Кломипрамин

⚙️Как работает

Кломипрамин создан в 1960-х годах, в одном поколении с амитриптилином. В США его одобрили в 1989 году, и он стал там первым лекарством с официальным показанием «обсессивно-компульсивное расстройство».

Как и другие трициклические, он частично блокирует насосы, которые возвращают серотонин и норадреналин в нервную клетку после передачи сигнала. Но серотониновый насос он держит сильнее всех в группе, и при ОКР это решает дело. Трициклические, которые действуют в основном на норадреналин, в сравнениях с ним при навязчивостях проигрывали, и британские рекомендации NICE при ОКР советуют не использовать никакие трициклические, кроме кломипрамина.

В печени кломипрамин превращается в другое вещество, десметилкломипрамин. Тот действует уже в основном на норадреналин, уходит из крови медленнее и при регулярном приёме накапливается в большем количестве, чем сам кломипрамин. Работают два вещества сразу, и ровное соотношение между ними устанавливается примерно за две-три недели.

Остальное общее с амитриптилином: молекула садится ещё на рецепторы ацетилхолина, гистамина и сосудов и замедляет проведение сигнала по сердцу, отсюда большинство побочных эффектов. Эйфории и тяги он не вызывает.

При каких состояниях назначают

По действующей российской инструкции Анафранила (у Клофранила она такая же) у взрослых:

• депрессия, в том числе повторные эпизоды;
• обсессивно-компульсивное расстройство;
• фобии, в том числе агорафобия;
• катаплексия при нарколепсии, то есть внезапная слабость в мышцах на пике смеха или испуга.

Детям и подросткам инструкция допускает его при ОКР с 5 лет и при ночном недержании мочи с 9 лет, если исключены органические причины. С 65 лет таблетки по 25 мг противопоказаны: из них не собрать достаточно малую стартовую дозу. В США у кломипрамина одно показание, ОКР, с 10 лет.

Панические атаки и хроническая боль значились в прежних редакциях инструкции, в нынешних их нет. При паническом расстройстве его назначают вне нынешней инструкции, по российским клиническим рекомендациям 2024 года: на него переходят, если на СИОЗС или венлафаксине не наступила ремиссия.

На деле его место уже, чем список. Российские рекомендации по ОКР 2025 года ставят его вторым шагом, если СИОЗС помогли недостаточно. При тяжёлой депрессии трициклические, по рекомендациям 2024 года, работают несколько сильнее СИОЗС, но из-за переносимости их пробуют после венлафаксина, дулоксетина и миртазапина.

Как принимают

Начинают с малой дозы и поднимают её постепенно, обычно за первые одну-две недели. На старте дозу делят на два-три приёма, и российские рекомендации по ОКР советуют в это время пить таблетки во время еды, так меньше страдает желудок. Когда рабочая доза подобрана, её часто переносят целиком на вечер, чтобы сонливость пришлась на ночь. У подростков дозу поднимают особенно осторожно.

До первой таблетки обычно делают ЭКГ и измеряют давление, особенно при болезнях сердца. Недостаток калия в крови повышает риск нарушений ритма, его исправляют до начала лечения. Врачу нужно знать об обмороках, эпилепсии, глаукоме, аденоме простаты, обо всех лекарствах и о том, курите ли вы.

⏳Когда ждать эффекта

• первые дни: сонливость, сухость во рту, головокружение при вставании;
• если лечат панические атаки, в первые дни тревога нередко усиливается, по инструкции это обычно стихает в пределах двух недель;
• 2-3 недели: по инструкции появляется эффект при депрессии;
• ОКР: навязчивости отступают медленнее всего, NICE предлагает оценивать результат примерно через 12 недель.

После улучшения при депрессии приём продолжают обычно 6-12 месяцев, при повторных эпизодах дольше, при тревожных расстройствах обычно около года. При ОКР лечение длится 1-2 года по российским рекомендациям, NICE советует не меньше года, потому что улучшение может продолжаться.

🧪Частые эффекты и как с ними быть

Цифры ниже из американской инструкции, где кломипрамин сравнивали с плацебо у взрослых с ОКР. Во всех исследованиях до регистрации примерно каждый пятый бросил лечение из-за побочных эффектов.

Сухость во рту и запоры. Сухость отмечали 84 человека из 100 против 17 на плацебо, запоры почти половина. Помогают вода, жевательная резинка без сахара, клетчатка; при долгом приёме инструкция советует регулярно показываться стоматологу. Если стула нет несколько дней, а живот вздут и болит, врачу звонят сразу.

Сонливость, дрожь, головокружение. Каждый из них был примерно у половины, мелкая дрожь в руках на плацебо почти не встречалась. Если появились сонливость или нечёткость зрения, инструкция советует не садиться за руль.

Давление и пульс. Примерно у каждого пятого давление падает при вставании и учащается пульс, часто незаметно. Вставать лучше в два шага: сесть, потом подняться.

Вес и потливость. Прибавили хотя бы 7% веса 28 человек из 100 против 4 на плацебо, потливость отмечал примерно каждый третий.

Сексуальная сфера. Задержку или отсутствие эякуляции отмечали 42 мужчины из 100, трудности с эрекцией 20, на плацебо единицы. Об этом стоит сказать врачу: иногда помогает коррекция дозы.

Мочеиспускание и зрение. Струя слабеет, особенно при аденоме простаты; если помочиться не получается совсем, нужна срочная помощь. Вблизи может расплываться.

