Галоперидол

⚙️Как работает

Галоперидол создали в 1958 году в лаборатории Пауля Янссена в Бельгии. Он входит в список основных лекарственных средств ВОЗ, и с ним сравнивали многие новые антипсихотики.

Работает он почти через одну мишень: прочно садится на дофаминовые рецепторы D2 и не даёт сигналу пройти. При психозе дофаминовый сигнал в некоторых системах мозга избыточен, и когда он стихает, бред и голоса теряют силу. На гистаминовые и холинорецепторы он почти не действует, поэтому сонливости, сухости во рту и прибавки веса у него меньше, чем у многих соседей по группе.

Но дофамин управляет ещё и движениями, поэтому окно между пользой и побочными эффектами у галоперидола узкое. В исследовании с позитронной томографией (2000 год) психоз начинал отступать, когда препарат занимал больше 65 из 100 рецепторов D2, пролактин поднимался после 72, а скованность появлялась после 78. Это похоже на соль в супе: между «недосолено» и «пересолено» всего щепотка. Отсюда правило давать наименьшую работающую дозу: по инструкции у большинства людей дозы выше не добавляют пользы, зато чаще дают двигательные эффекты.

Зависимости он не вызывает, но бросать резко его нельзя, об этом в последнем разделе.

При каких состояниях назначают

Инструкции у разных производителей отличаются. У таблеток, которые сейчас продаются в аптеках, инструкция обновлённого образца. По ней у взрослых:

• шизофрения и шизоаффективное расстройство;
• маниакальные эпизоды средней и тяжёлой степени при биполярном расстройстве I типа;
• острое возбуждение при психозе или мании;
• делирий, если не помогли меры без лекарств;
• тяжёлые тики, в том числе синдром Туретта, когда не помогли обучение, психотерапия и другие препараты;
• хорея Гентингтона лёгкой и средней степени, когда другие средства не помогли или плохо переносятся;
• стойкая агрессия и психотические симптомы при деменции средней и тяжёлой степени, альцгеймеровской или сосудистой.

Последнее показание узкое: только когда меры без лекарств не помогли и человек может навредить себе или другим, а продолжение пересматривают не позже чем через 6 недель. Риски для пожилых разобраны в разделе о безопасности, а в инструкции укола длительного действия прямо сказано, что он не предназначен для лечения нарушений поведения при деменции.

Детям и подросткам таблетки разрешены, только когда другие препараты не помогли: при шизофрении с 13 лет, при стойкой тяжёлой агрессии на фоне аутизма с 6 лет, при тяжёлых тиках с 10 лет. У капель и части упаковок пока действуют инструкции старого образца, где и список показаний, и возрастные границы другие.

Про делирий отдельно. Это острая спутанность из-за болезни тела, и российские рекомендации по делирию у пожилых (2022) советуют прежде всего лечить причину, а антипсихотик давать, только если возбуждение опасно и иначе его не снять. Сам делирий галоперидол не укорачивает: в исследовании MIND-USA (2018) в реанимации длительность делирия с ним и на плацебо не отличалась.

Как принимают

Таблетки или капли один-два раза в день, при части показаний и по инструкциям старого образца два-три раза. Капли удобны, когда нужна очень малая доза: пожилым, детям, при делирии. Начинают с малой дозы и повышают постепенно, дозу и схему подбирает врач.

Перед стартом, по обновлённой инструкции, делают ЭКГ и поправляют калий и магний в крови, если они снижены. Короткие уколы делают в больнице и на скорой при сильном возбуждении.

Укол длительного действия, галоперидола деканоат, по инструкции делают взрослым для поддерживающего лечения шизофрении и шизоаффективного расстройства, когда состояние уже стабилизировано на таблетках галоперидола. Его вводит медицинский работник глубоко в ягодичную мышцу раз в 4 недели. Из масляного раствора препарат выходит медленно, половина уходит в среднем за 3 недели, поэтому и польза, и побочные эффекты держатся долго.

⏳Когда ждать эффекта

• возбуждение: после укола пик в крови через 20-40 минут, после таблетки через несколько часов, успокоение приходит в тот же день;
• психоз: у антипсихотиков в целом больше всего улучшения приходится на первые две недели, дальше оно идёт медленнее;
• делирий: курс короткий, по британскому руководству NICE обычно не дольше недели, затем препарат снижают до отмены.

Если за две недели на достаточной дозе психоз почти не изменился, шансы на позднее улучшение ниже, и врач может обсудить замену. После первого эпизода шизофрении лечение по российским рекомендациям продолжают как минимум год, после повторных дольше.

🧪Частые эффекты и как с ними быть

Движения. Главная тема галоперидола. Двигательных эффектов четыре вида, и появляются они в разное время:

• острая дистония: в первые дни или после повышения дозы внезапно сводит мышцы шеи, челюсти, языка, глаза закатываются вверх. Чаще это случается у молодых мужчин и снимается лекарством, поэтому к врачу обращаются сразу, а если трудно глотать или дышать, звонят 112;
• паркинсонизм: через несколько недель появляются скованность, замедленность, дрожь рук, бедная мимика, слюнотечение, и со стороны это легко принять за депрессию;
• акатизия: в первые недели внутреннее беспокойство в теле, трудно усидеть, ноги просят движения. По инструкции повышать дозу при ней опасно, о ней говорят врачу, а не терпят;
• поздняя дискинезия: через месяцы и годы, иногда после отмены, появляются непроизвольные движения губ, языка, челюсти, у части людей навсегда. В сравнении 57 исследований (2018 год) на препаратах первого поколения её ежегодно получали 6,5 человека из 100, на препаратах нового поколения 2,6. О первых признаках говорят врачу, не дожидаясь планового визита.

