Сульпирид

⚙️Как работает

Сульпирид относится к бензамидам, небольшой группе антипсихотиков, куда входит ещё амисульприд. Мишень у него узкая: дофаминовые рецепторы D2 и D3. На серотонин и гистамин, в отличие от многих соседей по группе, он почти не действует.

Дальше начинается то, из-за чего у сульпирида две репутации. Дофаминовые рецепторы есть не только на клетке, которая принимает сигнал, но и на той, что его посылает. Там они работают как поплавок в баке с водой: уровень поднялся, поплавок всплыл и прикрыл кран. Малые дозы сульпирида, как считается, сильнее действуют именно на эти «поплавки». Клетка перестаёт замечать, что дофамина достаточно, и выпускает его чуть больше. Отсюда лёгкое растормаживающее действие, ради которого его и стали давать при вялости и тревоге с заторможенностью. В высоких дозах он закрывает и принимающие рецепторы и работает как обычный антипсихотик: приглушает бред и галлюцинации. Объяснение с «поплавками» остаётся гипотезой, выведенной в основном из опытов на животных, а граница между двумя режимами условная.

Есть и третья точка приложения, гипофиз. Выработку пролактина там постоянно сдерживает дофамин, и любой блокатор D2 её растормаживает (подробнее механизм разобран на странице рисперидона). Сульпирид плохо проходит барьер между кровью и мозгом, а гипофиз лежит за пределами этого барьера. Поэтому доза, которая для мозга считается малой, для гипофиза оказывается большой, и пролактин растёт даже тогда, когда таблетку назначили «от желудка».

Печень сульпирид почти не перерабатывает, он выходит с мочой в неизменном виде. Поэтому с другими лекарствами через печёночные ферменты он почти не конфликтует, зато при болезнях почек дозу снижают.

При каких состояниях назначают

Российские инструкции за последние годы переписали, и список показаний сократился. В действующих инструкциях Эглонила, Просульпина и российского сульпирида:

• капсулы и таблетки по 50 мг: короткое лечение тревоги у взрослых, если обычные методы не помогли, курсом не дольше 4 недель; тяжёлые нарушения поведения у детей с 6 лет, то есть возбуждение, самоповреждения, повторяющиеся движения, особенно при расстройствах аутистического спектра;
• таблетки по 200 мг: острые и хронические психозы у взрослых, в том числе шизофрения и хронические бредовые расстройства.

В старых редакциях, которые ещё встречаются в справочниках и у части дженериков, список длиннее: депрессии, неврозы, язвенная болезнь, синдром раздражённого кишечника, головокружение. Отсюда привычка назначать его «от нервов» и «от желудка».

Что известно о малых дозах вне психоза:

• тревога: российские клинические рекомендации по генерализованному тревожному расстройству и тревожно-фобическим расстройствам допускают сульпирид как добавку к антидепрессанту, если тот сам не справился. Там же прямо сказано, что доказательных исследований по нему нет и его применяют по сложившейся отечественной практике. Британский NICE не советует антипсихотики ни при ГТР в первичном звене, ни при паническом расстройстве. Основа лечения везде одна: антидепрессанты и психотерапия;
• депрессия (вне инструкции): российские рекомендации допускают добавить сульпирид к антидепрессанту, если тот не помог, а в картине есть тревога, страхи или ипохондрия. Заметное плацебо-контролируемое исследование одно, немецкое, 1999 года, на 171 амбулаторном пациенте с лёгкой и умеренной депрессией: сульпирид оказался лучше плацебо, но разница небольшая, а пролактин поднялся выше нормы у половины принимавших;
• функциональная диспепсия (тяжесть и боль вверху живота без находок на обследовании): в сетевом метаанализе 2020 года сульпирид и его левовращающая форма заняли первое место по эффективности, но авторы предупредили, что исследования низкого качества и препарат в них получили всего 86 человек;
• синдром раздражённого кишечника и другие телесные симптомы без находок: есть лишь несколько небольших или открытых работ без сравнения с плацебо. В британских и американских рекомендациях по СРК 2021 года сульпирида нет, из психотропных там советуют малые дозы трициклических антидепрессантов, например амитриптилина.

Итог такой: при тревоге и телесных симптомах малые дозы сульпирида опираются в основном на клинический опыт, крупных современных исследований нет. Кому-то он помогает, и эту пользу взвешивают против пролактина и двигательных эффектов.

Как принимают

Обычно два-три раза в день. Инструкция советует не принимать его после 16 часов: он может бодрить и мешать сну. Препараты от изжоги с алюминием и магнием, а также сукральфат уменьшают всасывание, поэтому между ними и сульпиридом выдерживают не меньше двух часов.

При тревоге дозы малые, при психозе в несколько раз выше, часто в таблетках по 200 мг. Пожилым начинают с четверти или половины обычной взрослой дозы, при болезнях почек дозу снижают. Уколы в мышцу делают, когда нужен быстрый эффект, обычно в стационаре.

Дозу и схему подбирает врач.

⏳Когда ждать эффекта

• тревога: курс по инструкции не длиннее четырёх недель. Если за это время заметной пользы нет, продолжать смысла мало;
• психоз: у антипсихотиков в целом основная часть улучшения приходится на первые две недели, дальше оно идёт медленнее.

Если сульпирид дали на время, пока не начал работать антидепрессант, его обычно убирают, когда основной препарат подействовал.