⚠️Что важно знать о безопасности

Передозировка. Опасна, как у всех трициклических. По американской инструкции самое малое количество, после которого в зарубежных сообщениях наступила смерть, соответствует одной упаковке Анафранила по 30 таблеток. Российская инструкция требует расценивать случайное проглатывание любого количества ребёнком как угрожающее жизни. При подозрении на передозировку звонят 112, не дожидаясь симптомов: нарушения ритма и судороги могут начаться не сразу, и в больнице наблюдают не меньше трёх суток.

Отсюда практические правила:

• хранить препарат недоступно для детей, лучше под замком, остатки не копить;
• если бывают мысли о самоубийстве, NICE советует выписывать кломипрамин небольшими количествами и чаще видеться с врачом;
• у детей, подростков и молодых людей до 25 лет в первые недели иногда нарастают раздражительность, импульсивность, мысли о самоповреждении. Об этом предупреждает рамка в американской инструкции антидепрессантов, и врачу говорят в тот же день.

Сердце. Противопоказан после недавнего инфаркта и при врождённом удлинении интервала QT. При нарушениях ритма и сердечной недостаточности ЭКГ и давление контролируют регулярно.

Судороги. Кломипрамин снижает судорожный порог, и риск растёт с дозой. В американских исследованиях припадок случился примерно у 7 человек из 1000. Осторожность нужна при эпилепсии, после травм головы, при отказе от алкоголя или резкой отмене бензодиазепинов.

Сочетания с другими лекарствами:

• с ингибиторами МАО, включая моклобемид, не сочетают, между ними выдерживают 14 дней;
• флувоксамин повышает уровень кломипрамина в крови примерно в 4 раза, флуоксетин, пароксетин и сертралин тоже его поднимают, а между флуоксетином и кломипрамином нужен перерыв в несколько недель;
• с СИОЗС, трамадолом, триптанами и другими препаратами, повышающими серотонин, возможен серотониновый синдром: жар, дрожь, подёргивания мышц, спутанность, это повод вызвать скорую. При упорном ОКР кломипрамин с СИОЗС иногда сочетают намеренно, под контролем врача;
• у курящих уровень кломипрамина в крови вдвое ниже, поэтому, если бросаете курить, скажите врачу.

Что ещё:

• инструкция советует периодически сдавать общий анализ крови, а о температуре и боли в горле в первые месяцы сразу говорить врачу; перед наркозом анестезиолога предупреждают о приёме;
• при биполярном расстройстве трициклические вместе с венлафаксином и дулоксетином чаще других антидепрессантов провоцируют переход в манию, поэтому без нормотимика их не назначают.

Пожилой возраст. С 65 лет таблетки Анафранила и Клофранила противопоказаны по инструкции. В американских критериях Бирса 2023 года кломипрамин тоже стоит в списке «избегать» из-за сильного действия на ацетилхолин, а у пожилых он может вызывать ночную спутанность.

Беременность и кормление. При беременности инструкция советует избегать кломипрамина, если польза для матери явно не перевешивает риск. Если его принимали до родов, у новорождённого возможен синдром отмены, поэтому по возможности его постепенно отменяют хотя бы за 7 недель до родов. При кормлении грудью его не рекомендуют. Решение принимают с врачом заранее, самостоятельно препарат не бросают.

Место среди соседей по группе

Долгое время кломипрамин считали самым сильным лекарством от ОКР. В сетевом анализе (Великобритания, 2016 год, 54 исследования у взрослых) он и все СИОЗС оказались лучше плацебо, небольшое преимущество кломипрамина статистически не подтвердилось, а по переносимости он единственный заметно отстал. Российские рекомендации по ОКР согласны с этим. При депрессии в сравнении 21 антидепрессанта 2018 года кломипрамин оказался единственным, на котором лечение бросали чаще, чем на плацебо.

• Флувоксамин, сертралин, пароксетин: первый выбор при ОКР, переносятся легче и намного безопаснее при передозировке.
• Амитриптилин: трициклический сосед, сильнее усыпляет, при ОКР не используется.
• Венлафаксин: российские рекомендации по ОКР ставят его вторым шагом рядом с кломипрамином. В 12-недельном сравнении он работал сопоставимо и переносился лучше, но ОКР в его инструкции нет.

Лекарство при ОКР работает лучше вместе с психотерапией, где учатся встречаться со страхом и не выполнять ритуал: основы в уроке «Идти навстречу тому, чего боишься», о навязчивых мыслях в статье «Ментальные липучки».

🍷Алкоголь, пропуск таблетки, отмена

Алкоголь на фоне кломипрамина лучше исключить: по инструкции он усиливает сонливость, нечёткость зрения и заторможенность, а вместе это грозит падениями и травмами. Если опьянение ещё не прошло, таблетку не принимают, пока не связались с врачом. Подробно в статьях об алкоголе на фоне антидепрессантов и карте совместимости.

Кломипрамин и его метаболит уходят из крови медленно, поэтому один пропуск обычно не опасен. Вспомнили в тот же день и до следующего приёма далеко - таблетку принимают; если уже пора пить следующую, двойную дозу не принимают. Разбор в статье «Забыли таблетку: что теперь?».

Бросать резко нельзя. После резкой отмены описаны головокружение, тошнота, рвота, головная боль, разбитость, плохой сон, раздражительность, иногда жар, а прежние симптомы могут вернуться сильнее. Дозу снижают постепенно, по схеме врача. Почему особенно хочется бросить, когда стало лучше, в статье «Мне уже лучше».