Синдром зависимости от алкоголя
Диагноз ставится клинически (3 и более признака зависимости на протяжении года); лабораторные маркеры лишь подтверждают хроническое употребление высоких доз алкоголя. Раздел лечения посвящён противорецидивной и поддерживающей терапии; специфические средства (дисульфирам, цианамид) назначают только после купирования синдрома отмены.
Обследование9
Жалобы и анамнез1
- C5Всем с подозрением на синдром зависимости — клинический опрос о текущем и прошлом употреблении, патологическом влечении к алкоголю, сниженном контроле, безуспешных попытках сократить употребление, систематическом приёме вопреки вредным последствиям.Дополнительный источник — члены семьи, медицинская документация. Дифференциальная диагностика с пагубным употреблением (F10.1) нужна при семейном или профессиональном неблагополучии, правонарушениях, связанных с алкоголем, проблемах с настроением, сном, сексуальной функцией, поражении органов-мишеней.
Физикальное обследование2
- C5Всем с диагнозом — соматический осмотр (кожа, слизистые, склеры, мышечный тонус, термометрия, пальпация и перкуссия печени, почек, аускультация сердца, АД, пульс, ЧДД) для оценки динамики и безопасности терапии.
- C5Всем с диагнозом — неврологический осмотр (нистагм, тремор, чувствительная и двигательная сфера при поражении периферической нервной системы, статическая и динамическая координация).Физикальное и неврологическое обследование — до начала и в процессе лечения.
Лабораторные исследования3
- B2Взрослым с подозрением на синдром зависимости в неясных случаях для подтверждения хронического употребления высоких доз алкоголя — комбинация непрямых биомаркеров, CDT (капиллярный электрофорез) + гамма-ГТ или CDT + размеры эритроцитов (MCV).Маркеры растут при ежедневном употреблении не менее 60 г этанола: CDT через 7–10 дней, гамма-ГТ через 3–6 недель, MCV через 1 месяц. Пороги: CDT более 1,7%; гамма-ГТ более 80 ед/л у мужчин и более 50 ед/л у женщин или превышение верхней границы нормы на 30% и более; MCV более 96 фл. Учитывать соматические болезни, беременность и препараты, влияющие на маркеры. Лабораторные данные не устанавливают сам диагноз зависимости.
- B2Взрослым с синдромом зависимости для подтверждения ремиссии — определение CDT в сыворотке крови.CDT выше 1,7% — признак злоупотребления; после прекращения приёма остаётся повышенным до 2 недель. У непьющих 0,3–0,7%, при нерегулярном употреблении небольших доз не выше 1,2%. «Серая зона» 1,3–1,6% — повторить через 3–4 недели.
- C5Всем с диагнозом до начала лечения — биохимический общетерапевтический анализ крови (белок, гамма-ГТ, АЛТ, АСТ, билирубин общий и свободный, альбумин, глюкоза, холестерин и его фракции, мочевина, креатинин), общий анализ крови с лейкоцитарной формулой и СОЭ, общий анализ мочи.
Инструментальные исследования1
- C5Всем с диагнозом до начала лечения — ЭКГ с расшифровкой для исключения острой сопутствующей патологии (алкогольная кардиомиопатия, нарушения ритма и проводимости) и оценки безопасности терапии.
Иные исследования2
- C5Патопсихологическое (экспериментально-психологическое) исследование по показаниям — для оценки особенностей, выраженности и динамики нарушений психических функций.При органическом поражении ЦНС или шизофрении — акцент на мышлении и работоспособности, при амнестическом синдроме или деменции — нейропсихологические пробы. Повторные обследования позволяют оценить влияние терапии и реабилитации.
- C5Установить степень тяжести актуального состояния с учётом клинических, инструментальных, лабораторных и психодиагностических данных для выбора тактики и условий помощи.
