Абстинентное состояние (синдром отмены) с делирием
Диагноз требует одновременно синдрома отмены (критерии F1x.3) и делирия (критерии F05). В рубрику F10.4 включены энцефалопатия Гайе-Вернике, энцефалопатия Маркиафавы-Биньями и другие острые алкогольные энцефалопатии. Реабилитация во время лечения делирия не проводится; её планируют после купирования, если нет амнестического синдрома (F1x.6) или резидуальных расстройств (F1x.7).
Обследование14
Жалобы и анамнез3
- C3У всех пациентов с СО алкоголя с делирием оценивать дизартрию, тетрапарез, астазию-абазию, нарушение сознания и симптомы межполушарной диссоциации для дифференциальной диагностики с энцефалопатией Маркиафавы-Биньями.Сочетается с энцефалопатией Вернике-Корсакова в 15–20% случаев; прижизненная диагностика — неврологический осмотр и прежде всего МРТ головного мозга.
- C4Всем пациентам с подозрением на СО с делирием собрать анамнез: длительность употребления алкоголя или других ПАВ, суточная толерантность, прежние обращения, длительность ремиссий, перенесённые психозы, ЧМТ и нейроинфекции, судорожные припадки, соматические заболевания, семейный анамнез.Сведения от самого пациента в психозе малоинформативны; основное значение имеют данные родственников, сопровождающих и медицинской информационной системы. Для острых алкогольных энцефалопатий важно выяснить социальную изоляцию и нарушения питания.
- C5У всех пациентов с СО алкоголя с делирием оценивать глазодвигательные нарушения, атаксию и энцефалопатию для ранней диагностики энцефалопатии Гайе-Вернике.Классическая триада — лишь в 10% случаев. Для диагноза достаточно 2 признаков из 4: недостаточность питания, глазодвигательные нарушения, мозжечковая дисфункция, изменения психического состояния или памяти. Без лечения у выживших переходит в синдром Корсакова.
Физикальное обследование4
- C4При сохранном контакте с пациентом — шкала CIWA-Ar для дозирования производных бензодиазепина.У пациента на ИВЛ неприменима; может использоваться и при отмене ГОМК.
- C5Всем пациентам с СО с делирием: термометрия, АД, пульс, пульсоксиметрия, частота дыхания, исследование чувствительной и двигательной сферы — для оценки соматоневрологического статуса и декомпенсации хронических заболеваний.Предикторы делирия — гипертермия, гипотензия, пожилой возраст, заболевания лёгких и сердечно-сосудистой системы.
- C5При утрате сознания — алгоритм ABCDE для быстрого выявления и устранения угрожающих жизни нарушений.
- C5Всем пациентам с СО с делирием — шкала RASS для оценки психомоторного возбуждения и глубины седации.При делирии RASS от +4 до −3; при −4/−5 (кома или глубокая седация) диагноз делирия нужно уточнить. Не подходит при тяжёлых нарушениях слуха и зрения.
Лабораторные исследования2
- C5Всем пациентам с СО с делирием: биохимический анализ крови (билирубин, ГГТ, АлАТ, АсАТ, щелочная фосфатаза, общий белок, мочевина, креатинин, глюкоза), КОС и газы венозной крови, электролиты (хлориды, калий, натрий), общий анализ крови с лейкоцитарной формулой и СОЭ, общий анализ мочи.Уровни натрия, калия и тромбоцитов важны для прогноза тяжести.
- C5Химико-токсикологическое исследование биологических жидкостей при нетипичной клинике, отсутствии или сомнительности анамнеза, подозрении на сочетанное употребление ПАВ.
Инструментальные исследования5
- C4Всем пациентам с СО с делирием до начала лечения — ЭКГ.Не позднее 24 ч от поступления. Часты тахиаритмии и удлинённый интервал QT.
- C5По показаниям — комплексное УЗИ органов брюшной полости для диагностики острой абдоминальной патологии.
- C5При лихорадке и утяжелении состояния — рентгенография органов грудной клетки или флюорография.Высокий риск аспирационной пневмонии.
- C5При наличии не менее двух клинических признаков энцефалопатии Гайе-Вернике — МРТ головного мозга.Характерно симметричное повышение сигнала в T2 FLAIR в перивентрикулярных отделах таламуса и третьего желудочка.
- C5При СО с делирием с судорожными припадками — КТ головного мозга для дифференциальной диагностики с острыми алкогольными энцефалопатиями, отёком мозга, инфарктами, ТИА и инсультами, ЧМТ.При впервые возникшем припадке — КТ с внутривенным контрастированием и без.
Лечение18
Организация ухода2
- C5Мультидисциплинарный подход к наблюдению и лечению с участием терапевта, невролога и других специалистов.В общесоматической больнице при подозрении на СО с делирием осмотр психиатра обязателен.
- C5Круглосуточное наблюдение и лечебно-охранительный режим (минимум раздражителей, часы и календарь в палате); при психомоторном возбуждении или спутанности с риском вреда себе или окружающим — физическое стеснение.Фиксация обосновывается и документируется (мотивировка, время начала и отмены, динамика состояния). Профилактика пневмонии: головной конец кровати поднят на 15–30°, частая смена положения, дыхательные упражнения, перкуторный массаж при гипоактивном делирии.