🧪Частые эффекты и как с ними быть

Пролактин. Самый характерный эффект, в том числе на малых дозах. Что может заметить сам человек:

• у женщин грудь нагрубает и болит, из неё может выделяться молоко (по инструкции это часто), реже сбивается или пропадает цикл;
• у мужчин может слабеть эрекция, иногда увеличивается грудь;
• у всех может снижаться влечение, бывают трудности с оргазмом.

Если они появились, говорят врачу: обычно снижают дозу или отменяют препарат. После отмены выделения проходят, а цикл, по японскому наблюдению 1978 года, восстанавливается в течение двух месяцев. Вместе с ним возвращается и способность забеременеть, поэтому о контрацепции думают заранее.

Движения. Скованность, дрожь рук, неусидчивость по инструкции частые, особенно на высоких дозах. Реже внезапно сводит мышцы шеи, языка или закатываются глаза: это пугает, но быстро снимается лекарством, и к врачу обращаются сразу. При долгом приёме изредка появляются непроизвольные движения губ, языка или лица, о них тоже говорят врачу, не дожидаясь планового визита.

Сон и самочувствие. У одних бессонница, у других сонливость, оба эффекта частые. Бывают запоры, прибавка веса, повышение печёночных ферментов в анализе крови. При резком вставании может закружиться голова, поэтому встают не спеша.

⚠️Что важно знать о безопасности

По инструкции сульпирид противопоказан при опухолях, которые зависят от пролактина (в том числе при пролактиноме гипофиза), при уже повышенном пролактине, феохромоцитоме, острой порфирии, при остром отравлении алкоголем, снотворными или опиоидами, при кормлении грудью и детям до 6 лет (таблетки по 200 мг до 18 лет). Его нельзя сочетать с леводопой и препаратами, которые действуют как дофамин, например каберголином или ропиниролом.

Что ещё стоит знать:

• сердце: сульпирид может удлинять интервал QT на ЭКГ, и инструкция советует перед началом лечения оценить состояние и сделать ЭКГ. Врачу говорят о болезнях сердца, обмороках, редком пульсе, низком калии или магнии. Сочетания с другими препаратами, влияющими на ритм, инструкция не рекомендует, и в этот список прямо входят эсциталопрам и циталопрам, с которыми сульпирид нередко назначают вместе. Если такое сочетание всё же нужно, решение принимает врач, с контролем ЭКГ;
• рак молочной железы у вас или у близких родственников: из-за пролактина нужна особая осторожность;
• эпилепсия: сульпирид снижает порог судорог;
• сахарный диабет: на фоне приёма глюкозу контролируют;
• пожилые люди с деменцией: у антипсихотиков в этой группе повышен риск смерти и инсульта, это есть и в инструкции сульпирида;
• тромбы в венах: при факторах риска нужна осторожность;
• высокая температура вместе с мышечной скованностью и спутанностью сознания бывает редко, но это повод вызвать скорую, 112;
• вождение: по инструкции во время лечения управлять транспортом нельзя;
• передозировка: скованность, сведённые мышцы шеи и челюсти, высовывание языка, сонливость вплоть до комы, опасные нарушения ритма. Это повод вызвать скорую, 112.

Беременность и её планирование обсуждают с врачом заранее. Инструкция не рекомендует сульпирид во время беременности: у новорождённого возможны двигательные нарушения и симптомы отмены. При грудном вскармливании он противопоказан, потому что проникает в молоко.

Место среди соседей по группе

Как антипсихотик сульпирид изучен скромно. По обзору Кокрейн (обновление 2014 года), против плацебо при шизофрении есть всего два коротких исследования на 113 человек, и надёжного ответа они не дали. В сравнениях с другими антипсихотиками разница в эффекте небольшая, но и эти исследования мелкие и слабые. Добавка сульпирида к клозапину, по обзору Кокрейн 2010 года, вероятно, помогает части людей с устойчивой к лечению шизофренией, ценой большего числа двигательных эффектов.

• Амисульприд: ближайший родственник из тех же бензамидов, изучен намного лучше. В большом сравнении антипсихотиков 2019 года вошёл в группу самых действенных. Тоже заметно поднимает пролактин.
• Рисперидон: при психозе изучен несравнимо лучше, тоже заметно поднимает пролактин.
• Кветиапин: пролактин и двигательные эффекты у него редки, зато сильнее сонливость и влияние на вес и сахар.
• Галоперидол: классический антипсихотик большой силы, скованность, дрожь и неусидчивость на нём бывают чаще.

🍷Алкоголь, пропуск таблетки, отмена

Инструкция строго запрещает алкоголь на всё время лечения: вместе они сильнее клонят в сон и замедляют реакцию. Подробно в статье «Карта совместимости».

Половина дозы уходит из крови примерно за 7 часов. Если пропустили приём, двойную дозу потом не принимают. Разбор в статье «Забыли таблетку: что теперь?». О связи тревоги и кишечника подробнее в статье «Стресс и кишечник».

После короткого курса малых доз отмена обычно проходит незаметно, но решение о ней всё равно принимает врач. При долгом лечении психоза риск другой: болезнь может вернуться через недели и месяцы после отмены, когда связь с ней уже не видна. Дозу снижают постепенно, по схеме врача. Почему хочется бросить именно тогда, когда стало лучше, в статье «Мне уже лучше».