Пагубное (с вредными последствиями) употребление психоактивных веществ
Основной метод помощи — психотерапия (краткосрочные вмешательства, мотивационное интервью, КПТ), лекарства — по строгим показаниям; фармакотерапия в КР описана только для пагубного употребления алкоголя. Цель — профилактика формирования зависимости. Неодобрение окружающих, арест или развод сами по себе не доказывают пагубного употребления; при интоксикации, зависимости и психотических расстройствах диагноз не ставится.
Обследование15
Жалобы и анамнез1
- C5При подозрении на расстройство вследствие употребления ПАВ — приём психиатра-нарколога, сбор жалоб и анамнеза с опорой на критерии пагубного употребления по МКБ-10.Критерии — доказанный вред физическому или психическому здоровью (включая нарушение суждений и дисфункциональное поведение), причиной которого стало употребление; характер употребления сохранялся не менее 1 месяца или повторялся в течение 12 месяцев; нет критериев другого расстройства от того же вещества (кроме интоксикации). Острая интоксикация сама по себе не доказывает вреда. Дифференциальный диагноз — с острой интоксикацией и синдромом зависимости.
Физикальное обследование2
- C5Всем, кто обращается за наркологической помощью, — соматический осмотр (глаза, мышцы, пальпация, аускультация, АД, пульс) для выбора тактики и исключения тяжёлых сопутствующих заболеваний.
- C5Всем, кто обращается за наркологической помощью, — неврологический осмотр (чувствительная и двигательная сфера при патологии центральной и периферической нервной системы).
Лабораторные исследования10
- A1Пациентам из группы риска — антитела IgM, IgG к ВИЧ-1 и ВИЧ-2.
- A2По показаниям — CDT в сыворотке (капиллярный электрофорез) для выявления хронического злоупотребления алкоголем более 60 г этанола в сутки.До 1,3% — норма, более 1,6% — пагубное употребление, 1,3–1,6% — повторить исследование. Повышается через 1,5–2 недели регулярного употребления (в другом месте КР — «в течение по меньшей мере недели»), нормализуется в среднем за 4 недели после прекращения. Чувствительнее и специфичнее АСТ, АЛТ и гамма-ГТ; наиболее информативна комбинация CDT с гамма-ГТ (и АСТ). Подходит для контроля ремиссии.
- B2По показаниям — АСТ и АЛТ крови для диагностики нарушений функции печени и миокарда, соматических болезней от употребления ПАВ.Чувствительность АСТ при пагубном употреблении алкоголя до 56%, специфичность 80%; используется коэффициент де Ритиса (АСТ/АЛТ, норма 0,91–1,75, менее 1 — поражение печени).
- B2По показаниям — общий анализ крови с оценкой MCV для выявления заболеваний крови; натрий, калий, общий кальций, хлориды крови для выявления хронического злоупотребления алкоголем.Повышенный MCV может указывать на пагубное употребление алкоголя, но неспецифичен (бывает при нарушениях питания и другой патологии).
- B2По показаниям — этилглюкуронид в моче и/или фосфатидилэтанол в крови для подтверждения факта употребления алкоголя.Этилглюкуронид определяется в моче в течение 5 дней после употребления.
- B3По показаниям — гамма-ГТ крови для диагностики хронического злоупотребления алкоголем и связанных нарушений функции печени и желчевыводящих путей.Изменена у 50–90% при пагубном употреблении алкоголя, но и у 10% здоровых; чувствительность и специфичность около 80%.
- B3По показаниям — этанол и метанол крови и/или этанол в выдыхаемом воздухе для подтверждения факта употребления алкоголя и оценки безопасности дальнейшего лечения.Подтверждает только факт недавнего употребления; для диагноза пагубного употребления нужны другие критерии.
- B3По показаниям — первичный иммунохимический скрининг мочи на группы ПАВ и их метаболиты для выявления факта употребления и типа вещества с подтверждением результата газовой хроматографией.Положительный результат иммунохроматографии требует подтверждения хроматографией; часть веществ (синтетические каннабиноиды, препараты, используемые немедицински) иммунохимически не выявляется.
- C3Пациентам из группы риска заражения гепатитами B, C и ВИЧ — суммарные антитела IgM и IgG к вирусу гепатита C.