Лечение19
Специфические средства стабилизации ремиссии7
- B1Взрослым — дисульфирам для медикаментозной стабилизации ремиссии при наличии показаний и отсутствии противопоказаний.Только после купирования синдрома отмены. Средняя поддерживающая доза 250 мг/сут, лучше утром; при побочных эффектах можно снизить до 125 мг; дозы выше 250 мг нецелесообразны (приём более 500 мг описан как причина смерти). Общий анализ крови и функция печени каждые 3–6 месяцев. Тератогенен — не назначать беременным. Не рекомендуется пациентам, не мотивированным на полный отказ от алкоголя. Эффективность зависит от контроля приёма и психотерапии; в России разрешены только таблетки для приёма внутрь.
- B2Подросткам — #дисульфирам для стабилизации ремиссии при наличии показаний и отсутствии противопоказаний.125–250 мг/сут у подростков 15–18 лет; наиболее эффективен при высокой мотивации и регулярном контроле приёма родственниками или специалистом.
- B2Взрослым — цианамид как альтернатива дисульфираму для стабилизации ремиссии.Только после купирования синдрома отмены; 12–25 капель (36–75 мг) 2 раза в сутки с интервалом 12 часов, курс 3–6 месяцев и более. Профиль безопасности благоприятнее, чем у дисульфирама.
- A1Взрослым — налтрексон для медикаментозной стабилизации ремиссии при наличии показаний и отсутствии противопоказаний.Внутрь 25 мг в первые 4–5 дней, затем 50 мг/сут, не менее 3 месяцев. Пролонгированная суспензия 380 мг в/м 1 раз в месяц, курс 3–6 месяцев с решением о продлении. Полное воздержание — цель, но не условие: продолжающееся эпизодическое употребление не повод прекращать лечение. Эффективность выше в сочетании с психотерапией.
- B2Подросткам — налтрексон для стабилизации ремиссии при наличии показаний и отсутствии противопоказаний.50 мг/сут у подростков 15–18 лет; без психотерапевтической поддержки влияние на рецидивы и потребление недостаточно.
- B1Взрослым с высоким риском злоупотребления без физических проявлений синдрома отмены и без необходимости немедленной детоксикации — налмефен для снижения потребления алкоголя.По необходимости, 18 мг за 1–2 часа до предполагаемого употребления, максимум 18 мг/сут; в сочетании с психосоциальной поддержкой. Ежемесячная оценка прогресса и переносимости, длительность не более 12 месяцев. В России тактика снижения потребления — промежуточная цель на пути к воздержанию.
- C5Подросткам с высоким риском злоупотребления без проявлений синдрома отмены — #налмефен для снижения потребления алкоголя.18 мг/сут в сочетании с психосоциальными вмешательствами.
Антидепрессанты3
- B2Взрослым — антидепрессанты для коррекции тревожных и депрессивных расстройств в структуре патологического влечения к алкоголю.Показания: сниженное настроение, тревога, дисфория, эмоциональная лабильность, нарушения сна. После детоксикации: #флуоксетин 20 мг/сут (до 40 мг утром), #циталопрам 20–40 мг/сут, #сертралин 200 мг/сут, #флувоксамин 50–200 мг/сут вечером; при депрессии в структуре влечения также #миртазапин 30 мг/сут, #тразодон 50–150 мг/сут вечером; не менее 1 месяца. При тяжёлом течении (тип B по Babor, тип II по Cloninger: раннее начало, отягощённая наследственность, импульсивные и антисоциальные черты) антидепрессанты могут ухудшить результаты и не рекомендованы; при типе A оправданы.
- A1Взрослым с коморбидными депрессивными и тревожными расстройствами неалкогольного генеза — антидепрессанты для купирования депрессии и тревоги.Наибольшая доказанность — сертралин, флувоксамин, флуоксетин, пароксетин; меньшая — тразодон, миртазапин; также используются амитриптилин, миансерин. Дозы: флувоксамин 50–200 мг вечером, флуоксетин 20–60 мг, сертралин 50–200 мг, пароксетин 10–50 мг, циталопрам 10–40 мг, эсциталопрам 10–20 мг, тразодон 75–150 мг, миртазапин 15–45 мг, амитриптилин 75–200 мг, миансерин 60–90 мг в сутки. При неэффективности за 3–4 недели — смена на препарат с иным механизмом; курс не менее 3–6 месяцев, отмена постепенная.
