Тригексифенидил

⚙️Как работает

Тригексифенидил появился в 1949 году как средство от болезни Паркинсона. В России его десятилетиями выпускали под названием «Циклодол». Сейчас регистрация под этим названием не действует, а таблетки продаются как «Тригексифенидил» нескольких производителей.

Плавность движений обеспечивают узлы в глубине мозга, где работают в паре дофамин и ацетилхолин. Антипсихотики блокируют дофаминовые рецепторы, и перевес уходит к ацетилхолину. Отсюда скованность, замедленность, дрожь, а в первые дни иногда внезапные мышечные спазмы. Тригексифенидил блокирует рецепторы ацетилхолина и возвращает равновесие.

Это похоже на руль, который держат двумя руками. Если одна рука ослабла, машину уводит в сторону. Можно ослабить и вторую: машина снова пойдёт прямо, но управлять ею станет труднее. Препарат выравнивает движения, но ацетилхолин нужен мозгу ещё и для памяти и внимания, а телу для слюны, пота, работы кишечника, мочевого пузыря и фокусировки глаза. Отсюда цена такого равновесия: сухость во рту, запоры, размытое зрение вблизи, рассеянность, у пожилых спутанность.

Тригексифенидил легко проникает в мозг и может поднимать настроение. Отсюда риск злоупотребления, о нём отдельный раздел ниже.

При каких состояниях назначают

По действующим российским инструкциям, только у взрослых:

• паркинсонизм, в том числе болезнь Паркинсона;
• двигательные нарушения, в том числе вызванные лекарствами. В инструкции «Органики» прямо сказано о предотвращении и лечении таких побочных эффектов, кроме поздней дискинезии.

При болезни Паркинсона лечение ведёт невролог, и российские рекомендации отводят холинолитикам ограниченное место из-за их влияния на память и мышление. В психиатрии он нужен как корректор, и помогает он при разных двигательных эффектах по-разному. Подробно эти эффекты описаны на странице галоперидола.

• Паркинсонизм: скованность, замедленность, дрожь рук, бедная мимика, слюнотечение. Это главная задача тригексифенидила, и российские рекомендации по шизофрении (2024) называют его здесь наряду с бипериденом. Но сначала врач обычно думает о снижении дозы антипсихотика или переходе на препарат, который реже даёт такие эффекты.
• Острая дистония: внезапно сводит мышцы шеи, челюсти, языка. Холинолитики её снимают, но тригексифенидил есть только в таблетках. Российские рекомендации при острой дистонии называют бипериден, который можно ввести и уколом, или дифенгидрамин.
• Акатизия: мучительное внутреннее беспокойство, трудно усидеть на месте. Обзор Cochrane (2006) не нашёл ни одного подходящего рандомизированного исследования, надёжных данных о пользе холинолитиков здесь нет. Российские рекомендации при акатизии называют пропранолол и бипериден, тригексифенидила в этом списке нет.
• Поздняя дискинезия: непроизвольные движения губ, языка, челюсти через месяцы и годы лечения. Тригексифенидил её не лечит, а по инструкции может спровоцировать или усилить, поэтому при ней он противопоказан. Обзор Cochrane (2018) нашёл по этой теме всего два маленьких исследования на 30 человек и уверенных выводов сделать не смог.

В инструкции есть слово «предотвращение», но давать корректор каждому, кто начинает антипсихотик, не советуют ни ВОЗ (сильная рекомендация), ни российские рекомендации по шизофрении. Двигательные эффекты бывают не у всех, а минусы корректора получит каждый. ВОЗ допускает короткий курс, если эффекты острые или тяжёлые либо снижение дозы и смена препарата не помогли.

Как принимают

Таблетки обычно принимают несколько раз в день, начиная с малой дозы и повышая её постепенно до наименьшей работающей. От еды приём не зависит, но если сохнет во рту, инструкция советует пить таблетку до еды, когда это не вызывает тошноты. Людям старше 65 лет назначают минимальные дозы и следят за памятью и психическим состоянием. Дозу и схему подбирает врач.

Корректор не обязательно нужен всё время, пока человек принимает антипсихотик. Когда доза антипсихотика подобрана, врач время от времени пробует корректор снизить или убрать. В обзоре 2012 года все четыре исследования, где это изучали, показали, что после отмены холинолитика мышление и память улучшались. При длительном приёме инструкция советует периодически проверять внутриглазное давление.

⏳Когда ждать эффекта

• через час после таблетки препарат начинает действовать, и спазм или дрожь становятся слабее;
• при регулярном приёме, по инструкции, сухость во рту и другие подобные эффекты со временем ослабевают.

Если на назначенной дозе скованность почти не ушла, говорят врачу. Часто дело не в корректоре, а в дозе или выборе антипсихотика, а иногда за «скованностью» скрываются акатизия или депрессия, при которых тригексифенидил не поможет.

🧪Частые эффекты и как с ними быть

Частоту эффектов российские инструкции не указывают, почти все они следуют из того же механизма.

Сухость во рту. Помогают частые глотки воды и жевательная резинка без сахара. При долгой сухости страдают зубы и дёсны, бывает и воспаление слюнной железы.

Запоры. Кишечник замедляется, особенно вместе с другими лекарствами с таким же действием, например с клозапином. Помогают вода, клетчатка и движение. Если стула нет дольше обычного, а живот вздут и болит, связываются с врачом: кишечник может остановиться совсем.

