Междисциплинарная КР (педиатрия, детская урология и нефрология, неврология, психиатрия, эндокринология): охватывает все формы энуреза, включая органические (при пороках развития, спинальных дизрафиях, инфекциях мочевых путей, заболеваниях ЦНС и почек), поэтому помимо F98.0 кодируется и N31.9, N39.x, R32, G96.8. Диагноз — эпизоды непроизвольного ночного мочеиспускания у детей 5 лет и старше. Первый этап (педиатр, уролог, невролог) верифицирует изолированную нейрофункциональную и привычную полидипсическую формы; если не удалось — второй, специализированный этап.
Обследование14
Жалобы и анамнез1
- Детальный анамнез в установленном порядке — частота, регулярность и обильность эпизодов, пробуждение, глубина сна, вечерний приём жидкости, наличие «сухого» промежутка и его связь с событиями; дневные расстройства мочеиспускания, энкопрез и запоры; нервно-психические нарушения (тики, СДВГ-симптомы, задержки развития, трудности обучения); пороки, ИМП, болезни почек, диабет, нарушения дыхания во сне; перинатальный и семейный анамнез.Без уровня доказательности. На специализированном этапе психиатр дополнительно уточняет причинно-следственную связь поведенческих расстройств и энуреза, отношение ребёнка к энурезу, детско-родительские отношения, наследственный анамнез.
Физикальное обследование1
- Оценка физического и нервно-психического развития (масса, рост, осмотр педиатра и/или невролога), признаков спинального дизморфизма в пояснично-крестцовой области, пороков и воспаления наружных половых органов, признаков недержания кала, каловых масс в сигмовидной кишке, носового дыхания (гипертрофия аденоидов).Без уровня доказательности.
Лабораторные исследования1
- C5Общий анализ мочи с удельным весом, лейкоцитами, эритроцитами, белком, глюкозой, pH и кетоновыми телами всем детям с энурезом — для исключения ИМП и заболеваний почек, признаков диабетического кетоацидоза и «водной интоксикации».Исследуют первую утреннюю порцию мочи.
Иные исследования (первый этап)4
- C5Дневник мочеиспусканий в течение 2 суток — для оценки выпитой жидкости и выделенной мочи, функционального объёма мочевого пузыря, частоты и дневных нарушений мочеиспускания.Дневник ведут родители по образцу из приложения В КР.
- C5Консультация оториноларинголога при симптомах обструктивного ночного апноэ и подозрении на гипертрофию аденоидов.
- C5Консультация гастроэнтеролога при подозрении на хронический запор.
- Инструментальная диагностика на первом этапе не проводится.
Второй (специализированный) этап7
- C4МРТ пояснично-крестцового отдела позвоночника и спинного мозга при достоверных признаках аномалии, подозрении на нарушение иннервации тазовых органов или спинальной дизрафии по рентгенографии.
- C5При подозрении на инфекцию мочевой системы или почек (лейкоцитурия, нитриты) — посев мочи на условно-патогенную флору и развёрнутый общий анализ крови.
- C5УЗИ мочевыводящих путей с определением остаточной мочи при дневных расстройствах мочеиспускания, ИМП в анамнезе, дизурии — для выявления дисфункции мочевого пузыря, структурных аномалий, инфекции.
- C5Урофлоуметрия при подозрении на дисфункциональное мочеиспускание.Не менее двух циклов наполнения. Уродинамические исследования — только при дневном недержании, ИМП (в том числе в анамнезе), признаках структурных аномалий почек и при энурезе, рефрактерном к терапии.
- C5Рентгенография пояснично-крестцового отдела позвоночника при подозрении на спинальные дизрафии.
- C5ЭЭГ при подозрении на комбинированную нейрофункциональную и нейроорганические формы (кроме связанных со спинальными дизрафиями) и во всех случаях дифференциальной диагностики с эпилептическим приступом.Для дифференциации с эпилепсией — ЭЭГ с видеомониторингом ночного сна; в остальных случаях выбор ЭЭГ бодрствования или сна — по неврологическим показаниям.
- Дополнительные исследования по предполагаемой этиологии (дополнительные дневники, консультация медицинского психолога, врача-психиатра, цистография, гормоны и др.) для подтверждения заболеваний, вызывающих энурез или сопутствующих ему.
Лечение30
Когда начинать1
- Лечение изолированной и комбинированной нейрофункциональных форм начинать с 7 лет (риск психологических и социальных осложнений в школьном возрасте); раньше — при уже значимой социальной дезадаптации или психологических проблемах. При других формах — с момента постановки диагноза.При вторичном энурезе с установленным первичным заболеванием в первую очередь лечат причину (по соответствующим КР); методы этой КР — дополнительно.