- B2Подросткам с коморбидными депрессивными и тревожными расстройствами неалкогольного генеза — антидепрессанты.Чаще всего у подростков 12–15 лет — #флуоксетин 20 мг/сут.
Противоэпилептические препараты1
- A1Взрослым — противоэпилептические препараты для коррекции аффективных расстройств (напряжённость, раздражительность, дисфория, ангедония) в структуре патологического влечения, как правило на этапе противорецидивной и стабилизирующей терапии.#карбамазепин 600–800 мг/сут; #окскарбазепин 600–900 мг (низкая доза) — 1500–1800 мг/сут (высокая); #вальпроевая кислота 450–900 мг/сут; #ламотриджин 200–300 мг/сут; #габапентин (600, 900 или 1800 мг) и #топирамат (75–300 мг) — применение дискутабельно. Неопровержимых доказательств нет, назначение — по оценке «риск-польза».
Антипсихотические средства1
- C5Взрослым — антипсихотики для устранения психомоторного возбуждения, ажитации, агрессивности, импульсивного поведения в структуре патологического влечения; только по строгим показаниям, короткими курсами.Галоперидол 1,5–20 мг/сут внутрь или в/м; #зуклопентиксол 25–100 мг/сут внутрь или 50–150 мг в/м; хлорпротиксен 15–150 мг/сут; хлорпромазин 25–100 мг/сут; #рисперидон 2–4 мг/сут. При возбуждении, тревоге, стойкой бессоннице — левомепромазин 25–200 мг/сут, #кветиапин 25–200 мг/сут. При сверхценных суждениях о «пользе алкоголя», кататимных образованиях — #перфеназин 8–30 мг/сут, #трифлуоперазин 10–15 мг/сут. При эксплозивности, истеричности — тиоридазин с 50–150 мг/сут; кратко перициазин 10–30 мг/сут; при тревожно-депрессивных и неврозоподобных состояниях, нарушениях сна — алимемазин: для вегетостабилизирующего эффекта 15–60 мг/сут, анксиолитического 20–60 мг/сут, снотворного 5–10 мг однократно. Курс в среднем 2–3 недели, не более 4–6: длительный приём вызывает вялость и субдепрессию.
Пациенты моложе 18 лет3
- C5Медикаментозное лечение как у взрослых при наличии показаний, с коррекцией доз по возрастным особенностям метаболизма и после оценки «риск/польза».
- B3При резидуальной органической церебральной недостаточности — #карбамазепин 15–20 мг/кг для коррекции церебрастенических и аффективных нарушений.Предпочтителен при фронто-височном парциальном очаге эпиактивности на ЭЭГ.
- B3При резидуальной органической церебральной недостаточности — #вальпроевая кислота 20–30 мг/кг для коррекции церебрастенических и аффективных нарушений.Предпочтительна при первично генерализованной патологической активности на ЭЭГ.
Психотерапия1
- B1Всем с синдромом зависимости — психотерапия для формирования и стабилизации ремиссии.Доказанная эффективность: личностно-ориентированная психотерапия, мотивационное интервью и мотивационная психотерапия, КПТ. Высокая эффективность: терапия ситуационного контроля (условные контракты, подкрепление вознаграждениями), профилактика рецидива, навыки саморегуляции и совладания со стрессом, семейная психотерапия. Индивидуально, в паре (с семьёй) или в группе; у пациентов моложе 18 лет акцент на психосоциальной и семейной терапии.
Оценка эффективности и безопасности2
- C5Всем в процессе терапии — клиническое наблюдение для оценки эффективности по динамике психопатологических, соматовегетативных и неврологических нарушений.
- C5Оценка частоты нежелательных побочных реакций на протяжении всей терапии для контроля безопасности.Связь с препаратом — по алгоритму Наранжо; о нежелательной реакции или неэффективности — извещение в Росздравнадзор.
Реабилитация1
- B1Всех с синдромом зависимости включать в лечебно-реабилитационную программу для формирования и стабилизации ремиссии.Достаточная продолжительность, преемственность стационара и амбулатории; направления — медицинское, организационное (терапевтическая среда), психолого-психотерапевтическое, работа в 12-шаговой программе, социально-педагогическое, социальное сопровождение.