При дистонии и паркинсонизме врач может снизить дозу или добавить корректор, например бипериден или тригексифенидил. Давать корректор всем заранее инструкция не рекомендует: у него свои минусы, от сухости во рту и запоров до спутанности и ухудшения памяти, что особенно важно у пожилых. Против акатизии и поздней дискинезии надёжных доказательств пользы корректоров нет.

Пролактин. Как почти все блокаторы D2, галоперидол поднимает пролактин: может сбиться цикл, нагрубает грудь, слабеют влечение и эрекция. Подробнее на странице рисперидона.

Давление и внимание. При резком вставании может потемнеть в глазах, поэтому встают не спеша. За руль садятся, когда станет понятно, как препарат действует.

⚠️Что важно знать о безопасности

• высокая температура вместе с мышечной скованностью и спутанностью это признаки злокачественного нейролептического синдрома. Он редкий, чаще бывает в начале лечения, после повышения дозы или смены препарата, и это повод вызвать скорую, 112;
• сердце: галоперидол удлиняет интервал QT на ЭКГ. Он противопоказан при удлинённом QT, недавнем инфаркте, декомпенсированной сердечной недостаточности, опасных аритмиях, нелеченом низком калии. Если QT на лечении стал выше 500 мс, препарат отменяют;
• другие лекарства: в обновлённой инструкции противопоказано сочетание с препаратами, которые тоже удлиняют QT, среди них эсциталопрам, циталопрам, часть антибиотиков (например, азитромицин и кларитромицин), амиодарон, метадон. Флуоксетин, пароксетин, флувоксамин и некоторые противогрибковые средства повышают уровень галоперидола в крови, карбамазепин снижает. Врачу нужен полный список того, что вы принимаете, а уже назначенное самостоятельно не отменяют;
• пожилые люди с деменцией: в исследованиях антипсихотиков у них за 10 недель умерли около 4,5 человека из 100 против 2,6 на плацебо, по наблюдательным данным с галоперидолом риск тоже повышен, особенно в первые 30 дней, растёт и риск инсульта. В США с 2008 года предупреждение в рамке об этом стоит и на препаратах первого поколения;
• болезнь Паркинсона, деменция с тельцами Леви, прогрессирующий надъядерный паралич: противопоказан, двигательные нарушения могут резко ухудшиться;
• эпилепсия и алкогольная отмена: галоперидол снижает судорожный порог, врач учитывает это при выборе;
• передозировка: сильная скованность и дрожь, низкое давление, сонливость, нарушения ритма. Это повод вызвать скорую, 112.

Беременность обсуждают с врачом заранее. В инструкциях таблеток и капель галоперидол при беременности противопоказан, у укола длительного действия применения советуют избегать, хотя по данным о более чем 400 беременностях признаков вреда для плода не нашли. После приёма в последние месяцы у новорождённого бывают двигательные нарушения и трудности с кормлением. Бросать препарат резко из-за беременности нельзя. Он проникает в грудное молоко, по инструкциям таблеток кормить грудью во время лечения нельзя.

Место среди соседей по группе

В большом сравнении 32 антипсихотиков при обострении шизофрении (Lancet, 2019) галоперидол по силе встал в середину, ниже клозапина, амисульприда, оланзапина и рисперидона, а по двигательным эффектам в сравнении 2013 года был самым тяжёлым из 15 препаратов.

Российские рекомендации по шизофрении 2024 года считают любой антипсихотик возможным выбором при остром эпизоде, но при первом эпизоде советуют препараты нового поколения: двигательных эффектов у них меньше. Их уколы при возбуждении работают не хуже галоперидола и реже дают двигательные эффекты. Сильные стороны галоперидола - мало влияет на вес и сахар, есть капли и укол раз в 4 недели, стоит недорого.

• Рисперидон: сопоставим по силе, в средних дозах двигательных эффектов меньше, зато пролактин поднимает сильнее.
• Оланзапин: двигательные эффекты редки, но заметно тяжелее по весу и сахару.
• Сульпирид: тоже старый препарат, при психозе изучен скромнее, двигательные эффекты бывают реже, но пролактин поднимает сильно.
• Хлорпротиксен: при психозе изучен мало, сильнее усыпляет и чаще снижает давление, скованность даёт реже.

🍷Алкоголь, пропуск таблетки, отмена

Алкоголь на время лечения лучше исключить: галоперидол усиливает его действие, вместе сильнее падает давление, а при психотических расстройствах спиртное связано с обострениями. Подробно в статье «Карта совместимости».

После таблетки половина галоперидола уходит из крови в среднем за сутки. Пропущенную таблетку не восполняют двойной дозой, следующую принимают как обычно. Разбор в статье «Забыли таблетку: что теперь?». Если пропускается укол, об этом сразу говорят врачу.

Бросать резко нельзя. После резкой отмены высоких доз очень редко бывают тошнота, рвота, бессонница, иногда впервые проявляются непроизвольные движения. Главный риск приходит позже: психоз возвращается через недели и месяцы, когда связь с отменой уже не видна. Дозу снижают постепенно, по схеме врача, корректор иногда оставляют ещё на какое-то время. Почему хочется бросить именно тогда, когда стало лучше, в статье «Мне уже лучше».