Немедикаментозное неаппаратное лечение5
- C5Информирование родителей и лиц, ухаживающих за ребёнком (нейрофункциональные и привычная полидипсическая формы), по образовательной программе для родителей — для устранения провоцирующих семейно-социальных факторов.
- B2Обучение родителей «мотивационной терапии» для повышения коркового контроля мочеиспускания и облегчения пробуждения при наполнении мочевого пузыря.Проводит клинический психолог или психотерапевт с родителями, далее они применяют её дома.
- B1Сигнальная терапия («энурезный будильник») при нейрофункциональных формах — для выработки навыка просыпаться при наполненном мочевом пузыре.Показания: с 6 лет (с 5 — при сформированной мотивации), мотивация ребёнка и родителей, неэффективность обучения и/или мотивационной терапии не менее 3 месяцев. Противопоказания: энурез реже 2 раз в неделю или волнообразный, более 1 эпизода за ночь, нарушения сна, СДВГ. Контакт с семьёй через 1–3 недели; нет эффекта за 6 недель — прекратить; при прогрессе — до 14 сухих ночей подряд.
- C5Уротерапия (тренировка задержки мочеиспускания для увеличения объёма мочевого пузыря) при нейрофункциональной форме при неэффективности вышеуказанных консервативных методов.
- C5КПТ всем детям с невротической и ассоциированной с патохарактерологическими реакциями формами — для устранения психогенных причинных факторов.Навыки самоконтроля, самонаблюдение, самоподкрепление, работа с иррациональными убеждениями и сопутствующими психическими проблемами; у дошкольников и при когнитивном дефиците — поведенческие и релаксационные техники, игро- и сказкотерапия. Проводит медицинский психолог или психотерапевт; в среднем 10–30 консультаций.
Десмопрессин5
- C5Десмопрессин при нейрофункциональных формах — для снижения выработки ночной мочи. Сигнальная и медикаментозная терапия — альтернативные варианты старта.С 5 лет. Показания: энурез преимущественно реже 2 раз в неделю, нужен быстрый эффект (поездка, лагерь), ночная полиурия при нормальном дневном объёме; плотность мочи по Зимницкому 1010–1012, увеличенная ёмкость мочевого пузыря по дневнику и УЗИ. Внутрь за 60 минут до сна: 0,2 мг (обычные таблетки) или 120 мкг (таблетки для рассасывания), через 7 дней при необходимости 0,4 мг или 240 мкг. Эффект оценить за 1–2 недели, нет эффекта за 2 недели — отменить; при эффекте продолжать 3 месяца. При длительном приёме каждые 3 месяца перерыв на 1 неделю. Отмена постепенная (половина дозы 2 недели), не резко. Повторный курс при рецидиве — не ранее чем через 3 месяца.
- B2Не рекомендуется десмопрессин детям с привычной полидипсией, гипонатриемией, в том числе в анамнезе, — риск водной интоксикации и гипонатриемии.
- C5Не рекомендуется десмопрессин в виде назального спрея при энурезе — повышенный риск гипонатриемических судорог.
- C5Ограничивать жидкость до 200 мл с 1 часа до приёма и до 8 часов после приёма десмопрессина — профилактика гипонатриемии.
- C5Временно прекращать десмопрессин при нарушениях водно-электролитного баланса (лихорадка, рвота, диарея, интенсивные нагрузки, повышенное потребление воды).
Трициклические антидепрессанты2
- B1Имипрамин с 6 лет при нейрофункциональных формах для урежения эпизодов энуреза; препарат выбора среди ТА.После еды за 1 час до сна. 6–8 лет (20–25 кг) — 25 мг/сут; 9–12 лет (25–35 кг) — 25–50 мг/сут; старше 12 лет (более 35 кг) — 50–75 мг/сут. Начинать с минимальной дозы, без эффекта через 1–2 недели удвоить. Курс 2–3 месяца, отмена постепенно (половина дозы 1–2 недели). При обмороках, тахикардии в анамнезе или внезапной сердечной смерти в семье — только после ЭКГ; при удлинении QT не применять. Повторный курс при рецидиве — не ранее чем через 3 месяца.
- B1Амитриптилин с 6 лет при нейрофункциональных формах для урежения эпизодов энуреза.После еды за 1 час до сна, 12,5–25 мг, не более 2,5 мг/кг. Без эффекта через 2 недели удвоить дозу. Курс 2–3 месяца.
