Бипериден

⚙️Как работает

В глубине мозга есть узлы, которые отвечают за плавность и точность движений. Там в паре работают два вещества: дофамин и ацетилхолин. Пока они уравновешены, движения ровные. Антипсихотики блокируют дофаминовые рецепторы, и перевес уходит к ацетилхолину. Отсюда скованность, дрожь, замедленность, а в первые дни иногда внезапные мышечные спазмы.

Бипериден выравнивает баланс с другой стороны: он блокирует рецепторы ацетилхолина. Это похоже на перетягивание каната: если одну команду ослабили, можно ослабить и вторую, и канат снова встанет посередине. Дофамин бипериден не трогает, поэтому на действие антипсихотика против психоза напрямую не влияет.

Но ацетилхолином пользуются не только двигательные узлы. Он нужен мозгу для памяти и внимания, а телу для слюны, пота, работы кишечника и мочевого пузыря, фокусировки глаза. Поэтому у биперидена есть обратная сторона: сухость во рту, запоры, размытое зрение вблизи, трудности с мочеиспусканием, рассеянность и забывчивость. Всё это называют антихолинергической нагрузкой, и она складывается от всех лекарств с похожим действием, которые человек принимает одновременно.

При каких состояниях назначают

По российским инструкциям:

• синдром паркинсонизма у взрослых, например при болезни Паркинсона (его лечит невролог);
• двигательные (экстрапирамидные) побочные эффекты у взрослых и детей с 3 лет, вызванные антипсихотиками и похожими по действию лекарствами.

В психиатрии бипериден назначают при шизофрении и других состояниях, которые лечат антипсихотиками, но саму болезнь он не лечит. Его задача убрать побочные эффекты, чтобы основное лечение было легче продолжать.

Двигательные эффекты бывают четырёх видов, подробно они описаны на странице галоперидола. Помогает бипериден при них по-разному.

Острая дистония. В первые дни лечения или после повышения дозы внезапно сводит мышцы шеи, челюсти, языка, глаза закатываются вверх. Здесь корректор работает лучше всего. Российские рекомендации по шизофрении (2024) при острой дистонии называют бипериден или противоаллергический дифенгидрамин, при сильном спазме их вводят уколом в больнице или на скорой.

Паркинсонизм. Скованность, замедленность, дрожь рук, бедная мимика, слюнотечение. Бипериден уменьшает дрожь и скованность. Но сначала врач обычно думает о другом: снизить дозу антипсихотика или перейти на препарат, который реже даёт такие эффекты. Российские рекомендации замене отдают предпочтение.

Акатизия. Мучительное внутреннее беспокойство, трудно усидеть на месте. Обзор Cochrane (2006) не нашёл ни одного подходящего рандомизированного исследования корректоров при акатизии, поэтому надёжных данных о пользе нет. Российские рекомендации допускают здесь и бипериден, и пропранолол, а в международных обзорах первым средством обычно называют пропранолол.

Поздняя дискинезия. Непроизвольные движения губ, языка, челюсти, которые появляются через месяцы и годы лечения. Бипериден её не лечит, а по инструкции может усиливать. Обзор Cochrane (2018) не смог сделать уверенных выводов ни о пользе корректоров при поздней дискинезии, ни о пользе их отмены: исследований почти нет. При первых признаках говорят врачу, а не повышают дозу корректора.

Отдельно о том, как делать не стоит. Давать корректор каждому, кто начинает антипсихотик, «на всякий случай» не советуют ни ВОЗ (сильная рекомендация), ни российские рекомендации по шизофрении. Двигательные эффекты развиваются не у каждого, а минусы корректора возможны у любого. ВОЗ допускает короткий курс, когда эффекты выраженные, а снижение дозы и смена препарата не помогли, или когда они острые и тяжёлые. Иногда корректор коротко дают и с самого начала, если риск острой дистонии заведомо высок, например молодому мужчине на старте сильного антипсихотика вроде галоперидола, особенно в уколе. Это решение врача под конкретную ситуацию.

Как принимают

Таблетки принимают во время или сразу после еды. Обычно от одного до четырёх раз в день. Начинают с малой дозы и повышают постепенно, потому что побочные эффекты чаще появляются в начале лечения и при слишком быстром повышении. Дозу и схему подбирает врач.

Корректор не обязательно нужен всё время, пока человек принимает антипсихотик. Когда доза антипсихотика подобрана, врач время от времени проверяет, можно ли корректор снизить или убрать. По обзору ВОЗ, в большинстве исследований, где корректоры отменяли у людей на длительном лечении антипсихотиками, после отмены разные измеренные показатели улучшались.

При длительном приёме инструкция советует регулярно проверять внутриглазное давление.

⏳Когда ждать эффекта

• после таблетки концентрация в крови достигает пика через полчаса-два часа, и в эти часы спазм или дрожь обычно становятся слабее;
• при регулярном приёме ровный уровень в крови устанавливается примерно за 1-2 суток;
• у пожилых препарат выводится медленнее, и его действие, как и побочные эффекты, держится дольше.

Если за несколько дней на назначенной дозе скованность и дрожь почти не изменились, об этом говорят врачу. Часто дело не в корректоре, а в дозе или выборе антипсихотика.

🧪Частые эффекты и как с ними быть

Большинство эффектов связано с тем же механизмом, через который бипериден помогает, и сильнее всего они в начале лечения и при быстром повышении дозы.

