсутствии возможностей направить в учреждение, где они есть.
Физикальное и инструментальное обследование1
- Физикальное обследование для диагностики не применяется. Инструментальные психофизиологические методы (пенильная плетизмография, время просмотра стимульного материала, полиграф) в России широко не применяются из-за невоспроизводимости алгоритмов.
Лабораторные исследования3
- C5При назначении антиандрогенов или аналогов ГнРГ — контроль безопасности: биохимический анализ крови (АЛТ, АСТ, общий белок, альбумин, креатинин, общий билирубин) до начала, затем ежемесячно 3 месяца, далее раз в 3 месяца; общий анализ крови, кальций, фосфор, пролактин, глюкоза натощак — до начала и раз в 6 месяцев; рентгеноденситометрия — до начала и раз в год.
- C5При отклонениях в этих анализах — консультация эндокринолога перед началом или продолжением антиандрогенов и аналогов ГнРГ.
- C5Для контроля эффективности антиандрогенов и аналогов ГнРГ — общий и свободный тестостерон, ФСГ, ЛГ до начала лечения и далее по необходимости.
Иные исследования2
- C4При неясной клинической картине и для отслеживания динамики — патопсихологическое исследование психосексуальной сферы тремя методиками вместе («Маскулинность и фемининность», «Цветовой тест отношений», «Кодирование»).Позволяет оценить вероятность только педофилии и садизма; профили разработаны на мужчинах, проходивших судебно-психиатрическую оценку, — для других групп интерпретировать с осторожностью. Результат учитывается только вместе с психопатологическим обследованием.
- C4При неясной клинической картине для диагностики педофилии и оценки общественной опасности — одна-две методики оценки когнитивных искажений о сексуальных отношениях взрослых и детей (ШКИД, русскоязычная версия Molest scale).
Лечение8
Психотерапия1
- B2Всем пациентам — разновидности КПТ для изменения сексуального интереса, выработки стратегий совладания с аномальными побуждениями и навыков социальной адаптации.После отмены риск рецидива со временем растёт, поэтому терапия долгосрочная — от 2 лет при лёгкой степени и от 5 лет при более тяжёлых формах.
Медикаментозное лечение6
- C5Без соответствующей коморбидной психической патологии не рекомендуются противоэпилептические препараты, препараты лития и антипсихотики — нет доказательств эффективности при изолированном расстройстве, много побочных эффектов.Фармакотерапия длится не менее 3 лет. Если пациент изолирован от объектов влечения (отбывание наказания, длительная госпитализация) и не испытывает выраженного дистресса, от лекарств целесообразно воздержаться.
- C4При обсессивных аномальных фантазиях, импульсивности, гиперсексуальности, тревоге или депрессии — СИОЗС, #флуоксетин 40–60 мг/сут или #сертралин 50–200 мг/сут.Применяются и при депрессивных симптомах в первые месяцы лечения антиандрогенами или аналогами ГнРГ; допустимы на раннем этапе, когда расстройство ограничено фантазиями.
- C4#Пароксетин не рекомендуется — выше вероятность эректильной дисфункции, что снижает комплаентность.
- C5При реализации фантазий в контактной форме — #ципротерон (50–200 мг/сут внутрь или 200–400 мг в/м раз в неделю, затем каждые 2–4 недели) или #медроксипрогестерон (50–400 мг/сут внутрь или 400 мг в/м еженедельно, затем ежемесячно); при тяжёлой степени — #трипторелин или #лейпрорелин 3,75 мг в/м раз в месяц.Если расстройства нет среди показаний препарата, он назначается только по решению врачебной комиссии; обязательно добровольное информированное согласие. Эффект антиандрогенов — через 3–12 недель, аналогов ГнРГ — через 1–3 месяца. Минимальный курс ципротерона и медроксипрогестерона — 2 года, аналогов ГнРГ — 3 года; после отмены рецидив в 60–90% случаев, части пациентов нужен пожизненный приём; при рецидиве лечение возобновляют. Антиандрогены могут усиливать психотическую симптоматику. При тромбоэмболии или дисфункции печени антиандрогены заменяют аналогами ГнРГ.
- C5В первые недели терапии аналогами ГнРГ всем пациентам — дополнительно антиандроген (#ципротерон в указанных выше дозах) для профилактики усиления влечения.Избегать резкой отмены аналогов ГнРГ; ципротерон может снижать риск рецидива при восстановлении уровня тестостерона после их отмены.
- C5При тяжёлом остеопорозе на фоне антиандрогенов или аналогов ГнРГ — препараты кальция, витамин D и его аналоги и/или бисфосфонаты.
Реабилитация1
- C2Всем пациентам — группы социальной поддержки, а при наличии партнёра — семейная терапия для развития эмоциональной регуляции, социальных навыков и стратегий совладания с влечением.