Глаза и мочевой пузырь. Расширяются зрачки, трудно читать вблизи. Мочеиспускание бывает затруднено, чаще у мужчин с увеличенной простатой. Если помочиться не удаётся совсем, это срочно.

Пот и жара. Потоотделение снижается, поэтому в жару, в бане и при нагрузке легче перегреться, а вместе с другими холинолитиками по инструкции возможен даже тепловой удар.

Сердце и голова. Сердцебиение, головокружение, нервозность, бессонница, раздражительность, трудности с концентрацией.

Почему рецепт особый

Инструкция прямо предупреждает о злоупотреблении из-за эйфорического и галлюциногенного действия. В России оно известно давно: в руководстве Научного центра психического здоровья «циклодоловая токсикомания» описана в основном у подростков и молодых людей, которые ищут галлюцинаций. После 10-15 приёмов доз, в несколько раз выше лечебных, появляется тяга, затем дозу приходится повышать, страдают память и внимание.

Злоупотребляют им и люди с шизофренией, которые получают его по назначению. В израильском исследовании 1996 года это было у 14 из 214 поступивших в больницу, в австралийском 2000 года треть из 50 человек под наблюдением выездной бригады рассказали, что за последний месяц принимали холинолитики не по назначению, и чаще всего именно тригексифенидил. Чаще всего ради «кайфа», но большие дозы могут усилить психоз и вызвать отравление.

Поэтому тригексифенидил входит в список сильнодействующих веществ и подлежит предметно-количественному учёту: аптека отчитывается за каждую упаковку. Рецепт выписывают на бланке 148-1/у-88, он действует 15 дней и остаётся в аптеке. С доставкой такие препараты не продают, их забирают в аптеке. Передавать таблетки другому человеку нельзя: для сильнодействующего вещества закон считает это незаконным сбытом. Если хочется принять больше назначенного, об этом стоит сказать врачу.

⚠️Что важно знать о безопасности

• пожилые: по инструкции у них возможны ухудшение памяти и мышления, спутанность, бред, галлюцинации. Американские критерии Бирса (2023) советуют людям старше 65 лет его избегать и не применять против двигательных эффектов антипсихотиков. В английском исследовании 2019 года у людей старше 55 лет многолетний приём противопаркинсонических холинолитиков был связан с повышением риска деменции примерно в полтора раза. Это наблюдательные данные, причинность они не доказывают, но у пожилых без корректора стараются обойтись;
• спутанность: если на фоне приёма человек вдруг перестаёт понимать, где он, видит то, чего нет, кожа сухая и горячая, зрачки широкие, сердце частит, это похоже на отравление холинолитиком, звонят 112;
• противопоказания: закрытоугольная глаукома, задержка мочи и увеличенная простата с остаточной мочой, сужения кишечника, мегаколон, тахиаритмии, поздняя дискинезия, острое отравление алкоголем или психотропными средствами, беременность и кормление грудью, возраст до 18 лет. С осторожностью при болезнях сердца, гипертонии, миастении, психозе, мании и деменции;
• другие лекарства: действие складывается с амитриптилином и другими трициклическими антидепрессантами, противоаллергическими средствами старого поколения (дифенгидрамин, клемастин), амантадином, ингибиторами МАО и другими лекарствами с холинолитическим действием, например клозапином. Тригексифенидил ослабляет метоклопрамид и домперидон, а нитроглицерин под язык хуже растворяется из-за сухости во рту. С препаратами, которые усиливают действие ацетилхолина (пилокарпин, неостигмин), инструкция сочетать его запрещает. Врачу нужен полный список того, что вы принимаете;
• вождение: по инструкциям за рулём нужна осторожность, садятся за руль, когда станет понятно, как препарат действует;
• передозировка: покраснение и сухость кожи, широкие зрачки, сердцебиение, жар, возбуждение, яркие зрительные галлюцинации, в тяжёлых случаях кома. Это повод вызвать скорую, 112.

Беременность обсуждают с врачом заранее: по российским инструкциям тригексифенидил при беременности противопоказан, на время лечения грудное вскармливание прекращают. ВОЗ советует не назначать беременным корректоры, кроме коротких курсов при острых состояниях.

Место среди соседей по группе

В России таких корректоров-холинолитиков два, тригексифенидил и бипериден. Механизм у них одинаковый. Тригексифенидил подлежит предметно-количественному учёту, бипериден нет, его отпускают по обычному рецепту.

Главная альтернатива корректору это изменение самого лечения. Российские рекомендации по шизофрении при двигательных эффектах отдают предпочтение переходу на антипсихотик нового поколения, например кветиапин или арипипразол. При поздней дискинезии они предлагают переход на клозапин или кветиапин и другие меры, но не холинолитики.

🍷Алкоголь, пропуск таблетки, отмена

Алкоголь на время лечения лучше исключить: действие складывается, сильнее страдают внимание и координация, а сильное опьянение прямо указано в противопоказаниях. Подробно в статье «Карта совместимости».

Пропущенную таблетку не восполняют двойной дозой, следующую принимают как обычно. Разбор в статье «Забыли таблетку: что теперь?».

Бросать резко нельзя: по инструкции при внезапной отмене могут быстро вернуться и усилиться скованность и дрожь. Дозу снижают постепенно, по схеме врача. Если отменяют антипсихотик, корректор иногда оставляют ещё на какое-то время. Почему хочется бросить именно тогда, когда стало лучше, в статье «Мне уже лучше».