Антихолинергические препараты4
- C5Оксибутинин при нейропузырной форме в составе комбинированной терапии — для устранения гиперактивности детрузора.С 5 лет, препарат выбора. По 2,5 мг утром и за 1 час до сна, при необходимости до 5 мг 2 раза в день; оценка через 1–2 месяца. Условие — нет остаточной мочи и хронических запоров. При других нейрофункциональных формах антихолинергические препараты — только при неэффективности другой медикаментозной терапии (описательная часть КР).
- C5#Толтеродин при нейропузырной форме как замена оксибутинину при его побочных реакциях, в составе комбинированной терапии.2 мг утром и за 1 час до сна; при отсутствии запоров и остаточной мочи.
- C5Курс антихолинергических препаратов — 3 месяца.
- C5УЗИ мочевого пузыря с определением остаточной мочи на фоне антихолинергических препаратов не реже 1 раза в 3 месяца.При выявлении остаточной мочи препараты отменяют.
Ноотропные препараты2
- C4Гопантеновая кислота при нейрофункциональных формах в составе комбинированной терапии — для стимуляции центрального контроля мочеиспускания.С 3 лет, 30–50 мг/кг/сут в 2 приёма, курс 2 месяца. Предпочтительна при комбинированной нейрофункциональной и транзиторной формах.
- C5Никотиноил гамма-аминомасляная кислота при нейрофункциональных формах в составе комбинированной терапии — для центрального контроля мочеиспускания и адаптационных функций детрузора.3–10 лет — 20 мг 2–3 раза в день; 11–15 лет — 50 мг 2 раза; старше 15 лет — 50 мг 3 раза. Курс 1,5–2 месяца. Предпочтительна при нейропузырной форме.
Атомоксетин1
- B3#Атомоксетин при нейрофункциональных формах в сочетании с СДВГ при неэффективности десмопрессина и/или ТА.0,5 мг/кг/сут 3 дня, затем 1,0 мг/кг/сут 3 дня, далее 1,2 мг/кг/сут (при отсутствии эффекта до 1,5 мг/кг). Утром и в 17–18 часов. Курс 3 месяца.
Комбинированная терапия и отсутствие эффекта2
- B3Комбинации препаратов с доказанной эффективностью при показаниях к каждому — десмопрессин + оксибутинин, имипрамин + десмопрессин или + оксибутинин, десмопрессин +Оптимально начать с монопрепарата, через 2–4 недели оценить эффект и переносимость, затем добавить второй. Десмопрессин + ТА не эффективнее монотерапии десмопрессином.
- C5Если 3–6 месяцев лечения нейрофункциональных форм разными вариантами без эффекта — не отказываться от повторных попыток через 6–12 месяцев.При неэффективности стартовой терапии — сигнальная терапия отдельно или с препаратами, другой препарат или комбинация, повтор прежнего курса.
Аппаратное лечение и физиотерапия (дополнение к базисной терапии)7
- C4Транскраниальная магнитная терапия в сочетании с транскраниальной электростимуляцией в дополнение к оксибутинину при нейропузырной и других нейрофункциональных формах.Курс 10 сеансов.
- C4Электростимуляция с биологической обратной связью (ФБУ-терапия) при нейрофункциональных формах.Обычно 10 сеансов.
- C5Магнитотерапия на область мочевого пузыря при нейропузырной форме.10–15 процедур.
- C5Теплолечение (парафино-озокеритовые аппликации или грелка на надлобковую область) при нейропузырной форме.Аппликации 30–40 минут; грелка 20–25 минут при +50–60 °C, ниже пупка, не прикрывая яички у мальчиков.
- C5Лечебная физкультура для укрепления мышц тазового дна и передней брюшной стенки при нейропузырной и других нейрофункциональных формах.Ежедневно 6 месяцев, даже при отсутствии «мокрых» ночей.
- C5Медицинский массаж живота, пояснично-крестцовой и ягодичной областей при нейропузырной форме.
- C5Вибромассаж аппаратами ЭПС на аноректальную область при нейропузырной форме (гиперрефлекторный мочевой пузырь).
Коморбидные и первичные заболевания1
- При значимых коморбидных состояниях (дисфункция мочевого пузыря, хронические запоры, обструктивное апноэ сна, СДВГ) и вторичном энурезе (органические заболевания ЦНС, ИМП, пороки, болезни почек, стрессы, психические и эндокринные заболевания) приоритетно лечение этих состояний по соответствующим КР; методы этой КР — дополнительно при отсутствии противопоказаний.