Медикаментозная терапия12
- A1Производные бензодиазепина — основной метод лечения СО с делирием.Начать не позднее 2 ч от поступления. Диазепам или бромдигидрохлорфенилбензодиазепин парентерально либо хлордиазепоксид внутрь; лоразепам (в РФ только пероральный) — при болезнях печени, декомпенсации лёгких, у пожилых. Вводят до адекватной седации, повторяя, пока пациент не будет спокоен ≥1 ч; предпочтительна симптоматическая схема с оценкой по CIWA-Ar или RASS каждые 10–15 мин при в/в введении. Резистентный делирий — потребность >40 мг диазепама в час.
- B3Барбитураты и их производные — добавлять при судорожных припадках в анамнезе, при потребности в более высоких дозах бензодиазепинов для седации, при злоупотреблении седативными или снотворными средствами, в том числе в сочетании с алкоголем.По комментарию КР — когда максимальные дозы производных бензодиазепина не контролируют выраженное возбуждение и в анамнезе были припадки. Фенобарбитал также при СО фенобарбитала с делирием и как дополнение при СО ГОМК с делирием. Узкое терапевтическое окно, риск угнетения дыхания.
- C5Галоперидол — вспомогательный (альтернативный) препарат при резистентном СО с делирием с выраженным психомоторным возбуждением.1–2 мг внутрь, в/м или в/в каждые 2–4 ч; при недостаточном ответе дозу удваивают каждые 15–30 мин до успокоения, затем 25% последней дозы каждые 6 ч, не более 10 мг/сутки. Пожилым 0,25–0,5 мг каждые 4 ч, максимум 5 мг/сутки.
- C5Не рекомендуется галоперидол при судорожных припадках и ЧМТ в анамнезе, при факторах риска нарушений ритма (удлинение QT, другие препараты, удлиняющие QT, аритмии в анамнезе), у пожилых с риском ишемических нарушений.Перед назначением — ЭКГ с расчётом QTc (удлинение при QTc >0,44 с); при QT >0,45 с или росте более чем на 25% — кардиолог, снижение дозы или отмена, контроль магния и калия. Возможны гипонатриемия, гипо- и гипергликемия — контроль натрия и глюкозы.
- C5Не рекомендуется применять антипсихотические средства в качестве монотерапии СО с делирием.Они хуже бензодиазепинов предотвращают судороги. При гипоактивном (мусситирующем, профессиональном) делирии антипсихотики нельзя использовать.
- C5Не рекомендуется применять фенотиазины (алифатические производные фенотиазина) при СО с делирием.
- C5Всем пациентам с СО с делирием обязательно введение #тиамина для лечения дефицита B1 и профилактики энцефалопатий.Не позднее 2 ч от поступления, всегда до введения декстрозы. Обычно до 500 мг/сутки парентерально в 3 введения 3–5 дней, затем внутрь. Дозы и путь введения сверх инструкции — по решению врачебной комиссии. Осторожно из-за возможных анафилактоидных реакций.
- C5При подозрении на энцефалопатию Гайе-Вернике или болезнь Маркиафавы-Биньями — немедленно #тиамин парентерально, не позднее 2 ч от поступления.До любых углеводов, предпочтительно в/в: от 500 мг в 100 мл 0,9% натрия хлорида 3 раза в день 3–5 суток, затем в/м или внутрь. Учитывать роль #фолиевой кислоты 1 мг/сутки, #пиридоксина 50–100 мг 1–2 раза в сутки, #цианокобаламина 500 мкг/сутки. Недостаточный эффект тиамина может быть связан с дефицитом магния.
- B2В ОРИТ при делирии, не контролируемом производными бензодиазепина, — дексмедетомидин для купирования психомоторного возбуждения.Только в ОРИТ, в/в через инфузомат.
- C5В ОРИТ при делирии, не контролируемом производными бензодиазепина, — пропофол для седации.Эффективен при толерантности к бензодиазепинам, целесообразен при ИВЛ; гипотония чаще, чем при дексмедетомидине, — мониторинг гемодинамики. Скорость по тексту КР — 0,3–0,4 мг/кг/ч (вероятна опечатка: обычный диапазон седации 0,3–4 мг/кг/ч); дозу подбирать по целевому уровню седации под мониторингом.
- C5Магния сульфат внутривенно с учётом его дефицита у лиц, злоупотребляющих ПАВ.
- C5При некупирующихся симптомах симпатической активации (гипертензия, тахикардия, тремор) — бета-адреноблокаторы (атенолол, бисопролол) при отсутствии противопоказаний.
Интенсивная и поддерживающая терапия4
- C5Поддерживать проходимость дыхательных путей и мониторировать функцию внешнего дыхания для предотвращения дыхательной недостаточности.Оксигенотерапия при сатурации менее 94%.
- C5При нарушениях водно-электролитного баланса (Na, K, Cl) — коррекция и динамический контроль.Быстрая коррекция гипонатриемии грозит осмотическим демиелинизирующим синдромом (центральный понтинный миелинолиз); при бессимптомной гипонатриемии коррекция консервативная. Судороги при электролитных нарушениях лечат коррекцией электролитов, а не противоэпилептическими препаратами.
- C5Всем пациентам — инфузионная терапия (растворы, влияющие на водно-электролитный баланс) для восполнения жидкости при обезвоживании из-за рвоты, диареи, нарушения питания, выраженного возбуждения, гипертермии, гипотонии.Основа — сбалансированные кристаллоиды.
- C5Нутритивная поддержка при риске или выявленной недостаточности питания.Предпочтительно энтеральное питание; парентеральное — по показаниям.