- C5Пациентам из группы риска — HBsAg вируса гепатита B.Инфекция сама по себе не критерий пагубного употребления, но может указывать на инъекционное употребление и рассматриваться как прямой ущерб здоровью.
Инструментальные исследования1
- C4Всем, кто обращается за наркологической помощью, до начала лечения — ЭКГ с расшифровкой для выявления сопутствующей соматической патологии.Другие методы (УЗИ внутренних органов, ЭЭГ, Эхо-ЭГ, рентгенография черепа и лёгких) — по клиническим показаниям.
Иные исследования1
- C2По показаниям при обращении за первичной (наркологической) помощью — тест AUDIT для выявления пагубного употребления алкоголя и с интервенционной целью преодоления анозогнозии.16–19 баллов — зона употребления алкоголя с вредными последствиями.
Лечение34
Фармакотерапия пагубного употребления алкоголя3
- A1При пагубном употреблении алкоголя — #налтрексон для снижения вреда.Внутрь 25 мг первые 4–5 дней, затем 50 мг/сут, не менее 3 месяцев; пролонгированная в/м форма 1 раз в месяц, курс 3–6 месяцев с решением о продлении. Полное воздержание — цель, но не условие продолжения лечения. Абсолютные противопоказания — печёночная недостаточность, острый гепатит; относительные — повышенный билирубин, беременность, лактация, подростковый возраст.
- B2При пагубном употреблении алкоголя — модулятор опиоидной системы #налмефен для снижения вреда.18 мг 1 раз в день или «по необходимости» за 1,5–2 часа до употребления алкоголя; цель — сокращение потребления, а не полное воздержание.
- B2При пагубном употреблении алкоголя — #топирамат для медикаментозной стабилизации ремиссии при наличии показаний и отсутствии противопоказаний.200–300 мг/сут. Противоэпилептические препараты при пагубном употреблении не рекомендуются при нарушениях сердечной проводимости, поражении почек и печени, болезнях крови и костного мозга, водно-электролитных нарушениях, глаукоме, одновременно с ингибиторами МАО и в течение 2 недель после их отмены, в I триместре беременности и при лактации; с осторожностью — у пожилых, при гипотиреозе, простатите, склонности к аллергии.
Психотерапия — общие положения11
- A1Психотерапия — основная форма наркологической помощи при пагубном употреблении.От 2 до 15 сеансов — блоки по 1–3 сеанса на мотивацию, комплаенс, личностные факторы, саморегуляцию и совладание со стрессом, самоконтроль импульсивного поведения. В основе — краткосрочные вмешательства; при сопутствующих расстройствах и запросе пациента — расширенная помощь.
- A1Всем — психотерапия, направленная на мотивацию к лечению пагубного употребления и медикаментозной терапии его последствий.
- B2Психотерапия, направленная на комплаенс к медикаментозному лечению последствий пагубного употребления (соматические болезни, вирусные гепатиты, ВИЧ-инфекция и др.).
- A2Всем — личностно-ориентированная психотерапия для коррекции основных личностных факторов пагубного употребления.
- B2Всем — психотерапия, формирующая навыки эмоциональной саморегуляции, релаксации и совладания со стрессом без употребления ПАВ.
- A1При выраженных проблемах с контролем импульсов и других дефицитах исполнительных функций — психотерапия для формирования самоконтроля и произвольного торможения импульсивного поведения.
- B1Не менее 1–5 сеансов семейной психотерапии и/или консультирования для профилактики дальнейшего употребления — пациентам или родственникам из группы риска.
- C5При любом методе — формировать неспецифические факторы психотерапии (альянс, эмпатия, конгруэнтность и принятие, обратная связь, эффект ожиданий, групповая сплочённость).
- B2Формировать терапевтический альянс.Значимая, но не приоритетная задача — краткосрочный формат может мешать длительным отношениям.
- B2Использовать эмпатический стиль общения для эффективности и контроля отсева из лечения.Дефицит эмпатии и высоко конфронтирующий стиль дают ятрогенные эффекты и снижают комплаенс.
- A2Давать пациенту обратную связь по результатам скрининга его модели употребления ПАВ.
