Циталопрам

⚙️Как работает

Механизм общий для группы. Серотонин передаёт сигнал от одной нервной клетки к другой, а потом насос на мембране забирает его обратно. Циталопрам этот насос частично перекрывает, и серотонин дольше работает. Рецепторы и связи между клетками подстраиваются к этому неделями, поэтому побочные эффекты старта приходят за дни, а польза за недели.

Особенность циталопрама в устройстве самой молекулы. Она существует в двух зеркальных формах, как левая и правая перчатка: состав одинаковый, а на руку садится только одна. Таблетка циталопрама похожа на коробку, в которой левых и правых перчаток поровну. Насос блокирует в основном одна из форм, и позже её выделили в отдельный препарат, эсциталопрам. Вторая половина на насос почти не действует, а в опытах на животных даже немного мешала рабочей; есть ли у этого значение для людей, не доказано.

Поэтому для того же эффекта циталопрама нужна примерно вдвое большая доза, чем эсциталопрама. А на ритм сердца он при сопоставимых дозах влияет сильнее, и потолок дозы у него строже.

Зависимости в привычном смысле он не вызывает: эйфории и тяги нет, дозу ради прежнего эффекта поднимать не приходится. Но бросать его резко нельзя, об этом в конце.

При каких состояниях назначают

По российским инструкциям у взрослых:

• депрессивные эпизоды средней и тяжёлой степени и профилактика их повторения, в том числе при рекуррентной депрессии;
• паническое расстройство с агорафобией и без неё.

Список заметно короче, чем у эсциталопрама: генерализованной тревоги, социальной тревожности и ОКР в российских инструкциях циталопрама нет. При них его иногда назначают вне инструкции, но чаще выбирают препараты с зарегистрированными показаниями. До 18 лет циталопрам в России противопоказан.

Как принимают

Один раз в день, в любое время, еда на всасывание не влияет. Если днём клонит в сон, приём переносят на вечер.

Начинают с небольшой дозы и при необходимости поднимают её постепенно. При панике старт особенно мягкий: первые дни могут добавить той тревоги, от которой человек лечится.

Потолок дозы ниже обычного у людей старше 65 лет, при болезнях печени и у тех, у кого от природы медленно работает фермент печени CYP2C19, который разрушает циталопрам. Дозу и схему подбирает врач.

⏳Когда ждать эффекта

• первая неделя: сонливость или бессонница, тошнота, сухость во рту, пользы пока мало;
• 1-2 недели: часто первым становится ровнее сон;
• 2-4 недели: по инструкции в эти сроки обычно начинает проявляться действие на депрессию;
• 6-8 недель на рабочей дозе: по этому сроку оценивают, помогает ли препарат.

При панике полный эффект приходит медленнее, по инструкции примерно через три месяца, поэтому судить о лечении по первому месяцу рано.

Если к 4-6 неделе на рабочей дозе при депрессии не изменилось ничего, это повод обсудить с врачом дозу или смену препарата. После улучшения при депрессии приём продолжают обычно 6-12 месяцев, при повторных эпизодах дольше, при паническом расстройстве обычно около года. Короткий курс заметно повышает риск возврата.

🧪Частые эффекты и как с ними быть

По инструкции большая часть эффектов слабая, появляется в первые одну-две недели и потом ослабевает, а многие из них тем заметнее, чем выше доза.

Тошнота, сухость во рту, сонливость. В американских регистрационных исследованиях при депрессии тошноту отмечали 21 человек из 100 против 14 на плацебо, сухость во рту 20 против 14, сонливость 18 против 10. Помогают приём после еды, вода и медленный подъём дозы. Пока реакция не ясна, за руль садятся осторожно.

Стартовая тревога и беспокойство. В первые недели бывают внутренняя дрожь, взвинченность, иногда мучительная невозможность усидеть на месте. Если такое появилось, дозу не поднимают, а сообщают врачу.

Сексуальная сфера. Снижение влечения, у мужчин задержка эякуляции (в тех же исследованиях 6 из 100 против 1 на плацебо), у женщин трудности с оргазмом. Это может держаться всё время приёма; помогают коррекция дозы или смена препарата.

Вес. По инструкции снижение аппетита и веса встречается чаще, чем прибавка, но у части людей вес всё же растёт.

⚠️Что важно знать о безопасности

Сердце. Главная особенность циталопрама. Он удлиняет интервал QT на ЭКГ, то есть время, за которое сердечная мышца восстанавливается между ударами, и чем выше доза, тем сильнее. По оценке FDA, на обычной начальной дозе QT удлинялся в среднем на 8,5 миллисекунды, на максимальной, по расчёту, на 12,6, на дозе в полтора раза выше максимальной на 18,5. У эсциталопрама на его максимальной дозе расчётное удлинение около 6,6. Для здорового сердца такие цифры невелики. Опасность появляется, когда сверху ложатся другие факторы: низкий калий или магний (например, из-за мочегонных, рвоты, поноса), редкий пульс, болезни сердца, пожилой возраст, другие лекарства с тем же действием. Тогда растёт риск редкой, но опасной аритмии.

В 2011 году FDA рекомендовало больше не назначать самые высокие дозы и вдвое снизило потолок для людей старше 60 лет. Британский регулятор MHRA в том же году ограничил дозу после 65 лет и запретил сочетать циталопрам с препаратами, удлиняющими QT; так же сказано и в российских инструкциях. Насколько такая строгость нужна, спорят: в наблюдении за сотнями тысяч ветеранов США (2013 год) высокие дозы не давали больше аритмий. Но ограничения действуют.