Сухость во рту. Помогают частые глотки воды и жевательная резинка без сахара.

Запоры. Кишечник замедляется, особенно в сочетании с лекарствами с таким же действием, например с клозапином. Помогают вода, клетчатка и движение. Если стул задерживается дольше обычного, а живот вздут и болит, это повод связаться с врачом: кишечник может остановиться совсем.

Глаза и мочевой пузырь. Расширяются зрачки, трудно сфокусироваться вблизи, яркий свет режет глаза. Мочеиспускание бывает затруднено, чаще у мужчин с увеличенной простатой. Если не удаётся помочиться совсем, это срочно.

Пот и жара. Потоотделение снижается, поэтому в жару, в бане и при нагрузке легче перегреться.

Голова. Головокружение, сонливость или наоборот бессонница, нервозность, иногда тревога.

Память и внимание. Забывчивость, рассеянность, трудно удерживать мысль. В американском исследовании 2021 года у 1 120 людей с шизофренией при более высокой суммарной антихолинергической нагрузке от всех лекарств результаты были хуже по всем проверенным областям мышления. У пожилых возможна спутанность. В большом английском исследовании (2019) у людей 55 лет и старше многолетний приём сильных холинолитиков, в том числе противопаркинсонических, был связан с более высоким риском деменции. Это наблюдательные данные, и причинность они не доказывают, но у пожилых без корректора стараются обойтись.

⚠️Что важно знать о безопасности

• противопоказания: нелеченая закрытоугольная глаукома, сужение или непроходимость желудочно-кишечного тракта, мегаколон, возраст до 3 лет. С осторожностью его назначают при увеличенной простате и задержке мочи, нарушениях ритма сердца, эпилепсии (бипериден снижает судорожный порог), пожилым, особенно с сосудистыми или дегенеративными заболеваниями мозга;
• спутанность и галлюцинации: у пожилых и у людей с поражением мозга бипериден может вызвать спутанность, галлюцинации, делирий. ВОЗ отмечает, что холинолитики могут усиливать бред и галлюцинации при психозе. Внезапная спутанность на фоне приёма это повод сразу связаться с врачом;
• злоупотребление: в инструкции отмечено злоупотребление бипериденом, его связывают с подъёмом настроения и кратковременной эйфорией. Если хочется принимать больше назначенного ради настроения или «лёгкости», об этом стоит сказать врачу. Большие дозы ведут к отравлению;
• другие лекарства: антихолинергическое действие складывается с амитриптилином, кломипрамином, хлорпротиксеном, клозапином, противоаллергическими средствами, в том числе гидроксизином. С леводопой может усиливать непроизвольные движения, ослабляет действие метоклопрамида (средства от тошноты), с хинидином сильнее влияет на сердце. Врачу нужен полный список того, что вы принимаете;
• пожилые: чувствительность к препарату у них выше, поэтому врач особенно тщательно взвешивает, нужен ли корректор;
• дети: по инструкции таблеток его можно применять с 3 лет при лекарственных двигательных нарушениях, но опыт при лекарственной дистонии у детей ограничен короткими курсами;
• передозировка: широкие зрачки, сухость во рту, покрасневшая кожа, сердцебиение, жар (особенно у детей), задержка мочи, возбуждение, спутанность, делирий. Это повод вызвать скорую, 112. Таблетки хранят там, где их не достанут дети.

Беременность обсуждают с врачом заранее. Опыт применения при беременности ограничен, в первом триместре пользу и риск взвешивают особенно тщательно, а ВОЗ советует не назначать беременным корректоры от двигательных эффектов, кроме коротких курсов при острых состояниях. В грудном молоке концентрация биперидена может достигать уровня в крови, поэтому на время лечения грудное вскармливание прекращают.

Место среди соседей по группе

В России таких корректоров два: бипериден и тригексифенидил. Механизм у них одинаковый. Российские рекомендации по шизофрении при паркинсонизме называют оба, а при острой дистонии бипериден: у него есть и форма для уколов. Тригексифенидил подлежит в аптеке предметно-количественному учёту, бипериден нет, его отпускают по обычному рецепту.

Главная альтернатива корректору это изменение самого лечения. Двигательные эффекты чаще всего дают антипсихотики первого поколения, особенно галоперидол, и российские рекомендации при таких эффектах предпочитают перевод на препарат нового поколения, например кветиапин, арипипразол или оланзапин. При поздней дискинезии российские рекомендации называют снижение дозы или отмену антипсихотика, переход на клозапин или кветиапин, но не корректоры.

🍷Алкоголь, пропуск таблетки, отмена

Алкоголь на время лечения лучше исключить: бипериден усиливает его угнетающее действие, вместе сильнее страдают внимание и координация. За руль садятся, когда станет понятно, как препарат действует, особенно если он сочетается с другими лекарствами. Подробно в статье «Карта совместимости».

Пропущенную таблетку не восполняют двойной дозой, следующую принимают как обычно. Разбор в статье «Забыли таблетку: что теперь?».

Бросать резко нельзя. При внезапной отмене возможен синдром отмены, и могут вернуться спазмы и скованность. Дозу снижают постепенно, по схеме врача. Если отменяют антипсихотик, корректор иногда оставляют ещё на какое-то время. Почему хочется бросить именно тогда, когда стало лучше, в статье «Мне уже лучше».