Психодиагностическое обследование7
- C5Начинать психотерапию с одного диагностического сеанса с детальной оценкой индивидуальных мишеней для обоснованного выбора методов.Скрининг употребления валидизированными инструментами, лабораторные данные, анамнестическое, клиническое и мотивационное интервью (с родственниками — с разрешения пациента), документация; оценка когнитивных функций, эмоционального состояния, мотивации, аутоагрессии, межличностных отношений.
- B2Скрининг употребления ПАВ стандартизированными инструментами (AUDIT, DUDIT) с интервенционной целью — показать пациенту рискованный уровень его потребления.
- B2Оценка мотивации к лечению и готовности к изменениям для выбора методов воздействия.По данным мотивационного интервью и опросников, например SOCRATES.
- B2Оценка личностных особенностей (личностный стиль, акцентуации, расстройства личности) для выбора мишеней психотерапии и прогноза.
- A2Оценка суицидального риска и аутоагрессии для профилактики аутоагрессивного поведения.
- C2Всем — один дополнительный диагностический сеанс в течение курса для оценки динамики и коррекции плана.
- C5В промежуточное обследование включать оценку комплаенса к фармакотерапии пагубных последствий употребления (особенно вирусных гепатитов и ВИЧ/СПИД).Комплаенс к воздержанию — по лабораторному контролю ПАВ, фармакологический — также стандартизированными инструментами.
Планирование немедикаментозного лечения6
- B2При выявленных сопутствующих психических расстройствах и/или суицидальном риске — направлять на специализированное лечение для вторичной профилактики.
- C5Составлять индивидуальную психотерапевтическую программу с учётом факторов пациента, целей, подготовки специалиста и организационных возможностей.
- C5Для каждого воздействия в программе составлять конкретный психотерапевтический план.
- B2Цели и задачи ставить с учётом стадии изменений, на которой находится пациент.Несоответствие лечения стадии изменений приводит к отсеву около 45% пациентов.
- B3Цели и задачи ставить вместе с пациентом, с учётом его запроса.Стратегическая цель — полный отказ от ПАВ; контролируемое употребление допустимо как мотивационная цель на начальном этапе при низкой мотивации. При тяжёлой соматической патологии, беременности, лактации, подготовке к операции — только полный отказ.
- B2Оформлять цели и задачи как добровольный психотерапевтический контракт между пациентом и специалистом.Обычно достаточно устного; письменный — например, антисуицидальный или поведенческий контракт на приём лекарств.
Методы немедикаментозного лечения7
- B2Использовать методы психотерапии с эмпирически доказанной эффективностью.Оптимально — один или несколько методов в кратко- (1–12 сеансов) или среднесрочном (12–24) формате: мотивационное интервью и мотивационная психотерапия (1–12 сеансов), КПТ (не менее 3), поведенческие тренинги навыков, тренинг осознанности, тренинг самоконтроля (не менее 1–3); при необходимости — семейное консультирование или терапия.
- A1Обязательно — одна краткосрочная психотерапевтическая интервенция 15–60 минут при обращении пациента с признаками пагубного употребления в учреждение общего или наркологического профиля для снижения вреда и профилактики зависимости.Включает элементы психодиагностики, мотивационного интервью и психообразования; может проводиться с участием родственников с разрешения пациента.
- A1Принципы и техники мотивационного интервью на 1–2 сеансах независимо от основного метода — в диагностических и интервенционных целях.
- A1Мотивационное интервью и мотивационная психотерапия — основной метод психотерапии всех пациентов с пагубным употреблением.При использовании других методов — диагностический сеанс с мотивационным интервью хотя бы раз в середине или ближе к концу курса, с коррекцией плана.
- A1Всем — КПТ для коррекции когнитивно-поведенческих дефицитов и эмоциональных нарушений, поддерживающих пагубное употребление.Показания — искажения мышления, ведущие к употреблению, алекситимия, дефициты социального интеллекта и навыков общения, анозогнозия, дефицит совладания со стрессом, выраженная тревога или депрессия, импульсивность, низкий комплаенс.
- B1При выраженной импульсивности, дефицитах исполнительного контроля и эмоциональной регуляции — тренинг навыков осознанности.
- B1При выраженной импульсивности и дефицитах исполнительного контроля — тренинг навыков самоконтроля.