Что это значит на практике:

• при болезнях сердца ЭКГ делают до начала лечения, этого прямо требует инструкция, а сниженные калий и магний сначала восстанавливают;
• циталопрам противопоказан при удлинённом QT, в том числе врождённом, и вместе с препаратами, удлиняющими QT: частью антиаритмиков, многими антипсихотиками (например, галоперидолом), трициклическими антидепрессантами (например, амитриптилином), некоторыми антибиотиками (моксифлоксацин, эритромицин внутривенно) и противомалярийными средствами. По инструкции гидроксизина их сочетание тоже противопоказано;
• если на фоне приёма появились перебои в сердце, внезапное сильное сердцебиение или обмороки, к врачу обращаются сразу, а при потере сознания звонят 112.

Другие лекарства. С пимозидом и ингибиторами МАО циталопрам не сочетают, с линезолидом (антибиотиком) только под тщательным наблюдением. Циметидин (от изжоги и язвы) повышает уровень циталопрама в крови, а по американской инструкции потолок дозы ниже и с другими препаратами, тормозящими фермент CYP2C19. Сам он мешает другим лекарствам мало, но уровень метопролола, сердечного препарата, растёт примерно вдвое. Любому врачу, который назначает вам новое лекарство, стоит сказать о циталопраме.

Что ещё:

• серотониновый синдром: в сочетании с другими препаратами, повышающими серотонин (трамадол, триптаны от мигрени, другие антидепрессанты, зверобой), редко возникает опасное состояние с жаром, дрожью, подёргиваниями мышц, поносом и спутанностью, это повод вызвать скорую;
• кровоточивость: с обезболивающими из группы НПВС и препаратами, разжижающими кровь, риск кровотечений выше;
• натрий в крови: может снижаться, чаще у пожилых женщин, это проявляется слабостью и спутанностью;
• молодые люди до 25 лет: в первые недели иногда нарастают тревога, раздражительность, импульсивность, появляются мысли о самоповреждении, об этом сразу говорят врачу;
• если бывают периоды приподнятого настроения почти без сна и с избытком энергии, врачу важно знать об этом до старта: при биполярном расстройстве антидепрессант без нормотимика не назначают;
• эпилепсия и глаукома: при них циталопрам назначают с осторожностью.

Беременность и кормление. По инструкции более чем в 2 500 беременностях на циталопраме пороков развития не выявили, но назначают его только при явной необходимости. После приёма в конце беременности у новорождённого в первые сутки бывают беспокойство, трудности с кормлением и дыханием, поэтому за ребёнком наблюдают. Кормить грудью на фоне приёма инструкция не рекомендует. Если беременность наступила на фоне приёма, препарат не бросают, а сначала связываются с врачом.

Передозировка. Среди СИОЗС циталопрам в передозировке один из самых опасных для сердца: после отравления им чаще, чем соседями по группе, удлиняется QT, бывают и судороги. Смертельные случаи были, в основном вместе с другими лекарствами. При подозрении на передозировку звонят 112.

Место среди соседей по группе

В обзоре Cochrane 2012 года циталопрам уступил по эффективности эсциталопраму. В большом сравнении 21 антидепрессанта 2018 года он оказался среди самых хорошо переносимых: в прямых сравнениях от лечения на нём отказывались реже, чем на большинстве других препаратов, а по силе эффекта не выделился ни в лучшую, ни в худшую сторону. Если циталопрам уже помогает и переносится хорошо, менять его из-за этих сравнений незачем.

• Эсциталопрам: та же молекула без лишней половины. Слабее влияет на QT, показаний в российских инструкциях больше, включая тревожные расстройства и ОКР, но стоит дороже.
• Сертралин: по эффекту близок, о нём больше данных при болезнях сердца и беременности, ритм задевает меньше, зато на старте чаще беспокоит кишечник.
• Флуоксетин: скорее бодрит и держится в крови неделями, отмена мягче, но взаимодействий с другими лекарствами гораздо больше.
• Пароксетин: сильнее успокаивает, чаще прибавляет вес и тяжелее отменяется.

Минусы циталопрама: влияние на QT больше, чем у большинства СИОЗС, отсюда строгий потолок дозы у пожилых и запрет сочетаний с частью лекарств. Плюсы: хорошая переносимость, мало влияния на другие лекарства, низкая цена.

🍷Алкоголь, пропуск таблетки, отмена

Инструкция не рекомендует сочетать циталопрам с алкоголем, хотя прямого взаимодействия между ними в исследованиях не нашли. Алкоголь мешает лечению и ухудшает сон и тревогу на следующий день. Подробно в статьях об алкоголе на фоне антидепрессантов и карте совместимости.

Одна пропущенная таблетка обычно проходит без последствий, двойную дозу на следующий день не принимают. Разбор в статье «Забыли таблетку: что теперь?».

Половина дозы выводится из крови примерно за полтора суток, у пожилых дольше. При резкой отмене в первые дни могут появиться головокружение, «разряды тока» в голове, раздражительность, тревога, тошнота, яркие сны и плохой сон. Обычно это проходит за две недели, но у части людей держится месяцами. Это не зависимость, а реакция мозга на слишком быструю смену условий. Дозу снижают постепенно, по схеме врача. Почему особенно хочется бросить, когда стало лучше, в статье «Мне уже лучше».